运动障碍性疾病ppt课件.ppt

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1、第十二章第十二章 运动障碍性疾病运动障碍性疾病概述概述 第十二章第十二章 运动障碍性疾病运动障碍性疾病 第一节第一节 帕金森病帕金森病 第二节第二节 小舞蹈病小舞蹈病 第三节第三节 亨廷顿病亨廷顿病 第四节第四节 肝豆状核变性肝豆状核变性 第五节第五节 肌张力障碍肌张力障碍 第六节第六节 其他运动障碍性疾病其他运动障碍性疾病 运动障碍性疾病运动障碍性疾病(movement disorders),(movement disorders),又称为锥又称为锥体外系疾病体外系疾病(extrapyramidal(extrapyramidal diseases) diseases)一组以一组以随意运动迟缓

2、、不自主运动、肌张力异常和随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常和姿势步态障碍姿势步态障碍等运动症状为主要表现的神经系统疾等运动症状为主要表现的神经系统疾病，大多与基底节病变有关病，大多与基底节病变有关 定义定义 概概 述述 皮质皮质皮质环路皮质环路黑质黑质纹状体环路纹状体环路纹状体纹状体苍白球环路苍白球环路尾状核尾状核 壳核壳核 苍白球苍白球 丘脑底核黑质丘脑底核黑质 概概 述述 与疾病有关的解剖结构与疾病有关的解剖结构 基底核基底核神经纤维环路神经纤维环路 概概 述述 与疾病有关的解剖结构与疾病有关的解剖结构 基底节病变所表现的姿势与运动异常被称作锥体外系基底节病变所表现的姿势与运动异常被称

3、作锥体外系症状症状分为三类，即肌张力异常（过高或过低）分为三类，即肌张力异常（过高或过低） 运动迟缓运动迟缓 异常不自主运动（震颤、舞蹈症、投掷症、异常不自主运动（震颤、舞蹈症、投掷症、手足徐动症、肌张力障碍）手足徐动症、肌张力障碍）一般没有瘫痪，感觉及共济运动也不受累一般没有瘫痪，感觉及共济运动也不受累 概概 述述 基底节常见病变基底节常见病变 黑质黑质- -纹状体纹状体多巴胺能通路多巴胺能通路病变病变纹状体、丘脑纹状体、丘脑底核病变底核病变肌强直肌强直少动少动多动多动肌张力肌张力低下低下帕金森帕金森综合征综合征投掷症投掷症舞蹈症舞蹈症 概概 述述 基底节常见病变基底节常见病变 Parkin

4、sons Disease Parkinsons Disease 第一节第一节 帕金森病帕金森病 帕金森病：历史回顾帕金森病：历史回顾1 1、18171817年：英国医生年：英国医生James ParkinsonJames Parkinson报告报告6 6例，首次提出例，首次提出“震颤麻震颤麻痹痹”，并专著对该病进行描述。，并专著对该病进行描述。2 2、J.M.CharcotJ.M.Charcot（18771877）：描述了）：描述了PDPD语言、步态和智能障碍。语言、步态和智能障碍。3 3、F.W. LewyF.W. Lewy（19131913）：黑质胞浆内发现嗜酸性包含体，命名为路）：黑质胞

5、浆内发现嗜酸性包含体，命名为路易（易（LewyLewy）小体。）小体。4 4、HornykiewiczHornykiewicz（19601960） ：发现纹状体：发现纹状体DADA递质浓度显著降低。递质浓度显著降低。5 5、CotziasCotzias（19671967）：应用左旋多巴（）：应用左旋多巴（L-DopaL-Dopa）治疗）治疗PDPD获显著疗效。获显著疗效。6 6、LangstonLangston等（等（19831983）：发现人工合成）：发现人工合成MPTPMPTP可导致可导致PDPD。7 7、Polymeropoulos(1997) Polymeropoulos(1997)

6、和和Mizuno(1998)Mizuno(1998)等：发现与等：发现与PDPD相关的基相关的基因突变。掀起了因突变。掀起了PDPD基因研究热潮。基因研究热潮。Monograph by James Parkinson1817Alzheimer diseaseParkinson disease我国我国6565岁人群患病率为岁人群患病率为1000/101000/10万，随万，随年龄增加而升高，男性稍高于女性年龄增加而升高，男性稍高于女性帕金森病（帕金森病（ParkinsonParkinsons disease, PDs disease, PD）又名）又名震颤麻痹，是一种常见于中老年的神经变性疾震颤

7、麻痹，是一种常见于中老年的神经变性疾病，临床上以病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍为和姿势步态障碍为主要特征主要特征第一节第一节 帕金森病帕金森病 概述概述 遗传因素遗传因素 病因病因/ /发病机制发病机制 第一节第一节 帕金森病帕金森病 约约10%10%有家族史，绝大多数为散发性，有家族史，绝大多数为散发性，到目前已有到目前已有6 6个与家族性帕金森病相关个与家族性帕金森病相关的致病基因被克隆的致病基因被克隆 环境因素环境因素 第一节第一节 帕金森病帕金森病 uMPTPMPTP（一种嗜神经毒（一种嗜神经毒1-1-甲基甲基4-4-苯基苯基1, 2

8、, 1, 2, 3, 6-3, 6-四氢吡啶）在人和猴均可诱发典型的四氢吡啶）在人和猴均可诱发典型的帕金森综合征帕金森综合征uMPTPMPTP在化学结构上与某些杀虫剂和除草剂在化学结构上与某些杀虫剂和除草剂相似，因此认为环境中与该神经毒结构类似相似，因此认为环境中与该神经毒结构类似的化学物质可能是帕金森病的病因之一的化学物质可能是帕金森病的病因之一病因病因/ /发病机制发病机制 神经系统老化神经系统老化第一节第一节 帕金森病帕金森病 u帕金森病主要发生于中老年人帕金森病主要发生于中老年人u有资料显示有资料显示3030岁以后，随年龄增长，黑岁以后，随年龄增长，黑质多巴胺能神经元开始退行性变质多巴

9、胺能神经元开始退行性变u黑质多巴胺能神经元退行性变程度与发黑质多巴胺能神经元退行性变程度与发病有关病有关病因病因/ /发病机制发病机制 PDPD发病可能与多种因素有关发病可能与多种因素有关, , 多种多种发病机制参与发病机制参与 环境因素环境因素遗传因素遗传因素生理老化生理老化自由基自由基线粒体线粒体功能衰竭功能衰竭钙超载钙超载兴奋氨基酸兴奋氨基酸细胞凋亡细胞凋亡黑质黑质DADA能能神经神经元死元死亡亡临临床床症症状状第一节第一节 帕金森病帕金森病 病因病因/ /发病机制发病机制 组织病理组织病理第一节第一节 帕金森病帕金森病 黑质多巴胺能神经元及其他含色素的神经黑质多巴胺能神经元及其他含色素

10、的神经元大量丢失元大量丢失残留的神经细胞质内出现嗜酸性包涵体，残留的神经细胞质内出现嗜酸性包涵体，即路易小体（即路易小体（LewyLewy body body）主要表现两大病理特征主要表现两大病理特征病理病理/ /生化病理生化病理 a. 黑质萎缩黑质萎缩 b. 正常对照正常对照 Parkinson病病a.黑质致密部黑质致密部Lewy体，体，H&E b.改良改良Bielschowsky银染技术银染技术 生化病理生化病理 黑质多巴胺能神经黑质多巴胺能神经元显著变性丢失元显著变性丢失黑质黑质- -纹状体多巴纹状体多巴胺能通路变性胺能通路变性纹状体多巴胺递质纹状体多巴胺递质浓度显著降低（降浓度显著降低

11、（降低低80%80%以上以上) )临临床床症症状状多巴胺递质降多巴胺递质降低的程度与患低的程度与患者的症状严重者的症状严重度相一致度相一致第一节第一节 帕金森病帕金森病 病理病理/ /生化病理生化病理 多巴胺多巴胺拮抗拮抗乙酰胆碱乙酰胆碱纹状体多巴胺含量显著降低，造成乙酰胆碱纹状体多巴胺含量显著降低，造成乙酰胆碱系统功能相对亢进系统功能相对亢进第一节第一节 帕金森病帕金森病 生化病理生化病理 病理病理/ /生化病理生化病理 u多于多于6060岁以后发病，偶有岁以后发病，偶有3030岁以下发岁以下发病者病者u隐匿起病，缓慢进展隐匿起病，缓慢进展一侧上肢一侧上肢同侧下肢同侧下肢对侧上肢及下肢对侧上

12、肢及下肢第一节第一节 帕金森病帕金森病 临床表现临床表现 主要临床特征主要临床特征运动症状运动症状第一节第一节 帕金森病帕金森病 u1 1静止性震颤（静止性震颤（static tremorstatic tremor） u2 2肌强直（肌强直（rigidityrigidity） u3 3运动迟缓（运动迟缓（bradykinesiabradykinesia） u4 4姿势步态障碍姿势步态障碍 临床表现临床表现 主要临床特征主要临床特征非运动症状非运动症状第一节第一节 帕金森病帕金森病 u1 1感觉障碍感觉障碍 u2 2自主神经功能障碍自主神经功能障碍 u3 3精神障碍精神障碍 临床表现临床表现 第

13、一节第一节 帕金森病帕金森病 u1.1.血、脑脊液常规检查均无异常血、脑脊液常规检查均无异常u2.CT2.CT、MRIMRI检查亦无特征性改变检查亦无特征性改变u3.3.功能性脑影像功能性脑影像PETPET或或SPECTSPECT检查有检查有辅助诊断价值辅助诊断价值辅助检查辅助检查 示踪剂示踪剂显影显影1818F-F-多巴多巴多巴胺递质合成减少多巴胺递质合成减少125125I-CITI-CIT多巴胺转运体（多巴胺转运体（DATDAT），在疾病早），在疾病早期甚至亚临床期即能显示降低期甚至亚临床期即能显示降低9999mTc-TROmTc-TRODAT-1DAT-1多巴胺转运体（多巴胺转运体（DA

14、TDAT），在疾病早），在疾病早期甚至亚临床期即能显示降低期甚至亚临床期即能显示降低123123I-IBZMI-IBZMD2D2多巴胺受体功能显像其活性在早多巴胺受体功能显像其活性在早期期呈失神经超敏，后期低敏呈失神经超敏，后期低敏PETPET检查检查第一节第一节 帕金森病帕金森病 辅助检查辅助检查 可能在少数家族性可能在少数家族性PDPD患者中发现基因突变患者中发现基因突变 第一节第一节 帕金森病帕金森病 基因检测基因检测 辅助检查辅助检查 第一节第一节 帕金森病帕金森病 中国帕金森病诊断标准是中国帕金森病诊断标准是 u中老年发病，缓慢进展性病程中老年发病，缓慢进展性病程u必备运动迟缓及至少

15、具备静止性震必备运动迟缓及至少具备静止性震颤、肌强直或姿势步态障碍中的一项颤、肌强直或姿势步态障碍中的一项u左旋多巴治疗敏感左旋多巴治疗敏感 具备上述条件可做出临床诊断具备上述条件可做出临床诊断诊断诊断/ /鉴别诊断鉴别诊断 继发性帕金森综合征继发性帕金森综合征药物药物外伤外伤感染感染中毒中毒脑动脉硬化脑动脉硬化第一节第一节 帕金森病帕金森病 有明确病因可寻，如有明确病因可寻，如 相关病史是鉴别诊断的关键相关病史是鉴别诊断的关键 诊断诊断/ /鉴别诊断鉴别诊断 伴发于其他神经变性疾病的帕金森综合征伴发于其他神经变性疾病的帕金森综合征 第一节第一节 帕金森病帕金森病 常以强直、少动为主常以强直、

16、少动为主静止性震颤很少见静止性震颤很少见对左旋多巴治疗不敏感对左旋多巴治疗不敏感 所伴发的帕金森症状特点所伴发的帕金森症状特点这类神经变性疾病有些有遗传性，有些这类神经变性疾病有些有遗传性，有些为散发，除程度不一的帕金森症状外，为散发，除程度不一的帕金森症状外，还有其他症状还有其他症状 诊断诊断/ /鉴别诊断鉴别诊断 早期患者必需与下列疾病鉴别早期患者必需与下列疾病鉴别第一节第一节 帕金森病帕金森病 u特发性震颤特发性震颤 u抑郁症抑郁症 u脑血管病脑血管病 诊断诊断/ /鉴别诊断鉴别诊断 （一）治疗原则（一）治疗原则 1.1.综合治疗综合治疗药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗康复治疗康复治疗心

17、理治疗心理治疗首选首选只能改善只能改善症状，不症状，不能阻止病能阻止病情的发展情的发展第一节第一节 帕金森病帕金森病 治疗治疗/ /预后预后 2. 2.用药原则用药原则 不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点，不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点，而且要考虑患者的年龄、就业状况、经济承而且要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因素。受能力等因素。 第一节第一节 帕金森病帕金森病 u小剂量开始，缓慢递增小剂量开始，缓慢递增“剂量滴定剂量滴定”u个体化个体化 治疗治疗/ /预后预后延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延长延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延长症状控制的年限，同时尽量减少药物的不症状控制

18、的年限，同时尽量减少药物的不良反应和并发症良反应和并发症 第一节第一节 帕金森病帕金森病 u治疗的目标治疗的目标 治疗治疗/ /预后预后1.1.疾病修饰治疗疾病修饰治疗目的目的神经保护、延缓疾病的发展，改善神经保护、延缓疾病的发展，改善患者的症状患者的症状 药物药物单胺氧化酶单胺氧化酶B B型抑制剂型抑制剂 多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 司来吉兰司来吉兰 维生素维生素E E 辅酶辅酶Q10Q10第一节第一节 帕金森病帕金森病 （二）药物治疗（二）药物治疗 治疗治疗/ /预后预后2.2.症状性治疗症状性治疗u早期帕金森病治疗（早期帕金森病治疗（Hoehn-YahrHoehn-Yahr I-I

19、I I-II级）级）第一节第一节 帕金森病帕金森病 疾病影响患者的日常生活和工作能力疾病影响患者的日常生活和工作能力用药时机用药时机 ：尽早诊断，尽早治疗：尽早诊断，尽早治疗 治疗治疗/ /预后预后第一节第一节 帕金森病帕金森病 选药原则选药原则 1 1）老年前期（）老年前期（6565岁）患者岁）患者且不伴智能减退且不伴智能减退2 2）老年期（）老年期（6565岁）患者岁）患者或伴智能减退或伴智能减退 治疗治疗/ /预后预后不伴智能减退的老年前期（不伴智能减退的老年前期（6565岁）患者岁）患者第一节第一节 帕金森病帕金森病 多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂MAO-BMAO-B抑制剂抑制剂,

20、,或加用维生素或加用维生素E E 复方左旋多巴复方左旋多巴+ +儿茶酚儿茶酚- -氧位氧位- -甲基转移酶（甲基转移酶（COMTCOMT）抑制剂）抑制剂金刚烷胺和金刚烷胺和/ /或抗胆碱能药：震颤明显而其他抗帕金森病药物或抗胆碱能药：震颤明显而其他抗帕金森病药物效果不佳时，选用抗胆碱能药效果不佳时，选用抗胆碱能药复方左旋多巴：一般在复方左旋多巴：一般在、方案治疗效果不佳时加用方案治疗效果不佳时加用出现认知功能减退，或因特殊工作之需，需要显著改善出现认知功能减退，或因特殊工作之需，需要显著改善运动症状，复方左旋多巴也可作为首选运动症状，复方左旋多巴也可作为首选治疗治疗/ /预后预后伴智能减退的老

21、年期（伴智能减退的老年期（6565岁）患者岁）患者首选复方左旋多巴，必要时可加用多巴胺首选复方左旋多巴，必要时可加用多巴胺受体激动剂、受体激动剂、MAO-BMAO-B抑制剂或抑制剂或COMTCOMT抑制剂抑制剂尽可能不使用苯海索，尤其是老年男性患尽可能不使用苯海索，尤其是老年男性患者伴有前列腺增生，除非有严重震颤，应用者伴有前列腺增生，除非有严重震颤，应用其他药物效果不佳，也可酌情选用（个体化其他药物效果不佳，也可酌情选用（个体化治疗）治疗）第一节第一节 帕金森病帕金森病 治疗治疗/ /预后预后治疗药物治疗药物 第一节第一节 帕金森病帕金森病 1 1）抗胆碱能药）抗胆碱能药2 2）金刚烷胺）金

22、刚烷胺3 3）复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴）复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）左旋多巴）4 4）多巴胺受体激动剂）多巴胺受体激动剂5 5）单胺氧化酶）单胺氧化酶B B抑制剂抑制剂6 6）儿茶酚）儿茶酚- -氧位氧位- -甲基转移酶（甲基转移酶（COMTCOMT）抑制剂）抑制剂治疗治疗/ /预后预后治疗药物治疗药物抗胆碱能药抗胆碱能药第一节第一节 帕金森病帕金森病 治疗治疗/ /预后预后 作用：只对以震颤为主的早期病人有效作用：只对以震颤为主的早期病人有效 机制：乙酰胆碱抑制剂机制：乙酰胆碱抑制剂 药物：安坦药物：安坦 (2-4mg tid(2-4mg tid) ) 副作

23、用：副作用：口干、排尿障碍、口干、排尿障碍、扩瞳、心动过速、记忆减扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。对岁退、意识模糊等。对岁 以上和闭角型青光眼、前以上和闭角型青光眼、前列腺肥大、有认知障碍者禁用。列腺肥大、有认知障碍者禁用。 治疗药物治疗药物金刚烷胺金刚烷胺第一节第一节 帕金森病帕金森病 治疗治疗/ /预后预后 19691969年年SchwabSchwab等使用等使用 作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋多巴联作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋多巴联合用药，可出现耐受性。合用药，可出现耐受性。 机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。 药物：金钢烷胺药物

24、：金钢烷胺 (50-100mg, bid or tid(50-100mg, bid or tid) ) 副作用：少，恶心、眩晕、网状青斑、失眠，可加重副作用：少，恶心、眩晕、网状青斑、失眠，可加重精神症状。肾功能减退时不用。忌急撤药。精神症状。肾功能减退时不用。忌急撤药。治疗药物治疗药物左旋多巴复合制剂左旋多巴复合制剂 第一节第一节 帕金森病帕金森病 治疗治疗/ /预后预后 左旋多巴左旋多巴 + + 多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症状多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症状药物药物-“-“金标准金标准” 作用：对各期病人均有效。但一般主张在病人出现姿势平作用：对各期病人均有效。但一般主张在病

25、人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。效好，对震颤亦有效。 机制：补充外源性多巴胺前体机制：补充外源性多巴胺前体 药物：左旋多巴药物：左旋多巴+ +苄丝肼苄丝肼 = =美多巴美多巴 左旋多巴左旋多巴+ + 卡比多巴卡比多巴= = 帕金宁帕金宁治疗药物治疗药物 第一节第一节 帕金森病帕金森病 治疗治疗/ /预后预后普通剂型：普通剂型：美多巴：美多巴： 200mg 200mg 左旋多巴左旋多巴 + 50mg + 50mg 苄丝苄丝肼肼复方左旋多巴：复方左旋多巴：100mg100mg左旋多巴左旋多巴 + 2

26、5mg+ 25mg苄苄丝肼丝肼左旋多巴控释剂：息宁左旋多巴控释剂：息宁200mg200mg左旋多巴左旋多巴 + 50mg + 50mg 卡比多巴卡比多巴左旋多巴弥散型制剂或水剂左旋多巴弥散型制剂或水剂100mg 100mg 左旋多巴左旋多巴 + 25mg + 25mg 苄丝肼苄丝肼治疗药物治疗药物左旋多巴复合制剂左旋多巴复合制剂 治疗药物治疗药物 第一节第一节 帕金森病帕金森病 治疗治疗/ /预后预后 治疗原则：治疗原则： 以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量），早期以每天总量不超过活质量），早期以每天总量不超过400mg400mg为宜

27、。为宜。一般一般62.5-125mg bid62.5-125mg bid，每，每2-42-4天后，加天后，加125mg/125mg/天，天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量。以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量。饭前饭前1 1小时或饭后小时或饭后1.51.5小时服用。小时服用。治疗药物治疗药物左旋多巴复合制剂左旋多巴复合制剂 治疗药物治疗药物多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂第一节第一节 帕金森病帕金森病 治疗治疗/ /预后预后 作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。引发异动症和症状波动用治疗中、晚期病人。引发异动

28、症和症状波动的情况少，并可推迟和减少多巴制剂的使用。的情况少，并可推迟和减少多巴制剂的使用。 机制：直接作用突触后多巴胺受体。机制：直接作用突触后多巴胺受体。 使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。剂量应个体化。 副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊、发作性睡眠过多等。意识模糊、发作性睡眠过多等。治疗药物治疗药物单胺氧化酶单胺氧化酶B B抑制剂抑制剂第一节第一节 帕金森病帕金森病 治疗治疗/ /预后预后 作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂

29、合用治疗中期病人。研究发现具有神经保护作用，对改善异动中期病人。研究发现具有神经保护作用，对改善异动症和症状波动有利。症和症状波动有利。 机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。成。 使用：司来吉兰使用：司来吉兰(selegiline(selegiline) )、丙炔苯丙胺、丙炔苯丙胺(deprenyl(deprenyl) )；5-10mg, 5-10mg, 两次日两次日( (早、午）。早、午）。 副作用：消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故副作用：消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故不宜晚上用。不宜晚上用。 与抗焦虑抑郁的药物要极为

30、谨慎，以防发生与抗焦虑抑郁的药物要极为谨慎，以防发生5-HT5-HT综合综合征。（舍曲林、艾司西酞普兰）征。（舍曲林、艾司西酞普兰）治疗药物治疗药物儿茶酚儿茶酚- -氧位氧位- -甲基转移酶（甲基转移酶（COMTCOMT）抑制剂）抑制剂第一节第一节 帕金森病帕金森病 治疗治疗/ /预后预后 作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而不作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加左旋多巴通过增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑；血脑屏障进入脑； 机制：抑制外周和或中枢多巴的降解代谢，使血浆机制：抑制外周和或中枢多巴的降解代谢，使血浆或

31、脑内多巴胺明显增加；或脑内多巴胺明显增加； 适用症：出现剂末效应或适用症：出现剂末效应或“开开- -关关”现象现象 药物：恩他卡朋药物：恩他卡朋 (entacapone(entacapone) ) ：外周和中枢抑制剂，：外周和中枢抑制剂，与左旋多巴同时服用，与左旋多巴同时服用，100mg 100mg 或或 200mg, tid200mg, tid 腹泻、转氨酶升高、头痛等腹泻、转氨酶升高、头痛等u中期帕金森病治疗中期帕金森病治疗 (Hoehn-Yahr(Hoehn-Yahr III III级级) )早期阶段首选多巴胺受体激动剂、司来吉兰早期阶段首选多巴胺受体激动剂、司来吉兰或金刚烷胺或金刚烷胺

32、/ /抗胆碱能药治疗的患者，发展至抗胆碱能药治疗的患者，发展至中期阶段时，应添加复方左旋多巴治疗中期阶段时，应添加复方左旋多巴治疗首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，发展首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，发展至中期阶段时，症状改善也不显著，此时应至中期阶段时，症状改善也不显著，此时应增加剂量，或添加多巴胺受体激动剂、司来增加剂量，或添加多巴胺受体激动剂、司来吉兰或金刚烷胺，或吉兰或金刚烷胺，或COMTCOMT抑制剂抑制剂第一节第一节 帕金森病帕金森病 治疗治疗/ /预后预后u晚期帕金森病治疗晚期帕金森病治疗 (Hoehn-Yahr(Hoehn-Yahr IV-V IV-V级级) )第一节第一节

33、帕金森病帕金森病 继续力求改善运动症状继续力求改善运动症状处理伴发的运动并发症和非运动症状处理伴发的运动并发症和非运动症状治疗治疗/ /预后预后治疗包括治疗包括 药物剂量、用法等治疗方案调整药物剂量、用法等治疗方案调整 手术治疗（脑深部电刺激术）手术治疗（脑深部电刺激术）第一节第一节 帕金森病帕金森病 （1 1）运动并发症的治疗：）运动并发症的治疗：运动并发症（症状波动和异动症）是晚运动并发症（症状波动和异动症）是晚期患者在治疗中最棘手的副作用期患者在治疗中最棘手的副作用治疗治疗/ /预后预后症状波动治疗：症状波动治疗：疗效减退或剂末恶化：可增加每日服疗效减退或剂末恶化：可增加每日服药次数或增

34、加每次服药剂量，或改用缓药次数或增加每次服药剂量，或改用缓释剂，也可加用其他辅助药物释剂，也可加用其他辅助药物“开开- -关关”现象：处理困难，可试用现象：处理困难，可试用多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 第一节第一节 帕金森病帕金森病 治疗治疗/ /预后预后第一节第一节 帕金森病帕金森病 异动症：不自主的舞蹈样、肌张力障碍样动作，异动症：不自主的舞蹈样、肌张力障碍样动作，可累及头面部、四肢、躯干可累及头面部、四肢、躯干异动症的治疗异动症的治疗 主要有三种形式：主要有三种形式： 剂峰异动症剂峰异动症 双相异动症双相异动症 肌张力障碍肌张力障碍 治疗治疗/ /预后预后第一节第一节 帕金森病帕金森

35、病 剂峰异动症剂峰异动症出现在血液药物浓度高峰期出现在血液药物浓度高峰期与用药过量或多巴胺受体超敏有关与用药过量或多巴胺受体超敏有关减少复方左旋多巴单次剂量可减轻多动减少复方左旋多巴单次剂量可减轻多动现象现象晚期患者需同时加用多巴胺受体激动晚期患者需同时加用多巴胺受体激动治疗治疗/ /预后预后第一节第一节 帕金森病帕金森病 双相异动症双相异动症 （在剂初和剂末均可出现）（在剂初和剂末均可出现）增加复方左旋多巴每次用药剂量及增加复方左旋多巴每次用药剂量及服药次数服药次数加用多巴胺受体激动剂加用多巴胺受体激动剂治疗治疗/ /预后预后第一节第一节 帕金森病帕金森病 肌张力障碍肌张力障碍清晨服药之前足

36、或小腿痛性肌痉挛，清晨服药之前足或小腿痛性肌痉挛，可在睡前服用复方左旋多巴控释剂或长可在睡前服用复方左旋多巴控释剂或长效多巴胺受体激动剂，或在起床前服用效多巴胺受体激动剂，或在起床前服用弥散型多巴丝肼或标准片弥散型多巴丝肼或标准片发生于剂末或剂峰的肌张力障碍可对发生于剂末或剂峰的肌张力障碍可对复方左旋多巴用量作相应的增减复方左旋多巴用量作相应的增减治疗治疗/ /预后预后第一节第一节 帕金森病帕金森病 非运动症状治疗非运动症状治疗 精神障碍精神障碍 自主神经功能障碍自主神经功能障碍 睡眠睡眠障碍障碍帕金森病的非运动症状：帕金森病的非运动症状： 治疗治疗/ /预后预后第一节第一节 帕金森病帕金森病

37、 u精神障碍的治疗精神障碍的治疗首先考虑依次逐减或停用：抗胆碱能药、金首先考虑依次逐减或停用：抗胆碱能药、金刚烷胺、丙炔苯丙胺、多巴胺受体激动剂刚烷胺、丙炔苯丙胺、多巴胺受体激动剂仍有症状，将复方左旋多巴逐步减量仍有症状，将复方左旋多巴逐步减量对经药物调整无效的严重精神症、意识模糊对经药物调整无效的严重精神症、意识模糊可加用抗精神病药可加用抗精神病药对于认知障碍和痴呆，可应用胆碱酯酶抑制对于认知障碍和痴呆，可应用胆碱酯酶抑制剂剂治疗治疗/ /预后预后便秘便秘泌尿障碍泌尿障碍位置性位置性低血压低血压增加饮水量和高纤维含量的食物增加饮水量和高纤维含量的食物停用抗胆碱能药停用抗胆碱能药应用助便药应用

38、助便药减少晚餐后的摄水量减少晚餐后的摄水量也可试用奥昔布宁、莨菪碱等也可试用奥昔布宁、莨菪碱等外周抗胆碱能药外周抗胆碱能药睡眠应增加盐和水的摄入量睡眠应增加盐和水的摄入量时抬高头位；可穿弹力裤时抬高头位；可穿弹力裤不要快速从卧位起来不要快速从卧位起来米多君治疗有效米多君治疗有效u自主神经功能障碍的治疗自主神经功能障碍的治疗 第一节第一节 帕金森病帕金森病 治疗治疗/ /预后预后第一节第一节 帕金森病帕金森病 失眠若与夜间的帕金森病运动症状相关，失眠若与夜间的帕金森病运动症状相关，睡前需加用复方左旋多巴控释片睡前需加用复方左旋多巴控释片若伴有若伴有RLSRLS者，睡前加用多巴胺受体激动者，睡前加

39、用多巴胺受体激动剂，或复方左旋多巴控释片剂，或复方左旋多巴控释片u睡眠障碍的治疗睡眠障碍的治疗 治疗治疗/ /预后预后第一节第一节 帕金森病帕金森病 早期药物治疗显效，而长期治疗疗效明显早期药物治疗显效，而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可考虑手术治疗减退，同时出现异动症者可考虑手术治疗手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量后仍需应用药物治疗，但可减少剂量（三）手术及干细胞治疗（三）手术及干细胞治疗 手术适应证手术适应证治疗治疗/ /预后预后第一节第一节 帕金森病帕金森病 对非原发性帕金森病的帕金森叠加、对非原发性帕金森病

40、的帕金森叠加、帕金森综合征患者是手术的禁忌证帕金森综合征患者是手术的禁忌证对处于早期帕金森病、药物治疗显效对处于早期帕金森病、药物治疗显效的患者，不宜手术治疗的患者，不宜手术治疗 禁忌证禁忌证 治疗治疗/ /预后预后 手术疗效手术疗效 肢体震颤肢体震颤 肌强直肌强直 躯体性中躯体性中 轴症状轴症状 有效有效 无效无效 手术方法手术方法 神经核毁损术神经核毁损术 脑深部电刺激术脑深部电刺激术 （DBSDBS）第一节第一节 帕金森病帕金森病 治疗治疗/ /预后预后 干细胞治疗干细胞治疗 第一节第一节 帕金森病帕金森病 是正在探索中的一种较有前景的是正在探索中的一种较有前景的新疗法新疗法治疗治疗/

41、/预后预后第一节第一节 帕金森病帕金森病 （四）中医、康复及心理治疗（四）中医、康复及心理治疗 对患者进行语言、进食、走路及各种日对患者进行语言、进食、走路及各种日常生活训练和指导，日常生活帮助，可改常生活训练和指导，日常生活帮助，可改善生活质量善生活质量教育与心理疏导也是帕金森病治疗中不教育与心理疏导也是帕金森病治疗中不容忽视的辅助措施容忽视的辅助措施治疗治疗/ /预后预后第一节第一节 帕金森病帕金森病 u帕金森病是一种慢性进展性疾病，无法帕金森病是一种慢性进展性疾病，无法治愈治愈u多数患者在疾病的前几年可继续工作，多数患者在疾病的前几年可继续工作，但数年后逐渐丧失工作能力但数年后逐渐丧失工

42、作能力u至疾病晚期，由于全身僵硬、活动困难，至疾病晚期，由于全身僵硬、活动困难，终至不能起床，最后常死于肺炎等各种并终至不能起床，最后常死于肺炎等各种并发症发症治疗治疗/ /预后预后 第二节第二节 小舞蹈病小舞蹈病 Chorea MinorChorea Minor概述概述 第二节第二节 小舞蹈病小舞蹈病 小舞蹈病又称小舞蹈病又称SydenhamSydenham舞蹈病、风湿舞蹈病、风湿性舞蹈病性舞蹈病, ,是风湿热在神经系统的常见是风湿热在神经系统的常见表现，本病多见于儿童和青少年表现，本病多见于儿童和青少年 舞蹈样动作舞蹈样动作 肌张力降低肌张力降低 肌力减退肌力减退 精神症状精神症状 临床特

43、征临床特征 u本病被认为是由本病被认为是由A A组组溶血性链球菌感溶血性链球菌感染引起的自身免疫反应所致染引起的自身免疫反应所致u机体针对链球菌感染的免疫应答反应中机体针对链球菌感染的免疫应答反应中产生的抗体，与某种未知基底节神经元抗产生的抗体，与某种未知基底节神经元抗原存在交叉反应，引起免疫炎性反应而致原存在交叉反应，引起免疫炎性反应而致病病 病因病因/ /发病机制发病机制 第二节第二节 小舞蹈病小舞蹈病 血液血液 抗体抗体 尾状核、丘脑底核及其尾状核、丘脑底核及其他部位神经元他部位神经元 抗原抗原 第二节第二节 小舞蹈病小舞蹈病 血清中的抗神经元抗体滴度随着舞蹈症血清中的抗神经元抗体滴度随

44、着舞蹈症的好转而降低，随着病情加重而升高的好转而降低，随着病情加重而升高CSFCSF 抗体抗体 抗原抗原 病因病因/ /发病机制发病机制 黑质黑质纹状体纹状体丘脑底核丘脑底核 小脑齿状核小脑齿状核 大脑皮质大脑皮质充血、水肿、炎性细充血、水肿、炎性细胞浸润及神经细胞弥胞浸润及神经细胞弥漫性变性漫性变性出现散在动脉炎、点出现散在动脉炎、点状出血状出血脑组织可呈现栓塞性脑组织可呈现栓塞性小梗死，软脑膜轻度小梗死，软脑膜轻度炎性改变，血管周围炎性改变，血管周围有少量淋巴细胞浸润有少量淋巴细胞浸润病理病理 第二节第二节 小舞蹈病小舞蹈病 临床表现临床表现 第二节第二节 小舞蹈病小舞蹈病 多见于多见于5

45、 51515岁，男女之比约为岁，男女之比约为1:31:3无季节、种族差异无季节、种族差异病前常有上呼吸道炎、咽喉炎等病前常有上呼吸道炎、咽喉炎等A A组组溶血性链球菌感染史溶血性链球菌感染史大多数为亚急性起病，少数可急性大多数为亚急性起病，少数可急性 起病起病 1 1舞蹈症舞蹈症 面部：眉、弄眼、噘嘴、吐舌、扮鬼脸面部：眉、弄眼、噘嘴、吐舌、扮鬼脸上肢：各关节交替伸屈、内收上肢：各关节交替伸屈、内收下肢：步态颠簸下肢：步态颠簸精神紧张时加重，睡眠时消失精神紧张时加重，睡眠时消失第二节第二节 小舞蹈病小舞蹈病 可以是全身性，也可以是一侧较重，主可以是全身性，也可以是一侧较重，主要累及面部和肢体远

46、端要累及面部和肢体远端临床表现临床表现 舞蹈症常在发病舞蹈症常在发病2 24 4周内加重，周内加重，3-63-6月内自发缓解月内自发缓解约约20%20%的患儿会复发，通常发生在的患儿会复发，通常发生在2 2年内年内少数在初次发病十年后再次出现轻少数在初次发病十年后再次出现轻微的舞蹈症微的舞蹈症第二节第二节 小舞蹈病小舞蹈病 2 2肌张力低下和肌无力肌张力低下和肌无力 挤奶妇手法或盈亏征挤奶妇手法或盈亏征 临床表现临床表现 第二节第二节 小舞蹈病小舞蹈病 3 3精神障碍精神障碍焦虑、抑郁、情绪不稳、激惹、注焦虑、抑郁、情绪不稳、激惹、注意力下降、偏执意力下降、偏执- -强迫行为等，有时强迫行为等

47、，有时出现精神症状先于舞蹈症出现精神症状先于舞蹈症4 4其他其他 约约1/31/3患儿可伴其他急性风湿热表现，患儿可伴其他急性风湿热表现，如低热、关节炎、心瓣膜炎、风湿结如低热、关节炎、心瓣膜炎、风湿结节等节等临床表现临床表现 1. 1.血清学检查血清学检查 白细胞增多，白细胞增多，血沉加快，血沉加快，C C反应蛋白效价升高，反应蛋白效价升高，抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素“O”O”滴度增加滴度增加由于本病多发生在链球菌感染后由于本病多发生在链球菌感染后2323个月，甚至个月，甚至6868个月，故发生舞蹈样动作时链球菌检查常为阴性个月，故发生舞蹈样动作时链球菌检查常为阴性辅助检查辅助检查 第二节

48、第二节 小舞蹈病小舞蹈病 2.2.咽拭子培养咽拭子培养可检出可检出A A组溶血型链球菌组溶血型链球菌 3.3.脑电图脑电图辅助检查辅助检查 第二节第二节 小舞蹈病小舞蹈病 脑电图为轻度弥漫性慢波活动，脑电图为轻度弥漫性慢波活动，无特异性无特异性第二节第二节 小舞蹈病小舞蹈病 4.4.影像学检查影像学检查CTCT显示尾状核区低密度灶及水肿显示尾状核区低密度灶及水肿MRIMRI显示尾状核、壳核、苍白球增大，显示尾状核、壳核、苍白球增大，T T2 2加权像信号增强，随临床好转而消退加权像信号增强，随临床好转而消退辅助检查辅助检查 第二节第二节 小舞蹈病小舞蹈病 儿童或青少年起病儿童或青少年起病有风湿

49、热或链球菌感染史有风湿热或链球菌感染史亚急性或急性起病的舞蹈症亚急性或急性起病的舞蹈症伴肌张力低下、肌无力或伴肌张力低下、肌无力或/ /和精神和精神症状症状合并其他风湿热表现及自限性病程合并其他风湿热表现及自限性病程可进一步支持诊断可进一步支持诊断诊断诊断/ /鉴别诊断鉴别诊断 u少年型亨廷顿病少年型亨廷顿病 u神经棘红细胞增多症神经棘红细胞增多症 u肝豆状核变性肝豆状核变性 u各种原因（药物、感染、脑缺氧、各种原因（药物、感染、脑缺氧、核黄疸）引起的症状性舞蹈病核黄疸）引起的症状性舞蹈病 u抽动症抽动症 u扭转痉挛扭转痉挛 第二节第二节 小舞蹈病小舞蹈病 诊断诊断/ /鉴别诊断鉴别诊断 1.

50、 1.对症治疗对症治疗 舞舞蹈蹈症症状状硝西泮硝西泮地西泮地西泮丁苯那嗪丁苯那嗪氯丙嗪氯丙嗪氟哌啶醇氟哌啶醇易诱发锥体外系副易诱发锥体外系副作用，一旦发生，作用，一旦发生，需减少剂量需减少剂量第二节第二节 小舞蹈病小舞蹈病 治疗治疗/ /预后预后 对因治疗对因治疗 第二节第二节 小舞蹈病小舞蹈病 青霉素青霉素8080万单位肌注，万单位肌注，2 2次次/ /日，日，1 12 2周为一疗程；以后可给予长效青霉素周为一疗程；以后可给予长效青霉素120120万单位肌注，每月万单位肌注，每月1 1次。不能使用青次。不能使用青霉素，可改用其他链球菌敏感的抗菌素霉素，可改用其他链球菌敏感的抗菌素在确诊本病后