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1、【糖尿病性视网膜病变的诊断与治疗】 糖尿病性视网膜病变诊断【糖尿病性视网膜病变的诊断与治疗】 糖尿病性视网膜病变诊断 糖尿病是严重影响人类健康和生命的常见病,致残率、致死率仅次于心脑血管病及癌症,占第3位。随病程延长,约70%的糖尿病患者出现全身小血管和微血管病变,并导致多器官的合并症,其中糖尿病性视网膜病变是糖尿病性微血管病变中最重要的表现,也是糖尿病的严重并发症之一。 流行病学 随着人们生活水平的提高和饮食习惯的改变,我国糖尿病的患病率有明显提高的趋势。1997年我国糖尿病患病率为2.51%,是1980年的3倍,糖尿病患者总数每年至少增加100万。美国的一组流行病学调查显示,糖尿病性视网膜
2、病变的患病率在病程15年组为63%,其中增殖性病变约为18%,完全失明者占20%。我国糖尿病患者中糖尿病性视网膜病变的患病率达44%51.3%。除长期高血糖是导致糖尿病性视网膜病变的原因外,高血压和高血脂均是糖尿病性视网膜病变发生的危险因素。 临床表现 症状糖尿病性视网膜病变患者最常见的主诉为视力减退和闪光感。无论是非增殖期还是增殖期糖尿病性视网膜病变,经常因视网膜的水肿而引起光散射,使患者自觉眼前有闪光感。在非增殖病变中由于黄斑水肿,缺血或硬性渗出侵犯黄斑中心凹,这些都是导致视力减退的常见原因,尤其夜间视力减退更明显。病变发展到增殖期,眼内玻璃体出血,增殖性玻璃体视网膜病变及牵拉性视网膜脱离
3、等,均可造成视力严重减退、眼前有黑影漂浮和视野缩小等改变。 眼底表现糖尿病性视网膜病变的眼底表现包括微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑、视网膜血管病变、黄斑病变、玻璃体及视神经病变等。 微血管瘤微血管瘤是眼底镜下最早可见的糖尿病性视网膜病变,表现为边界清楚的红或暗红色斑点,大小不等,一般直径510年,须每半年进行1次检查。当发现眼底病变时,应依具体病情叮嘱患者按期复诊。这一点除了眼科医师应该重视以外,内科医师也应该建立这个概念,并有意识地对患者进行宣教和提醒,叮嘱他们定期接受眼部检查。 检查除了测量视力,还应在散大瞳孔后用眼底镜直接观察眼底变化,还可以依具体情况选择荧光眼底血管造影和脉络膜造影
4、、眼光学相干扫描(OCT)等。 治疗 积极控制血糖糖尿病性视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。尽可能用饮食控制或联合降糖药物将血糖控制在正常范围,当口服药物不能使血糖降低,则需在内分泌医师的指导下注射胰岛素。需要强调的是,长期稳定控制血糖可降低糖尿病性视网膜病变的发生及减慢其发展,但若在较短时间内快速降低血糖,则会加重糖尿病性视网膜病变。因血糖下降后,视网膜血流减少,而视网膜血管自主调节能力改善较慢,视网膜缺血加重。 控制高血压、高血脂糖尿病患者常合并高血压和(或)高血脂,在控制高血糖的同时,需同时兼顾对高血压及高血脂的治疗,力求将其降至正常水平。 低脂肪高蛋白饮食,多用植物油可减少硬性渗出;小
5、剂量阿司匹林可减少血小板凝集;对氨基水杨酸钠可降低胆固醇及减少出血;2,5-二羟基苯磺酸钠可减轻糖尿病时视网膜血管的高渗漏反应,降低血液的高黏稠性及减少血小板的高凝集性。 激光光凝这是当今治疗糖尿病性视网膜病变的有效措施。任何能被黑色素组织吸收的激光,如红、黄、绿及纯绿色激光均可用于视网膜光凝。氩离子激光的蓝绿光,尤其是绿光,不仅在黑色素组织吸收率高,还能被血红蛋白吸收,除可用于大面积的视网膜光凝,也可直接封闭新生血管,凝固有渗漏的微血管瘤。 在非增殖期糖尿病性视网膜病变,激光主要治疗黄斑水肿及环形渗出病变。早期激光治疗可降低持续的黄斑水肿的发生率,减少退行变性及视力丧失的危险,有利于视力的恢
6、复。其适应证为:黄斑中心或距中心凹500 m内视网膜增厚;黄斑中心或距中心凹500 m内有硬性渗出,或合并视网膜增厚;视网膜增厚区为1PD或更大,其中任何部分距中心凹已在1PD以内。 对于增殖前期糖尿病性视网膜病变,在增殖前期由于大面积毛细血管无灌注及视网膜广泛水肿,已不适宜局部光凝,需作大面积播散性光凝,即全视网膜光凝。其指征包括:视乳头上或距视乳头1PD以内有中度或严重新生血管;视乳头上或距视乳头1PD以内有轻度新生血管并有新鲜出血;距视乳头1PD以外有中度或重度视网膜新生血管并有新鲜出血。 全视网膜光凝并非光凝全眼底的视网膜,而是从视乳头外1PD至赤道部或略超过,距黄斑中心上、下与颞侧各
7、2PD,保留视乳头黄斑束与颞侧上下血管弓之间的后极部,形成椭圆形播散性光凝区。经过光凝治疗的微血管瘤于2周内萎缩;新生血管由于部位、发展程度及治疗方法不同,约经6周至数月萎缩;硬性渗出吸收较慢,通常需23个月逐渐消退。影响视力预后最严重的征象为视乳头上新生血管,玻璃体与视网膜前出血,当这些征象一出现即应作激光治疗,否则35年内30%50%的患者将失明。 玻璃体切割手术增殖期糖尿病性视网膜病变可发生严重玻璃体出血,其来源可以是视网膜或视乳头新生血管的出血,也可以是侵入玻璃体内的新生血管出血,日久未吸收者在玻璃体内形成机化膜或条索,牵拉引起黄斑水肿、黄斑异位甚至牵拉性视网膜脱离。玻璃体切割手术是治疗增殖期糖尿病性视网膜病变非常有效的方法。其目的是使屈光间质清晰,移除积血及其分解物质并将机化膜切断,消除纤维组织赖以生长的支架,松解对视网膜的牵拉,并注入液体及(或)气体,恢复正常的视网膜解剖关系,保持眼球完整,以便进一步激光治疗。 增殖期糖尿病性视网膜病变玻璃体切割手术适应证:严重的玻璃体出血,已妨碍眼底检查,时间3个月;增殖性玻璃体视网膜病变,牵拉视网膜血管导致反复出血;已发生牵拉性视网膜脱离,特别是已侵犯黄斑;纤维增殖膜已侵犯黄斑或发生视网膜裂孔;致密的黄斑前出血已3个月;黄斑水肿合并黄斑异位,光凝效果差;前节新生血管合并后节屈光间质混浊;白内障合并严重增殖期糖尿病性视网膜病变。 4