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1、附表1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人): 地址：联系人： 联系方式：申请核定项目类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位(牙椅）服务对象诊疗科目投资总额其 他提交文件目录:（1)、设置可行性研究报告 （ ）（2）、医疗机构平面图 （ ）(3）、设置单位（个人）的资信证明 ( ）（4）、医疗机构法定代表人任职证明 ( ）(5）、医疗机构法定代表人签字表 （ ）（6）、房屋产权证或使用证明，租用的房屋需提交房屋租赁合同； （ ）设置单位(人）： (章）年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2。设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3。地址：填写设置单位
2、(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4。类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5。名称:填写申请的医疗机构名称;6。选址:拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9。床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12。提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。资 信 证 明设置单位（人）地 址资金总额:
3、 万元。其 中: 固定资金： 万元；流动资金： 万元固定资金来源构成和数额流 动 资 金来源和数额主 管 财 务单 位 证 明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金(资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任.负责人签字： 年 月 日（公章）财政部门或其认定部门意见审查意见:负责人签字： 年 月 日(公章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明.医疗机构法定代表人任职证明_卫生局：兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例及医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章）年 月 日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。_医疗机构法定代表人签字表姓 名职 务人事关系所在单位电 话工作单位地 址电 话家庭住址电 话签字 年 月 日人事关系 所在单位 (章) 年 月 日身份证复印件:本医疗机构印章: 法定代表人印章： 年 月 日