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附表 1 设置医疗机构申请书设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）： 地址：联系人： 联系方式：类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象申请核定项目诊疗科目投资总额其 他提交文件目录：设置单位（人）： （章）年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主 管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照 医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选 址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只 能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办 非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床 位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、 二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。