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1、 上海交通大学医学院上海交通大学医学院 营养系营养系 瑞金医院临床营养科瑞金医院临床营养科 学习目标学习目标 掌握：肾病综合征、肾衰竭营养代谢的特点，掌握：肾病综合征、肾衰竭营养代谢的特点， 营养治疗目的和原则。营养治疗目的和原则。 熟悉：肾脏病对机体代谢的影响，营养治疗的熟悉：肾脏病对机体代谢的影响，营养治疗的 主要内容。主要内容。 了解：肾炎代谢特点和营养治疗原则了解：肾炎代谢特点和营养治疗原则概概 述述 哪些营养素与肾脏病关系密切？ 水水 蛋白质蛋白质 脂类脂类 碳水化合物碳水化合物 钾钾 钠钠 磷磷 钙钙 能量能量蛋白质蛋白质肾小球滤过率肾小球滤过率( (GFR)GFR)肾血流量肾血流
2、量 营养素与肾脏的关系营养素与肾脏的关系高蛋白饮食高蛋白饮食. 肾小球高灌注、高滤过和高压力肾小球高灌注、高滤过和高压力 肾小球的硬化肾小球的硬化 高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长 因子的表达，加速肾小球硬化因子的表达，加速肾小球硬化 （转化生（转化生 长因子长因子和血小板来源生长因子的基因表达和血小板来源生长因子的基因表达） 肾肾 小小 球球 硬硬 化化 肾肾 间间 质质 损损 伤伤 间间 质质 纤纤 维维 化化高蛋白饮食高蛋白饮食脂类脂类 高脂血症高脂血症 肾小球硬化肾小球硬化 ( (高胆固醇血症高胆固醇血症) ) 肾小球脂质沉积肾小球脂质沉积 ( (
3、氧化型氧化型 LDL ) )钠钠99.5%的钠由肾小管重吸收的钠由肾小管重吸收调节体内水分与渗透压调节体内水分与渗透压钾钾 摄入的钾摄入的钾 90% 经肾脏排出经肾脏排出 肾脏是维持钾平衡的主要调节器官肾脏是维持钾平衡的主要调节器官水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症钙钙 摄入量的摄入量的 1020 % 由肾脏排泄由肾脏排泄 肾小球滤过钙量肾小球滤过钙量 10g /d，99 % 重吸收重吸收磷磷 摄入量摄入量 的的 70% 由肾脏排泄由肾脏排泄 肾小球滤过磷量肾小球滤过磷量 5g /d，8590 % 重吸收重吸收肾功能减退肾功能减退PTH1,25-(OH)2D3磷排泄磷排泄血钙血钙 血磷血磷膳食纤
4、维膳食纤维 不能被机体消化吸收的碳水化合物不能被机体消化吸收的碳水化合物 (非淀粉多糖）非淀粉多糖） 降脂降脂 改善餐后血糖和胰岛素水平改善餐后血糖和胰岛素水平 改善大肠功能改善大肠功能肾脏肾脏 肝脏尿素肝脏尿素 NH3尿排泄尿排泄 尿素尿素-氨氨-微生物蛋白合成微生物蛋白合成 粪氮排泄粪氮排泄 SCFA 肾脏和消化道氮排泄平衡肾脏和消化道氮排泄平衡膳食纤维膳食纤维 粪氮占总氮比例粪氮占总氮比例 14%酪蛋白酪蛋白 12% 14%酪蛋白酪蛋白+F 23% 40%酪蛋白酪蛋白+F 10% 8%酪蛋白酪蛋白+F 46%低蛋白饮食低蛋白饮食+ +膳食纤维膳食纤维 粪氮排泄粪氮排泄Younes H.
5、J Nutr Biochem.1996;7:474 掌握总能量和蛋白质的摄入量掌握总能量和蛋白质的摄入量 水分的控制水分的控制 调节膳食中常量元素的含量调节膳食中常量元素的含量 掌握食物的酸碱性掌握食物的酸碱性 肾脏病营养治疗主要内容肾脏病营养治疗主要内容急急 性性 肾肾 炎炎 ( acute glomerulonephritis ) 好发年龄好发年龄 儿童多见儿童多见 临床表现临床表现 潜伏期：潜伏期： 10天天 肾炎综合征：肾炎综合征： 血尿、水肿、高血压血尿、水肿、高血压 预后预后 肾小球毛细血管袢淤滞肾小球毛细血管袢淤滞营养及代谢特点营养及代谢特点肾小球滤过率肾小球滤过率肾小管重吸收正
6、常肾小管重吸收正常 水钠潴水钠潴留留氮质潴留氮质潴留电解质紊乱电解质紊乱营养治疗营养治疗目的目的 消除水肿，减弱肾脏负担消除水肿，减弱肾脏负担 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 维持机体营养需求维持机体营养需求营养治疗原则营养治疗原则 低盐饮食低盐饮食w 能量能量 2530 kcal / kg.d（成人）成人）w 限制水、钠限制水、钠 摄入量摄入量= 前一天液体排出量（尿、粪、呕吐物）前一天液体排出量（尿、粪、呕吐物） + 500 ml 低盐：低盐：2 3 g / d 无盐：舒张压无盐：舒张压 100 mmHg、严重水肿、心力衰竭严重水肿、心力衰竭1gNaCL:390mgNa1g 盐盐留滞留滞12
7、0ml水水w 蛋白质蛋白质 （ 根据肾功能而定）根据肾功能而定） 一般：一般：0.81.0 g / kg.d 氮质血症者：氮质血症者：0.6 g / kg.d 选高生物价蛋白食物：牛奶、鸡蛋白选高生物价蛋白食物：牛奶、鸡蛋白w 钾钾 少尿、高血钾者少尿、高血钾者 ：避免高钾食物：避免高钾食物 含钾高的食物：鲜蘑菇、香蕉、红枣、香菇、含钾高的食物：鲜蘑菇、香蕉、红枣、香菇、韭菜韭菜 w 利尿食物利尿食物 苡仁、鲤鱼、冬瓜苡仁、鲤鱼、冬瓜w 补充维生素补充维生素 新鲜蔬菜、水果、维生素制剂新鲜蔬菜、水果、维生素制剂? 慢性肾炎慢性肾炎u 多种病因致病多种病因致病, ,多种病理类型组成多种病理类型组
8、成u 以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临 床表现床表现 u 病程迁延，最终将发展为慢性肾功能衰竭病程迁延，最终将发展为慢性肾功能衰竭u 代谢特点类似慢性肾衰竭早期代谢特点类似慢性肾衰竭早期u 营养治疗参考慢性肾衰竭治疗原则营养治疗参考慢性肾衰竭治疗原则病理病理 系膜系膜增生性肾小球肾炎（增生性肾小球肾炎（IgAIgA肾病）肾病） 局灶性节段性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球肾炎 膜性肾病膜性肾病 系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎 结局：结局： 硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎营养治疗原则营养治疗原则w 能量能量 30 35 kcal / kg.dw 蛋白质
9、蛋白质 （ 根据肾功能而定）根据肾功能而定） 一般：一般： 1.0 g / kg. d 肾功能减退：肾功能减退： 0.6 g / kg. dw 钠盐钠盐 高血压和水肿高血压和水肿 ： 3.5 g / d） 低白蛋白血症低白蛋白血症 （ALB 0.05)(P0.05)l 结论结论: : 低蛋白饮食可抑制氨基酸氧化低蛋白饮食可抑制氨基酸氧化, ,抑制蛋抑制蛋 白质分解白质分解, ,刺激合成。刺激合成。+ 尿蛋白丢失克数尿蛋白丢失克数Maroni 等对象对象: 肾病综合征患者肾病综合征患者方法方法: 极低蛋白极低蛋白 0.3g /kg.d + EAA 或或 - 酮酸酮酸 10 - 20g/d10月月
10、结果结果: 尿蛋白尿蛋白9.3 1.9g/d; 血白蛋白血白蛋白 25 38 g/d TC ; GFR 升高或不变升高或不变结论结论: 限制蛋白饮食限制蛋白饮食, 补充补充 EAA 或或 - 酮酸酮酸 尿蛋白排泄量尿蛋白排泄量 血浆白蛋白血浆白蛋白 稳定或改善肾功能稳定或改善肾功能Walser等营养治疗原则营养治疗原则（1）w 蛋白质蛋白质 极期极期（Alb10g/24h): 1.2 1.5 g / kg.d 一般一般: 0.8 1.0 g / kg.d 肾功能不全肾功能不全: 0.6 0.8g / kg.d 优质蛋白占优质蛋白占 2 / 3u 能量能量 3035 kcal / kg.d *
11、摄入量摄入量= 0.8-1.0 g/kg.d+ 24h 尿蛋白丢失量尿蛋白丢失量营养治疗原则营养治疗原则（2）w限钠盐限钠盐食盐食盐: : 12 g / d 忌腌咸制品忌腌咸制品w钾钾w补钙、锌、维生素补钙、锌、维生素(水溶性）水溶性）u 脂质脂质脂肪脂肪 占总能量占总能量 30 %SFA、MUFA、PUFA = 4.3%、10.9%、12.8%胆固醇胆固醇: 105-10 5UNA (g/d)重度重度中度中度轻度轻度* 替代治疗UNA（g/d）= 尿尿素氮尿尿素氮 + 透析液尿素氮透析液尿素氮 + 体内尿素氮变化体内尿素氮变化 体内尿素氮变化（体内尿素氮变化（g/d）= SUNf - SUN
12、i BWi 0.6 + BWf - BWi SUNf 1.0尿素氮生成率尿素氮生成率（urea nitrogen appearance，UNA）PN 最佳的热氮比？最佳的热氮比？ 能量过高易高引起高血糖和血脂升高能量过高易高引起高血糖和血脂升高 高分解代谢不能单以增加氮的供给来高分解代谢不能单以增加氮的供给来 纠正纠正 PN for ARF patientARF 病人病人 PN 需要量需要量 每天每天 按个体需要按个体需要电解质电解质 每周每周2-4amp微量元素微量元素 每周每周2-4amp脂溶性维生素脂溶性维生素 每天每天1-2amp水溶性维生素水溶性维生素 g/kg.d最大量最大量 1.
13、5 高分解代谢高分解代谢 g/kg.d0.8-1.2 替代治疗替代治疗 g/kg.d最大量最大量 10.6-0.8 保守治疗保守治疗EAA+NEAA氨基酸氨基酸 g/kg.d最大量最大量 1.50.8-1.2脂肪脂肪 g/kg.d 最大量最大量 73-5碳水化合物碳水化合物 kcal/kg.d20-30能量能量急性肾衰病人的营养治疗建议急性肾衰病人的营养治疗建议经口摄入不足时有指征进行人工营养支持经口摄入不足时有指征进行人工营养支持蛋白质蛋白质 保守治疗：保守治疗： 0.55 0.6 g / kg d（经口饮食经口饮食, 高生物效价蛋白质）高生物效价蛋白质） TEN: 0.55 0.6 g /
14、 kg d 0.8 g / kgd 透析：透析：EN 或或 TPN 1.0 1.5 g / kg d（严重分解代谢时）严重分解代谢时） PN ： 平衡平衡 AA（EAA : NEAA = 2 4 : 1）能量：能量： 1.3BEE（以干重计）以干重计） 脂肪：脂肪：20 25 % NPE 26 kcal / kg d 改善氮平衡改善氮平衡慎用慎用 Vit C , Vit C ：3050mg /d, 忌用忌用Vit AESPEN 2000 慢性肾衰竭慢性肾衰竭（ Chronic Renal Failure,CRF ) 各种原因导致肾功能进行性减退，以代各种原因导致肾功能进行性减退，以代谢产物潴留
15、谢产物潴留 ，水、电解质和酸碱平衡紊乱以，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能异常为特征的一组综合征。及内分泌功能异常为特征的一组综合征。终末期称为尿毒症（终末期称为尿毒症（uremia ) )慢性肾衰竭病人的营养支持慢性肾衰竭病人的营养支持（ Nutritional Support of Chronic Renal Failure ) 肾功能不全分期肾功能不全分期分期分期血肌酐血肌酐( umol/L) GFR ( ml / min ) 临床表现临床表现代偿期代偿期 50 无症状无症状氮质血症期氮质血症期 445 2510 明显消化道症明显消化道症 状、贫血状、贫血肾衰竭终末期肾衰竭终末期
16、- 尿毒症晚期尿毒症晚期 800 维持性血透维持性血透 42% vs 30% Cianciaruso 1995营养不良特征各异营养不良特征各异 最常表现于体脂储备和脏器蛋白的改变最常表现于体脂储备和脏器蛋白的改变蛋白质蛋白质 - - 能量营养不良能量营养不良 营养不良原因营养不良原因 摄入不足摄入不足 尿毒症毒性尿毒症毒性 全身炎症反应（全身炎症反应（SIRSSIRS） 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 内分泌因素（胰岛素抵抗、瘦素）内分泌因素（胰岛素抵抗、瘦素） 透析影响透析影响 消化道因素消化道因素CRFSIRS 神经内分泌神经内分泌 分解激素释放分解激素释放 组织燃料释放组织燃料释放 细胞因子细
17、胞因子 影响免疫调节影响免疫调节 改变脏器功能改变脏器功能 合成代谢合成代谢、分解代谢、分解代谢 低蛋白低蛋白CRF 启动启动 SIRS 的诱因的诱因 感染、出血感染、出血 CRF 激发细胞因子激发细胞因子 透析膜透析膜 腹透者腹透者 腹膜炎腹膜炎 饮食摄入饮食摄入 人体测量学：体重、人体测量学：体重、BMI、TSF、AMC 内脏蛋白：内脏蛋白：Alb、TRF、PA 生化指标：生化指标：Cr、BUN、K+、P3+、胆固醇胆固醇 总淋巴细胞计数、补体、总淋巴细胞计数、补体、CD3、CD4、CD8等等 估计氮的摄入：估计氮的摄入： nPNA、PCR 综合评估综合评估: SGA慢性肾衰竭病人的营养状
18、况评价指标慢性肾衰竭病人的营养状况评价指标 氮表现率蛋白相当量（氮表现率蛋白相当量（nPNA） nPNA（g/24h）=7.62UNA(g/24h)+19.0(g/24h) UNA（g/24h）= UUN（g/24h）+DUN（g/24h） +BUNBW60%(透析病人透析病人) UUN(g) = 尿尿素氮浓度尿尿素氮浓度(g/L)24小时内透析液量小时内透析液量(L) DUN(透析液透析液g)= 透析液尿素氮浓度透析液尿素氮浓度(g/L)24小时内透析液量小时内透析液量(L) BUN (血尿素氮变化血尿素氮变化g24h)=( BUNfBUNi)间隔天数间隔天数 蛋白质分解代谢率蛋白质分解代谢
19、率 (PCR) :PCR(g/d) = 9.35 GU + 11其中：其中：GU（mg/min）=Curea（ml/min）BUN（mg/mi）Curea（ml/min）=Uurea(mg/ml) 尿量尿量(ml)BUN(mg/ml) 时间时间(min)CRF 营养治疗的营养治疗的目的目的 保持或维持机体良好的营养状态保持或维持机体良好的营养状态 减少尿毒症毒素积聚减少尿毒症毒素积聚 减轻代谢紊乱减轻代谢紊乱 延缓肾功能恶化的进展延缓肾功能恶化的进展慢性肾衰病人的营养治疗慢性肾衰病人的营养治疗 保守治疗时保守治疗时 （透析前）透析前）营养治疗要点营养治疗要点 低蛋白饮食低蛋白饮食 低磷低磷 低
20、钾低钾保证能量充足保证能量充足 ! 低蛋白饮食低蛋白饮食 减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积 减轻残余肾单位的高负荷工作减轻残余肾单位的高负荷工作 延缓肾小球硬化延缓肾小球硬化低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析 治疗的重要手段治疗的重要手段LPD改善蛋白质代谢机制改善蛋白质代谢机制 食欲改善食欲改善 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 减少引起恶病质的细胞因子的产生减少引起恶病质的细胞因子的产生 其它其它蛋白质蛋白质传统低蛋白饮食：传统低蛋白饮食：0.55 0.6 g / kg d （最低摄入量，最低摄入量，2 / 3 来自高生物效价蛋白）来自
21、高生物效价蛋白）极低蛋白饮食：极低蛋白饮食： 0.28 g / kg d + EAA 或或 EAA / KA 混合混合 益处益处：控制尿素和尿毒症毒性：控制尿素和尿毒症毒性 有助于控制甲旁亢，改善营养不良有助于控制甲旁亢，改善营养不良 增强胰岛素活性和增强胰岛素活性和 Na+-K+ 泵活性泵活性 可能改善病人顺应性（食物多样性）可能改善病人顺应性（食物多样性） 能量足够时可维持氮平衡和营养状况能量足够时可维持氮平衡和营养状况蛋白质蛋白质 GFR 70ml / min： 0.8 1.0 g / kg d GFR = 25 70 ml/min：0.55 0.6 g / kg d （2 / 3 来自
22、高生物效价蛋白质）来自高生物效价蛋白质） GFR 25 ml / min ： 0.55 0.6 g / kg d or 0.28 g / kg d + EAA or KA+EAA （保证能量摄入）（保证能量摄入）ESPEN 2000慢性肾衰病人的营养治疗慢性肾衰病人的营养治疗能能 量量 10 % 理想体重者：理想体重者： 35 kcal / kg d 其中：碳水化合物：其中：碳水化合物：50 60 % 胆固醇：胆固醇： 300 mg / d SFA ： 10 % 营养不良伴厌食者：需商品化产品营养不良伴厌食者：需商品化产品 蛋白质：酪蛋白来源蛋白质：酪蛋白来源 热氮比：热氮比：318 427
23、：1矿物质矿物质 钙钙: 1.5 2.0 g / d (总摄入量总摄入量) 磷：磷： 6001000 mg/d 铁铁: 极低蛋白饮食极低蛋白饮食 + EAA 或或 KA / EAA （长期素食者需补充）（长期素食者需补充） 微量元素微量元素: 不推荐常规补充不推荐常规补充 CRF 时时: Zn 、Se 、高尿铜、铝中毒高尿铜、铝中毒 慢性肾衰病人的营养治疗慢性肾衰病人的营养治疗ESPEN 2000维生素维生素 水溶性：水溶性： Vit B6： 5 mg / d（透析前）透析前） 10 mg / d（透透 析）析） Vit B12 和叶酸：无需补充和叶酸：无需补充 Vit C：30 50 mg
24、/ d (不宜不宜 60 mg / d ) 脂溶性：脂溶性： VitA、E、K：无需补充无需补充 VitD：起始为起始为 0.25g qd 或或 qod, 逐渐增量逐渐增量 慢性肾衰病人的营养治疗慢性肾衰病人的营养治疗ESPEN 2000 低蛋白饮食低蛋白饮食+ EAA 疗法疗法 满足机体对满足机体对 EAA EAA 的需要的需要 利用尿素氮合成利用尿素氮合成 NEAANEAA 纠正纠正 EAA / NEAA 比例失衡比例失衡 防止营养不良防止营养不良 形式：口服形式：口服 或或 静脉静脉- 酮酸酮酸 本身不含氮，不会造成氮潴留，有延缓本身不含氮，不会造成氮潴留，有延缓 病程发展的可能病程发展
25、的可能 与氨生成与氨生成EAAEAA，增加尿素氮的再利用增加尿素氮的再利用 含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱 可与透析疗法相结合可与透析疗法相结合 对食物中对食物中EAAEAA含量的选择要求放宽含量的选择要求放宽低蛋白饮食低蛋白饮食 + - 酮酸酮酸 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒； 补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢； 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢； 提高脂酶活性，改善脂代谢；提高脂酶活性，改善脂代谢； 降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状降低高血磷，改善低血钙
26、，减轻继发性甲状 旁腺功能亢进；旁腺功能亢进； 减少蛋白尿排泄，延缓减少蛋白尿排泄，延缓CKDCKD进展。进展。 合理的低蛋白饮食合理的低蛋白饮食治疗方案：治疗方案：适量蛋白入量适量蛋白入量(0.6(0.6g/kg/g/kg/d)d)足量热卡足量热卡(30 - 35 (30 - 35 kcal/kcal/kg/kg/d d）各种必需营养素各种必需营养素( (如如维生素、维生素、叶酸叶酸和和 铁铁 ) ) 发挥发挥低蛋白饮食疗效，避免营养不良低蛋白饮食疗效，避免营养不良防止病人营养不良防止病人营养不良中国肾脏病学组中国肾脏病学组食谱举例食谱举例 （蛋白质蛋白质40克）克）早餐：甜牛奶早餐：甜牛奶
27、( (牛奶牛奶250250克，白糖克，白糖1010克克) )，煎，煎麦淀粉麦淀粉土豆泥土豆泥 饼饼( (麦淀粉麦淀粉5050克，土豆克，土豆5050克克) )。午餐：肉片菜花午餐：肉片菜花( (瘦肉片瘦肉片5050克，菜花克，菜花100100克，胡萝卜克，胡萝卜5050克克) )， 炒菠菜炒菠菜( (菠菜菠菜100100克克) )，蒸饭，蒸饭( (大米大米1 001 00克克) )。加餐：苹果加餐：苹果200200克。克。晚餐：焖麦淀粉面条晚餐：焖麦淀粉面条( (麦淀粉麦淀粉150150克克) )，鸡蛋炒西红柿，鸡蛋炒西红柿( (鸡蛋鸡蛋 1 1个，西红柿个，西红柿100100克，菠菜克，菠菜
28、5050克，木耳克，木耳3 3克克) )，酸甜，酸甜 莴笋丝莴笋丝( (莴笋莴笋100100克克) )，黄瓜片汤，黄瓜片汤( (黄瓜黄瓜5050克克) )。 全日烹调油全日烹调油25-3025-30克，盐低于克，盐低于3 3克。克。热能热能1901.01901.0千卡千卡(7946(7946千焦千焦) )，蛋白质，蛋白质46.546.5克，脂肪克，脂肪46.246.2，碳水化物，碳水化物324.8324.8克克 。 维持性血透病人的营养治疗维持性血透病人的营养治疗血透病人营养不良原因血透病人营养不良原因 ： 厌食：厌食： 尿毒症毒性、心理及经济因素、食物不可口、尿毒症毒性、心理及经济因素、食物
29、不可口、胃肠功能紊乱等胃肠功能紊乱等 基础疾病：基础疾病： 干扰蛋白质干扰蛋白质 / 能量代谢、高分解代谢能量代谢、高分解代谢 透析透析： 促进净蛋白分解、蛋白合成促进净蛋白分解、蛋白合成 及滤器的经常反复及滤器的经常反复使用加重使用加重 AA 和和 Alb 丢失（每次丢失（每次HD丢失氨基酸丢失氨基酸10-12g,蛋白质蛋白质1- 3g ）血透病人营养不良原因血透病人营养不良原因 ： 血血 - 透析膜相互作用透析膜相互作用（肌肉释放（肌肉释放 AA） 透析膜的生物相容性透析膜的生物相容性 透析不充分：透析不充分： 与蛋白分解率与蛋白分解率 、蛋白质摄入、厌食、内源性分解、蛋白质摄入、厌食、内
30、源性分解代谢、营养状况相互影响，代谢、营养状况相互影响， 与并发症发生率与并发症发生率 相关相关 其他分解代谢因素：其他分解代谢因素： 透析液的组成、内毒素污染、失血、葡萄糖和其透析液的组成、内毒素污染、失血、葡萄糖和其他营养素（水溶性他营养素（水溶性 Vit、肉毒碱）的丢失肉毒碱）的丢失蛋白质蛋白质 1.2 1.4 g / kg d （按理想体重计）按理想体重计） 高生物效价蛋白质高生物效价蛋白质50% 1.2 g / kg d 营养不良危险性营养不良危险性 血透病人的营养血透病人的营养ESPEN 2000 能能 量量 随体育活动而随体育活动而 需求量与瘦体群改变相关需求量与瘦体群改变相关
31、高代谢状况高代谢状况（感染、手术）（感染、手术） 需求量需求量35 kcal / kg d（非蛋白）非蛋白）血透病人的营养血透病人的营养ESPEN 2000 水、电解质水、电解质 液体摄入量：液体摄入量：500 800 + 尿量尿量 （ml） Na+ : 60 100 mEq / d ( 3.56 g NaCl ) K+ : 1mEq (0.026g) / kg d （22.5 g/d） 干扰因素干扰因素： 代谢性酸中毒、高代谢代谢性酸中毒、高代谢 应用血管紧张素转化酶抑制剂等应用血管紧张素转化酶抑制剂等w Ca2+: 1000 1500 mg / dw P3+ : 17 mg / kg 理想
32、体重（理想体重（8001000 mg/d）血透病人的营养血透病人的营养维生素维生素 Vit C： 30 60 mg / d Vit B6：10 20 mg / d 叶酸：叶酸： 1 mg / d 25 mg / d 有利于改善高有利于改善高 Hcy 血症血症 (尚不知长期大剂量补充是否有毒性尚不知长期大剂量补充是否有毒性) Vit B1 和和 B2：常规补充常规补充 Vit A：禁忌补充禁忌补充血透病人的营养血透病人的营养ESPEN 2000 持续腹透病人的营养治疗持续腹透病人的营养治疗持续腹透病人营养不良原因持续腹透病人营养不良原因食欲受抑食欲受抑蛋白质丢失蛋白质丢失（5 15 g / d）
33、 Kwashiorkor 样蛋白质营养不良样蛋白质营养不良慢性或急性腹膜炎慢性或急性腹膜炎 刺激蛋白分解刺激蛋白分解锻炼和活动明显减少（因腹透时间长）锻炼和活动明显减少（因腹透时间长）持续腹透病人的营养治疗持续腹透病人的营养治疗蛋白质蛋白质 1.2 1.5 g / kg d（50% 来自高生物效价蛋白质来自高生物效价蛋白质） 0.1 0.2 g / kg d（腹膜炎时腹膜炎时）能量能量 35 kcal / kg d ( 从透析液吸收葡萄糖时耗能占总能量的从透析液吸收葡萄糖时耗能占总能量的 25 30 % ) 口服：脂肪占总能量的口服：脂肪占总能量的 30 40 % 复合碳水化合物占总能量的复合
34、碳水化合物占总能量的 25 40 % 限制简单糖限制简单糖维生素维生素 Vit B6： 10 mg / d Vit C：100 mg / dESPEN 液体摄入量：液体摄入量：500 800 + 尿量尿量 （ml） Na+ 1.8 2.5 g / d K+ 22.5 g/d Ca2+ 1000 1500 mg / d P3+ 8001000 mg/d水、电解质水、电解质 肾结石肾结石 ( nephrolithiasis ) 肾结石 结石以肾盂最为常见，肾盏次之，肾实质罕见。结石以肾盂最为常见，肾盏次之，肾实质罕见。 结石引起肾盂肾盏损伤、感染和阻塞结石引起肾盂肾盏损伤、感染和阻塞 结石嵌顿于肾
35、盂、输尿管交界处或输尿管，产结石嵌顿于肾盂、输尿管交界处或输尿管，产 生肾盂积水，肾盂扩大、肾皮质萎缩及破坏，生肾盂积水，肾盂扩大、肾皮质萎缩及破坏， 肾盂积脓。肾盂积脓。 结石可与肾盂鳞状细胞癌同时存在结石可与肾盂鳞状细胞癌同时存在。结石种类 草酸钙肾石草酸钙肾石 71-84% 71-84%。 磷酸钙和碳酸钙肾石磷酸钙和碳酸钙肾石 尿酸结石尿酸结石 （5-10%5-10%） 胱氨酸肾石（胱氨酸肾石（1%1%） 尿液潴留尿液潴留 尿路感染尿路感染 全身代谢紊乱全身代谢紊乱 异物异物 生活环境生活环境 诱发因素诱发因素 尿液晶体物质排泄量增高尿液晶体物质排泄量增高 （ 高钙尿高钙尿） 尿尿PH
36、PH P PPH PH 尿酸结石和胱氨结石；尿酸结石和胱氨结石；PH PH 磷酸钙结石磷酸钙结石 尿量尿量 镁离子镁离子 尿路感染尿路感染 饮食饮食 结石形成关键结石形成关键 盐类的超饱和浓度盐类的超饱和浓度 抑制结晶析出的物质缺乏抑制结晶析出的物质缺乏影响因素影响因素 营养治疗营养治疗原则原则 多饮水多饮水 根据结石成因，调整膳食根据结石成因，调整膳食 草酸钙：限草酸食物、低钙？草酸钙：限草酸食物、低钙？ 尿酸尿酸 ： 碱性食物碱性食物 胱氨酸：碱性食物，避免蛋氨酸高胱氨酸：碱性食物，避免蛋氨酸高 的酸性食物的酸性食物 饮食要点 盐摄入勿多盐摄入勿多 钙摄入？减少草酸钙的机会钙摄入？减少草酸钙的机会 蛋白质蛋白质 维生素维生素 C C 限制摄取富含草酸的食物限制摄取富含草酸的食物 ：巧克力、核巧克力、核 果、深綠色蔬菜、茶和可乐果、深綠色蔬菜、茶和可乐酸性食物酸性食物肉類、魚、禽類、貝類、蛋、乳酪、花生醬、花生。培根、核果(巴西豆、榛、胡桃) 所有型態的麵包(尤其是全麥)、穀類、餅乾、義大利麵、通心粉、麵條、米飯、玉米。 扁豆(lentils)。 小紅莓、梅、李。蛋糕、餅乾。碱性食物碱性食物奶類、奶製品、酸奶。核果(杏仁、栗子、椰子) 除了扁豆之外的所有蔬菜，如芥菜、菠菜、無頭甘藍除了小紅莓、梅、李之外的所有水果。