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1、关于慢性肾衰病人的护理(2)第1页，此课件共48页哦病历讨论 患者，女患者，女35岁。于岁。于1990年起至今常出现尿频、尿痛、尿年起至今常出现尿频、尿痛、尿急等症状，自服抗生素后可缓解。近年来感乏力、腰酸、多急等症状，自服抗生素后可缓解。近年来感乏力、腰酸、多尿。尿。3天前突然发热伴尿急、尿痛、恶心呕吐，头痛，自天前突然发热伴尿急、尿痛、恶心呕吐，头痛，自服呋喃妥因，症状却加重，出现柏油样大便，遂来院急服呋喃妥因，症状却加重，出现柏油样大便，遂来院急诊。体检；诊。体检；T38.5，P100次次/分，分，R24次次/分，分，BP15/9.3KP a。口腔有尿臭味，右下肢有两处淤斑，肾。口腔有尿
2、臭味，右下肢有两处淤斑，肾区叩击痛阳性。实验室检查：尿蛋白（）白细胞区叩击痛阳性。实验室检查：尿蛋白（）白细胞30/HP，红细胞，红细胞5/HP，比重，比重1.010，大便隐血（，大便隐血（），），血肌酐血肌酐500molL，BUN25mmol/L，血常规；血常规；RBC3.21012/L，白细胞，白细胞1.2109/L，K+4.5 mmolL，Ca2+1.5 mmolL.v 第2页，此课件共48页哦 病史小结病史小结：1、患者，女患者，女35岁岁 2、因、因“反复尿频、尿痛、尿急反复尿频、尿痛、尿急20年，加重年，加重3天天”入院。入院。3、患者于、患者于1990年起至今常出现尿频、尿痛、尿
3、急等症状，自服抗生年起至今常出现尿频、尿痛、尿急等症状，自服抗生素后可缓解。近年来感乏力、腰酸、多尿。素后可缓解。近年来感乏力、腰酸、多尿。3天前突然发热伴尿天前突然发热伴尿急、尿痛、恶心呕吐，头痛，急、尿痛、恶心呕吐，头痛，自服呋喃妥因，症状却加重，自服呋喃妥因，症状却加重，出出现柏油样大便。现柏油样大便。4、体检；、体检；T38.5，P100次次/分，分，R24次次/分，分，BP15/9.3KP a。口腔有口腔有尿臭味，右下肢有两处淤斑，尿臭味，右下肢有两处淤斑，肾区叩击痛阳性肾区叩击痛阳性 5、实验室检查：、实验室检查：尿蛋白（）白细胞尿蛋白（）白细胞30/HP，红细胞，红细胞5/HP，
4、比重，比重1.010，大便隐血（，大便隐血（），血肌酐），血肌酐500molL，BUN 25mmOL/L血常规；血常规；RBC 3.21012/L，白细胞，白细胞1.2109/，K+4.5 mmolL，Ca2+1.5 mmolL.第3页，此课件共48页哦柏油样大便柏油样大便 右下肢有两处淤斑右下肢有两处淤斑 出现消化道出血消化道出血 大便隐血（大便隐血（）第4页，此课件共48页哦问题vv请述该病诊断及鉴别诊断？请述该病诊断及鉴别诊断？vv还需哪些辅助检查以明确诊断？还需哪些辅助检查以明确诊断？vv请说出其治疗原则请说出其治疗原则。第5页，此课件共48页哦教学内容一、一、概述概述 二、病因和发病
5、机制二、病因和发病机制 三、三、病理病理 四、临床表现四、临床表现 五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查 六、诊断六、诊断 七、治疗七、治疗 八、护理诊断及护理措施八、护理诊断及护理措施 九、健康指导九、健康指导 第6页，此课件共48页哦概概 述述v 是指各种是指各种(原发性和继发性原发性和继发性)慢性慢性肾脏病晚期，肾实质已严重毁损，肾脏病晚期，肾实质已严重毁损，致使氮质代谢产物潴留，水、电致使氮质代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调，全身各系解质及酸碱平衡失调，全身各系统症状为主要表现的临床综合征统症状为主要表现的临床综合征。v v v 第7页，此课件共48页哦病因病因1原发性肾脏疾
6、病原发性肾脏疾病慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性小管间质性肾慢性小管间质性肾炎炎多囊肾多囊肾遗传性肾炎等遗传性肾炎等2继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病 如糖尿病肾病如糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化症高血压肾小动脉硬化症系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮各种药物和重金属各种药物和重金属所致的肾脏病所致的肾脏病 3尿路梗阻性肾病尿路梗阻性肾病 如尿路结石如尿路结石前列腺肥大等前列腺肥大等 第8页，此课件共48页哦发病机理发病机理vv“健存健存”肾单位学说肾单位学说 vv v矫枉失衡学说矫枉失衡学说 v v肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说 v v肾小管高代
7、谢学说肾小管高代谢学说 v v其他其他 v vv vv v 第9页，此课件共48页哦临 床 表 现v一、水、电解质及酸碱平衡失调的表现一、水、电解质及酸碱平衡失调的表现 v（一）低钠血症和钠潴留（一）低钠血症和钠潴留 v（二）低钙血症和高磷血症（二）低钙血症和高磷血症 v（三）低钾与高钾血症三）低钾与高钾血症 v（四）脱水与水肿（四）脱水与水肿 v（五）代谢性酸中毒（五）代谢性酸中毒 v v二、尿毒症毒素引起的各系统症状 第10页，此课件共48页哦水、钠平衡失调：水、钠平衡失调：水钠潴留水钠潴留 致水肿、高血压、心衰致水肿、高血压、心衰 体液丢失时，易发生血容量不足体液丢失时，易发生血容量不足
8、 体位性低血压体位性低血压和残肾功能恶化和残肾功能恶化第11页，此课件共48页哦酸中毒：酸中毒：酸性物质潴留酸性物质潴留 肾小管分泌氢功能缺陷肾小管分泌氢功能缺陷 小管制造小管制造NH4+能力下降能力下降 v特点：特点：阴离子间隙增加，血阴离子间隙增加，血HCO3-浓度下降浓度下降 v表现：表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力、甚至昏迷、血压下降甚至昏迷、血压下降第12页，此课件共48页哦钙和磷平衡失调钙和磷平衡失调v低钙：活性低钙：活性VitD3合成障碍合成障碍 v高磷：肾小管排磷减少高磷：肾小管排磷减少 v后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进后果：
9、肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进 v 第13页，此课件共48页哦尿毒症毒素引起的各系统症状尿毒症毒素引起的各系统症状（一）胃肠道表现（一）胃肠道表现 此为患者此为患者最早最早出现和出现和最突出最突出的症状的症状，v 主要因主要因尿素在胃肠道被细菌分解为氨和碳酸尿素在胃肠道被细菌分解为氨和碳酸铵刺激粘膜引起铵刺激粘膜引起 表现为食欲不振、恶心呕吐、呃逆、腹胀，晚表现为食欲不振、恶心呕吐、呃逆、腹胀，晚期病人口中有氨味伴有口腔粘膜糜烂溃疡、消期病人口中有氨味伴有口腔粘膜糜烂溃疡、消化道大量出血等。化道大量出血等。v 第14页，此课件共48页哦尿毒症毒素引起的各系统症状尿毒症毒素引起的各系统症状（二
10、）神经、肌肉系统症状（二）神经、肌肉系统症状 v 早期表现为头昏、疲乏、注意力不集中，失眠、健早期表现为头昏、疲乏、注意力不集中，失眠、健忘等忘等 v 情绪及性格改变，记忆力减退情绪及性格改变，记忆力减退 v 晚期出现嗜睡、幻觉、谵语、大小便失禁直至晚期出现嗜睡、幻觉、谵语、大小便失禁直至昏迷。昏迷。v 周围神经病变以感觉异常为多见，患者感肢体周围神经病变以感觉异常为多见，患者感肢体麻木、皮肤烧灼感，部分病人下肢酸痛难忍，被麻木、皮肤烧灼感，部分病人下肢酸痛难忍，被迫不停地活动下肢。迫不停地活动下肢。v 第15页，此课件共48页哦尿毒症毒素引起的各系统症状尿毒症毒素引起的各系统症状 v（三）造
11、血系统表现（三）造血系统表现 v 贫血原因贫血原因 为肾分泌促为肾分泌促红细胞生成素红细胞生成素减少减少；红细胞寿命缩红细胞寿命缩短；存在抑制红细胞生成的物质及造血物质缺乏等。短；存在抑制红细胞生成的物质及造血物质缺乏等。v 出血出血 亦极为常见，表现为鼻衄、皮肤瘀斑和胃肠道出血亦极为常见，表现为鼻衄、皮肤瘀斑和胃肠道出血等，这与血小板数量减少、功能差，以及多种凝血因子功等，这与血小板数量减少、功能差，以及多种凝血因子功能异常有关。能异常有关。易感染易感染：白细胞异常：白细胞异常：N趋化，吞噬能力下降趋化，吞噬能力下降第16页，此课件共48页哦尿毒症毒素引起的各系统症状尿毒症毒素引起的各系统症
12、状（四）心血管系统表现（四）心血管系统表现 v 高血压高血压 v v心力衰竭：常见死因心力衰竭：常见死因 v v心包炎：心包炎：v v动脉粥样硬化动脉粥样硬化 第17页，此课件共48页哦尿毒症毒素引起的各系统症状尿毒症毒素引起的各系统症状（五）呼吸系统表现（五）呼吸系统表现 机体免疫功能低下，易合并呼吸系感染，间质机体免疫功能低下，易合并呼吸系感染，间质性肺炎较为常见，性肺炎较为常见，X线显示肺门两侧蝴蝶状阴线显示肺门两侧蝴蝶状阴影，有影，有“尿毒症肺尿毒症肺”之称。之称。（六）皮肤表现（六）皮肤表现患者表现面色萎黄，色素沉着，患者表现面色萎黄，色素沉着，皮肤干燥、无光泽、弹性差，尿素随汗液排
13、出皮肤干燥、无光泽、弹性差，尿素随汗液排出沉积于皮肤形成尿素霜，或因继发性甲状旁腺沉积于皮肤形成尿素霜，或因继发性甲状旁腺功能亢进钙沉积于皮肤引起顽固性搔痒。功能亢进钙沉积于皮肤引起顽固性搔痒。v 第18页，此课件共48页哦皮下出血皮下出血貧血貧血 皮膚癢皮膚癢B第19页，此课件共48页哦尿毒症毒素引起的各系统症状尿毒症毒素引起的各系统症状v（七）肾性骨营养不良（七）肾性骨营养不良 v v v（八）内分泌失调（八）内分泌失调 v v（九）易并发感染（九）易并发感染 v v（十）其他（十）其他第20页，此课件共48页哦实验室及其他检查实验室及其他检查一、一、血常规检查血常规检查 v v血红蛋白一
14、般在血红蛋白一般在80g/L80g/L以下，终末期可降至以下，终末期可降至202030g/L 30g/L v v可伴有血小板降低可伴有血小板降低 v v白细胞可偏高或降低。白细胞可偏高或降低。第21页，此课件共48页哦实验室及其他检查实验室及其他检查二、二、尿液检查尿液检查 v可有蛋白尿、红、白细胞或管型可有蛋白尿、红、白细胞或管型 v v尿比重多在尿比重多在1.0181.018以下，尿毒症时固定在以下，尿毒症时固定在1.0101.0101.0121.012之间之间 v v夜间尿量多于日间尿量。夜间尿量多于日间尿量。v v v v 第22页，此课件共48页哦实验室及其他检查实验室及其他检查v三
15、三、肾功能测定肾功能测定 v尿素氮、肌酐增高。尿素氮、肌酐增高。vCcrCcr下降下降 v 四四、其它检查其它检查 泌尿系泌尿系X线平片、线平片、B超、造影超、造影 肾穿刺活检，有助于病因诊断。肾穿刺活检，有助于病因诊断。第23页，此课件共48页哦诊断及分期诊断及分期GFRml/minScr molL正常至正常至176BUN mmolL 3.2-7.1 表现表现早期（早期（80-251787.1无明显无明显症状症状衰竭期衰竭期25-10450-70717.921.贫血、夜尿贫血、夜尿多、水电解多、水电解质失调等质失调等尿毒症期尿毒症期1070721.4明显尿毒症明显尿毒症症状症状根据慢性肾脏病
16、史，有关临床表现及尿、血生化检查，可确诊。根据慢性肾脏病史，有关临床表现及尿、血生化检查，可确诊。第24页，此课件共48页哦治治 疗疗一、一般治疗及饮食治疗一、一般治疗及饮食治疗 二二、纠正水、电解质酸碱平衡失调纠正水、电解质酸碱平衡失调 三三、心血管系统及其他系统的对症治疗心血管系统及其他系统的对症治疗 四四、血液净化疗法血液净化疗法 五、肾移植五、肾移植 第25页，此课件共48页哦纠正水、电解质酸碱平衡失调纠正水、电解质酸碱平衡失调（一）水、钠平衡（一）水、钠平衡 （二）高钾血症（二）高钾血症 （三）高血磷与低血钙（三）高血磷与低血钙 （四）代谢性酸中毒的处理（四）代谢性酸中毒的处理 v
17、第26页，此课件共48页哦心血管系统心血管系统 v高血压高血压 利尿剂：常用速尿利尿剂：常用速尿 v钙离子拮抗剂：硝苯啶，也可选用尼莫地平等钙离子拮抗剂：硝苯啶，也可选用尼莫地平等 v血管扩张剂：哌唑嗪或甲基多巴血管扩张剂：哌唑嗪或甲基多巴 v血管紧张素转换酶抑制剂：卡普托利或依那普利血管紧张素转换酶抑制剂：卡普托利或依那普利 v 高脂血症：胆固醇合成抑制剂高脂血症：胆固醇合成抑制剂 v 心力衰竭：心力衰竭：v 心包炎：心包炎：透析、切开引流透析、切开引流 v 第27页，此课件共48页哦其他系统其他系统v血液系统：治疗贫血血液系统：治疗贫血 v v肾性骨病：口服骨化三醇、早期纠正钙磷失调肾性骨
18、病：口服骨化三醇、早期纠正钙磷失调 v v消化系统：消化系统：第28页，此课件共48页哦血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析第29页，此课件共48页哦德国费森尤斯400H血液透析机第30页，此课件共48页哦第31页，此课件共48页哦第32页，此课件共48页哦第33页，此课件共48页哦洗腎洗腎血液透析血液透析 透析膜透析膜:腹膜腹膜B第34页，此课件共48页哦护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施v 体液过多体液过多：与尿量减少、水钠潴留等有关与尿量减少、水钠潴留等有关 v营养失调营养失调：营养低于机体需要量，与有毒物质产：营养低于机体需要量，与有毒物质产生过多、代谢障碍有关生过多、代谢障碍有关。v活
19、动无耐力活动无耐力：与水、电解质、酸碱平衡紊乱及贫与水、电解质、酸碱平衡紊乱及贫血、心脏病有关血、心脏病有关。v预感的悲哀预感的悲哀：与身体健康恶化，预后不良有关。与身体健康恶化，预后不良有关。第35页，此课件共48页哦营养失调营养失调护理护理v合理饮食的护理合理饮食的护理 v v改善病人食欲，加强口腔护理改善病人食欲，加强口腔护理 v v肾功能及营养状况的监测肾功能及营养状况的监测第36页，此课件共48页哦营养失调营养失调护理护理 合理饮食的护理合理饮食的护理v蛋白质的质、量，减低蛋白质的质、量，减低BUNBUN及尿毒症的症状及尿毒症的症状 v v热量的供给；热量的供给；125KJ/KG 1
20、25KJ/KG v v电解质紊乱的观察和护理电解质紊乱的观察和护理第37页，此课件共48页哦营养失调营养失调护理护理 合理饮食的护理合理饮食的护理v限制蛋白质限制蛋白质 v低蛋白饮食，配合必需氨低蛋白饮食，配合必需氨基酸基酸 v足量碳水化合物和脂肪，足量碳水化合物和脂肪，减少蛋白分解减少蛋白分解 v GFR ml/min摄入蛋摄入蛋白质白质必需氨必需氨基酸基酸 520g5-1025g10-2040g第38页，此课件共48页哦电解质紊乱的观察和护理：电解质紊乱的观察和护理：v高钾高钾：可导致严重心律失常严重心律失常，有些患者可无症状而突然出现心脏骤停。部分患者有肌无力或麻痹。心电图心电图监测：快
21、速而准确，包括T波高尖,PR间期延长及 QRS波增宽。预防预防：积极预防感染，纠正代酸、禁止输入库血 限制摄入含钾高的食物限制摄入含钾高的食物：萝卜、白菜、梨、萝卜、白菜、梨、桃、葡萄、西瓜桃、葡萄、西瓜。v 第39页，此课件共48页哦电解质紊乱的观察和护理：电解质紊乱的观察和护理：v低钙低钙：手指麻木、易激惹、手指麻木、易激惹、键反射亢进、抽搐键反射亢进、抽搐 v 预防：摄入含钙高的食物：牛奶预防：摄入含钙高的食物：牛奶 活性维生素活性维生素D3、钙剂、钙剂第40页，此课件共48页哦慢性肾衰健康指导慢性肾衰健康指导 1指导患者根据肾功能采用合理饮食。2指导患者正确用药及观察副作用。3注意保暖
22、，防止受凉，预防继发感染。4注意劳逸结合，增加机体免疫力。5定期门诊随访。第41页，此课件共48页哦v口腔有尿臭味：口腔有尿臭味：v 尿毒症毒素尿毒症毒素 （尿素、胍类、酚类、吲哚类、芳香酸、（尿素、胍类、酚类、吲哚类、芳香酸、肌肌 酐、尿酸、脂肪酸、中分子物质等）酐、尿酸、脂肪酸、中分子物质等）v v 刺激胃肠粘膜刺激胃肠粘膜第42页，此课件共48页哦v血肌酐血肌酐500molL，BUN 25mmOL/L 尿毒症期有尿毒症期有GFR25ml/min，血，血BuN21.42mmol/L，SCr442umol/L，如，如GFR10ml/min，为尿毒症晚期；，为尿毒症晚期；vGFR5ml/min
23、，则为尿毒症终末期，则为尿毒症终末期第43页，此课件共48页哦Case 2:v男性，48岁，以前一直不知道自己肾有问题，一年前体检，检查尿常规，发现不正常，最近再次查了一下，具体指标如下：尿素氮 15.6mmol/L，肌酐177umol/L，尿酸513umol/L。v还需收集哪些病史资料?v还需要做那些检查？v可能的诊断是什么？第44页，此课件共48页哦再次收集病史资料:v患者体重 v是否泡沫尿，是否夜尿增多的病史 v是否长期口服不详中药 v是否伴有高血压，是否伴有水肿（包括眼睑、双下肢）v是否有糖尿病、乙肝等既往病史；第45页，此课件共48页哦进一步进行的检查v血常规，电解质、PTH、尿常规、尿24小时蛋白定量、双肾B超；第46页，此课件共48页哦初步考虑:最常见的疾病为原发性慢性肾小球肾炎引起肾功能减退,需排除继发性疾病包括:乙肝相关性肾病、良性肾小动脉硬化、糖尿病肾病V期、自身免疫性疾病、SLE、等第47页，此课件共48页哦感感谢谢大大家家观观看看第48页，此课件共48页哦