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1、我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物SLE的流行病学的流行病学u 我国患病率约我国患病率约0.7 1/1000，西方国家报道，西方国家报道1/2000u 湖南总人数为湖南总人数为6000万，万，SLE病人约病人约4.2万万u SLE好发育龄期女性，女：男为好发育龄期女性，女：男为7 9：1，多见于，多见于15 45岁年龄段岁年龄段 u 50% 70%的的SLE病程中会出现临床肾脏受累病程中会出现临床肾脏受累u 肾活检显示几乎所有肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变均有肾脏病理学改变我吓了一
2、跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物狼疮狼疮性性肾炎是决定肾炎是决定SLE预后预后的的重要因素之一重要因素之一 Patients without nephropathyPatients with nephropathyCervera R, Khamashta MA, et al. Medicine (Baltimore). 2003 Sep;82(5):299-308.我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物
3、 狼疮狼疮性性肾炎是肾炎是SLE的的三大死因之一三大死因之一 感染、狼疮脑病和狼疮性肾炎是感染、狼疮脑病和狼疮性肾炎是SLE的三个最常见的死因的三个最常见的死因费允云费允云, ,甘凤英等甘凤英等. . 中华风湿病学杂志中华风湿病学杂志,2012,9:187-191,2012,9:187-191 我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物SLE诊断标准的修订历程诊断标准的修订历程Title198219972009ACRSLICCACRACR: 美国风湿病学学会美国风湿病学学会SLICC: SLE国际合作
4、组国际合作组 EULAR: 欧洲抗风湿病联盟欧洲抗风湿病联盟我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物1997年年ACR修订的修订的诊断标准诊断标准同时或先后出现同时或先后出现4 4项或项或4 4项以上者可以诊断为项以上者可以诊断为SLESLE 我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物 1. 抗核抗体滴度高于正常范围抗核抗体滴度高于正常范围2. 抗抗ds-DNA抗体高于正常范围抗体高于正常范围3. 抗抗Sm
5、抗体阳性抗体阳性4. 抗磷脂抗体：抗磷脂抗体： 狼疮抗凝物阳性狼疮抗凝物阳性 梅毒试验假阳性梅毒试验假阳性 抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体 抗抗2糖蛋白糖蛋白-1阳性阳性5.低补体：低低补体：低C3 、低、低C4、低、低CH506.非溶贫性直接抗人球蛋白试验非溶贫性直接抗人球蛋白试验(+) SLICC-ACR诊断标准（诊断标准（2009年）年）1.1.急性或亚急性皮肤型狼疮急性或亚急性皮肤型狼疮2.2.慢性皮肤型狼疮慢性皮肤型狼疮3.3.口口/ /鼻腔溃疡鼻腔溃疡 4.4.非疤痕性脱发非疤痕性脱发5.5.关节炎关节炎6.6.浆膜炎浆膜炎7.7.肾脏病变肾脏病变8.8.神经系统异常神经系统异常9.9.
6、溶血性贫血溶血性贫血10.10.白细胞减少或淋巴细胞减少白细胞减少或淋巴细胞减少11.11.血小板减少血小板减少我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物活检证实为狼疮性肾炎并且活检证实为狼疮性肾炎并且ANA或抗双链或抗双链DNA阳性阳性12符合符合4项标准（至少项标准（至少1条临床和条临床和1条免疫学标准）条免疫学标准）SLICC-ACR诊断标准（诊断标准（2009年）年）OROR两条达标线两条达标线我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实
7、我的猜测没有错：表里边有一个活的生物系统性红斑狼疮分类标准系统性红斑狼疮分类标准（2009）总体感觉总体感觉1、适应症范围扩大化，敏感性上升，特异性下降、适应症范围扩大化，敏感性上升，特异性下降2、是否适用于国人尚缺乏进一步研究、是否适用于国人尚缺乏进一步研究3、肾活检地位进一步加强、肾活检地位进一步加强我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物2009年年SLE诊断诊断标准标准：肾脏：肾脏 Renal：Urine protein/creatinine (or 24hr urine protein)
8、representing at least 500mg of protein/24 hr or red blood cell casts . 尿蛋白尿蛋白/肌酐比值肌酐比值 50mg/mmol50mg/mmol；或或24小时小时尿蛋白尿蛋白 500mg500mg，或有红细胞管型，或有红细胞管型。我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物与与1997年版相比年版相比1、删除、删除“蛋白尿蛋白尿 +”的表述的表述2、新增、新增“尿蛋白尿蛋白/肌酐肌酐”3、去除、去除“血红蛋白管型、颗粒管型及混合管型等血红
9、蛋白管型、颗粒管型及混合管型等”，仅保留仅保留“红细胞管型红细胞管型”4、未再强调、未再强调“持续性蛋白尿持续性蛋白尿”2009年年SLE诊断诊断标准标准：肾脏：肾脏我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物狼疮狼疮性性肾炎的诊断标准肾炎的诊断标准 LN的的定义定义：临床和实验室表现满足临床和实验室表现满足SLE标准标准，且，且有肾脏受累有肾脏受累（24小时小时尿蛋白尿蛋白或或随机尿蛋白随机尿蛋白/尿肌酐尿肌酐 和和/或红细胞管型或红细胞管型）最佳诊断标准最佳诊断标准：肾组织活检证实的免疫复合物介肾组
10、织活检证实的免疫复合物介导的肾小球肾炎导的肾小球肾炎我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物2003年年 国际肾脏病学会国际肾脏病学会/肾脏病理学会肾脏病理学会(ISN / RPS)对狼疮对狼疮性性肾炎的分类肾炎的分类我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物狼疮性肾炎的诊断思路狼疮性肾炎的诊断思路 是否是否狼疮狼疮性肾炎性肾炎 是否活动是否活动？程度？程度？ 是否是否合并其他情况？合并其他情况？我吓了一跳
11、，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物狼疮病情的判断狼疮病情的判断 疾病的活动性或有急性发作疾病的活动性或有急性发作 疾病的严重性：依据于受累器官的部位及程度，脑、疾病的严重性：依据于受累器官的部位及程度，脑、肾受累和弥漫性出血性肺泡炎，严重性高于仅有发热、肾受累和弥漫性出血性肺泡炎，严重性高于仅有发热、皮疹关节痛者。皮疹关节痛者。 合并症：感染、高血压、糖尿病及乙肝等则往往使病合并症：感染、高血压、糖尿病及乙肝等则往往使病情加重。情加重。我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的
12、世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物 轻型：轻型：发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累。膜腔积液，无明显系统受累。 重型：重型：具有上述症状，同时伴一个或多个脏器受具有上述症状，同时伴一个或多个脏器受累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液等。浆膜腔积液等。SLE病情轻重的评估病情轻重的评估我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？
13、但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物1.1. 发热发热 2.2. 关节痛关节痛 3.3. 红斑红斑4.4. 口腔溃疡或大量脱发口腔溃疡或大量脱发5.5. ESR ESR 增快增快 ( (30mm/h)30mm/h)6.6. 低补体血症低补体血症 7.7. 白细胞下降白细胞下降 ( (4000/dl )4000/dl )8.8. 低白蛋白血症低白蛋白血症 (3.5g/dl(3.5g/dl以下以下) )9.9. LELE细胞阳性细胞阳性 判定判定:9:9项标准中项标准中3 3项以上阳性者项以上阳性者, ,可判定可判定SLESLE为活动期为活动期SLE活动标准活动标准我吓了一跳
14、，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物SLE-DAI 抽搐抽搐 精神异常精神异常 脑器质性症状脑器质性症状 视力下降视力下降 颅神经受累颅神经受累 脑血管意外脑血管意外 血管炎血管炎发热发热 1分分血小板减少血小板减少白细胞减少白细胞减少 狼疮头痛狼疮头痛 关节炎关节炎 肌炎肌炎 管型尿管型尿 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 脓尿脓尿新出皮疹新出皮疹脱发脱发2分分8分分4分分9 9分以上为分以上为狼疮狼疮活动活动我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的
15、猜测没有错：表里边有一个活的生物SLESLE病情轻重的评估病情轻重的评估 狼疮危象（危及生命的重型狼疮危象（危及生命的重型SLESLE）：）： 急进性狼疮性肾炎，急进性狼疮性肾炎， 严重的中枢神经系统损害，严重的中枢神经系统损害， 严重的血液系统损害，溶贫严重的血液系统损害，溶贫 血小板重度减少和粒缺血小板重度减少和粒缺 严重心脏损害严重心脏损害 严重狼疮肺炎严重狼疮肺炎 严重血管炎等严重血管炎等 我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物 2012年年ACR及及EULAR关于狼疮性关于狼疮性 肾炎的
16、肾炎的治疗建议治疗建议 2012年年ACR和和EULRA制定的指南和推荐内容涉制定的指南和推荐内容涉及监测、治疗和患者管理及监测、治疗和患者管理 参与专家包括风湿病、肾脏病及病理科参与专家包括风湿病、肾脏病及病理科我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物内内 容容我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物肾脏病理的观点肾脏病理的观点 有活动性有活动性LN临床证据临床证据，之前未治疗者之前未治疗者，除非有除非
17、有明确禁忌症明确禁忌症，否则都应做肾否则都应做肾穿刺活检穿刺活检 按按ISN/RPS分类标准对分类标准对肾肾活检结果进行分类活检结果进行分类 评估活动性和慢性肾小球和小管间质改变评估活动性和慢性肾小球和小管间质改变，及及抗磷脂综合症相关的血管病变抗磷脂综合症相关的血管病变我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物肾肾活检活检的指征的指征我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物狼疮性肾炎的治疗目标狼疮性肾炎的
18、治疗目标 最终目的最终目的: 长期保护肾功长期保护肾功能，能，预防复发预防复发，避免治疗避免治疗相关损害相关损害，改善生活质量和生存率改善生活质量和生存率 应以完全肾性缓解为目标应以完全肾性缓解为目标: 尿蛋白尿蛋白/肌酐比值肌酐比值50 mg/ mmol及肾功及肾功能能正常或接近正常正常或接近正常（如如GFR异常异常，要要达正常值达正常值10%内内）我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物SLE的治疗策略的治疗策略诱导缓解诱导缓解巩固维持巩固维持防治并发症防治并发症用最小有效量使疾病处于非活动,尽
19、量避免疾病复发力求短期(100 mg/dL 时用他汀类时用他汀类 (C) 充分用充分用羟氯喹羟氯喹HCQ (C) 控制血压控制血压小于小于130/80 mmHg (A) 有生育要求女性予妊娠相关建议有生育要求女性予妊娠相关建议 (C)ACREULAR我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物治疗药物治疗药物 NSAIDs 抗疟药抗疟药 糖皮质激素糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 传统中药传统中药 新药新药治治 疗疗我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感
20、到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物 控制皮疹、光敏感、关节症状、减轻肾损害，改善预后控制皮疹、光敏感、关节症状、减轻肾损害，改善预后 0.25 0.5g/d 副作用：副作用：视网膜病变及角膜沉积，引起视觉异常和失明视网膜病变及角膜沉积，引起视觉异常和失明 有心动过缓或传导阻滞者禁用有心动过缓或传导阻滞者禁用用药前及用药后每用药前及用药后每36个月检查眼底个月检查眼底基础治疗：抗疟药基础治疗：抗疟药-羟氯喹（羟氯喹（HCQ）我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物抗疟药：羟氯喹（抗疟药：
21、羟氯喹（HCQ）基于疗效和安全性,大部分SLE患者,不论其轻重，HCQ应该作为全程用药,并且继续用于妊娠期1. 持续用持续用HCQ者病情突然加重的比例低于安慰剂组者病情突然加重的比例低于安慰剂组2. 接受接受HCQ患者的累积病变严重程度轻患者的累积病变严重程度轻3. HCQ能降低患者凝血事件风险能降低患者凝血事件风险我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物羟氯喹羟氯喹对狼疮对狼疮的的全方位作用全方位作用降低脏器受损率降低脏器受损率：减轻肾损害，：减轻肾损害，减少肾衰发生减少肾衰发生维持病情稳定维持病
22、情稳定，降低复发降低复发减少血栓风险减少血栓风险（阿司匹林无该作用阿司匹林无该作用）降低感染和肿瘤发生率降低感染和肿瘤发生率减少激素及其引起的高脂血症减少激素及其引起的高脂血症，预防动脉硬化预防动脉硬化不抑制骨髓造血不抑制骨髓造血，减少减少MTX对肝毒性对肝毒性增加对日光抵抗力增加对日光抵抗力，减轻疲劳减轻疲劳 吸烟可影响抗疟药疗效, 应戒烟我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物 通常选用通常选用强的松强的松 肝脏损害时选用甲基强的松龙肝脏损害时选用甲基强的松龙 0.51mg/Kg/d 治疗治疗4
23、 6周周病情好转后减量，小剂量病情好转后减量，小剂量1015mg/d，或或Qod，长期维持，长期维持 必要时应用甲基强的松冲击治疗如新月体形成，狼疮必要时应用甲基强的松冲击治疗如新月体形成，狼疮危象等危象等糖皮质激素糖皮质激素我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物甲强龙冲击甲强龙冲击的的注意点注意点 冲击冲击500mg/d*3天后应至少有一个缓和剂量天后应至少有一个缓和剂量（125mg/d）冲击冲击一天一天，再改为口服再改为口服 大剂量激素冲击后大剂量激素冲击后，HPA轴解除抑制时间为轴解除抑制时
24、间为48h，而而125mg/d冲击后恢复时间为冲击后恢复时间为24h，有利于平稳过度有利于平稳过度 冲击有明显副作用者换口服冲击有明显副作用者换口服：含溶剂苯甲醇含溶剂苯甲醇（溶脂溶脂）易于过敏、易于过敏、神经毒性、溶血等神经毒性、溶血等 低血钾者低血钾者：补钾后再冲击补钾后再冲击我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物免疫抑制剂免疫抑制剂l 环磷酰胺（环磷酰胺（CTX）l 麦考酚吗乙酯（骁悉麦考酚吗乙酯（骁悉 CellCept）l 硫唑嘌呤（依木兰硫唑嘌呤（依木兰 Imuran）l 环孢素（环孢素
25、（cyclosporin A）l 他克莫司（他克莫司（FK506，Tacrolimus）l 甲氨碟呤（甲氨碟呤（MTX）l 来氟米特（爱若华来氟米特（爱若华Leflunomide）l 雷公藤多甙雷公藤多甙我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物 霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMF）：起始剂量：起始剂量 1.5 2g/d，持续，持续6个月（个月（A级），级），维持期维持期 0.5 1g /d，至少至少3年年 环磷酰胺（环磷酰胺（CTX）：隔日静点（：隔日静点（0.2g）或静脉冲击（）或静脉冲击（1g/次，每次
26、，每2 4周周1次次 ，4 6次后间期逐渐延长次后间期逐渐延长 硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZA）：起始剂量：起始剂量 2-3 mg/kg /day 口服，维持剂量口服，维持剂量1-3 mg/kg /day 口服口服，可治疗可治疗LN，但并未推荐为诱导缓解治疗的首选，但并未推荐为诱导缓解治疗的首选，长期长期（1 5年年）来看来看，在预防在预防LN复发上复发上，AZA作为诱导缓解及维作为诱导缓解及维持用药疗效不如持用药疗效不如CTX免疫抑制剂免疫抑制剂专家组推荐大部分患者用专家组推荐大部分患者用CTX或或MMF初始诱导治疗初始诱导治疗6月月,再对方案做大调整，除非再对方案做大调整，除非3月时出现明显恶
27、化月时出现明显恶化(A级级)我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物 希望保留生育力者推荐希望保留生育力者推荐MMF优于优于CTX：因高剂量因高剂量CTX会导致男性和女性永久不育会导致男性和女性永久不育（性腺毒性性腺毒性，A级级） 6个月环磷酰胺加每季度个月环磷酰胺加每季度1个剂量的治疗个剂量的治疗，发生不育比例发生不育比例更高更高 MMF可致畸可致畸（美国美国FDA-D级级）：）：用用MMF前应确定患前应确定患者未怀孕者未怀孕，且应停药至少且应停药至少6周才能怀孕周才能怀孕免疫抑制剂免疫抑制剂我吓
28、了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物免疫抑制剂治疗无效后咋办？免疫抑制剂治疗无效后咋办？我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物 钙调磷酸酶抑制剂钙调磷酸酶抑制剂：诱导治疗及难治性者疗效确切诱导治疗及难治性者疗效确切他克莫司他克莫司：诱导治疗等同高剂量诱导治疗等同高剂量CTX环孢素环孢素：与与AZA在防止肾病复发方面疗效相当在防止肾病复发方面疗效相当 利妥昔单抗（利妥昔单抗（Rituximab）抗抗CD2
29、0单克隆抗体单克隆抗体：用于诱导治用于诱导治疗疗6月无改善或恶化月无改善或恶化，或或CTX和和MMF治疗失败者治疗失败者 贝利单抗贝利单抗（Belimumab）B-淋巴细胞刺激剂淋巴细胞刺激剂(BLyS)-抑制剂：抑制剂：FDA批准用于治疗后仍活动的批准用于治疗后仍活动的SLE者者其他药物其他药物 Lancet 2011; 377: 72131我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物恢复人体对药物的敏感性恢复人体对药物的敏感性 丙种球蛋白丙种球蛋白0.4 g/kg/天天，3-5天天我吓了一跳，蝎子是
30、多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物LN治疗治疗EULAR与与ACR的异同点的异同点ACREULAR我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物狼疮狼疮性性肾炎按不同肾病理进行治疗肾炎按不同肾病理进行治疗我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物维持治疗维持治疗我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物 总总 结结不敏感？药物我吓了一跳，蝎子是多么丑恶和恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物