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1、附件三： 非手术科室医疗质量考核表考核科室 考核月份 考核日期总分100分 考核指标考核项目考核内容及标准考核办法扣分要点扣分工作指标完成情况(10分)出入院诊断符合率急危重症抢救成功率病床使用率本科病历自控评分95 每降低1个百分点扣1分80 每降低1个百分点扣1分8593 低于85的适当扣分每月完成4份。病历评分表一式二份，一份附于病历，一份本科存档备查，少完成一份扣1分查资料及业务报表（信息科提供数据）工作质量及医疗制度执行情况(50分)病历归档、修改情况甲级病历率丙级病历3天内归档。逾期1份扣1分；返修病历1周内完成并上交，逾期每份每天扣0.5分90% 每降1个百分点扣10分，乙级病历
2、每份扣3分发现1份丙级病历扣20分查归档登记及归档病历（信息科提供数据）病历及时性、规范性三级查房制度会诊讨论制度知情同意制度住院病历、首记、抢救记录等及时完成、打印、签名.无及时完成、打印、签名每份扣1分按级按时查房及记录、打印、签名。无按时查房、记录、打印、签名每份扣1分无按需请会诊或讨论并记录、签名每份扣1分，内容不完整、不规范每份扣0。5分危重病告知、手术、检查、治疗等告知无履行及取得签字每份扣1分、不完整每份扣0。5分现场检查运行病历510份.检查归档病历510份.(质控科、医教科组织检查）检查报告单归档情况医嘱制度抗菌素使用制度其它病历质量问题查化验单、X线、B超等报告单的归档情况
3、，24小时内无粘贴入病历每张扣0.5分要求格式、时间、签名规范，1份不合要求扣0。5分无指征使用抗生素每份扣0.5分、超强超时使用抗生素每份扣0.5分，越级使用抗生素每份扣0.5分,其他不合理使用每份扣0.5分各项病历内容不规范、不完整、书写错误等每份扣0。5分传染病与院感工作（10)疫情报告制度传染病收治监测工作漏报传染病1例扣5分,迟报1例扣2分传染病无归科收治发现1例扣5分哨点监测工作无完成扣2分,完成奖2分查上月出院病人的病历（院感科提供数据）院内感染漏报1例扣2分，院内感染率10%扣10分,细菌培养和药敏送检率30 扣2分无菌操作发现1次不合格扣1分空气监测、物表、手卫生监测、医疗废
4、物管理不合格各扣1分无开展感控工作及记录扣2分查资料及现场抽查（院感科提供数据)管理规范（10)药物不良反应监测跨专业收治病人交接班与出入院登记疑难、死亡病例讨论单病种与临床路径管理输血管理工作质控工作无报告药物不良反应扣5分,漏报1例扣2分（每月不少于2份)发现1例扣5分少登记1次扣0。5分死亡病例一周内讨论；疑难病例讨论每月不少于2次（无则用典型病例或有代表性病例讨论）。少登记1次扣2分无开展扣5分，开展不规范、资料不完整各扣15分严格掌握输血适应症,有输血同意书和申请单且填写准确，输血不良反应有记录、有报告，无每例各扣1分无质控培训、会议记录各扣1分；质控记录每月一次,无开展扣5分，记录
5、不完善扣1分；无参加并完成院级质控工作扣5分查记录本现场检查服务质量(10分）医德医风及服务投诉差错事故服务满意度有投诉每次扣5分出现差错事故按级别及造成的损害后果扣50分、30分、10分满意度90,每少1个百分点扣0.5分查资料及记录培训学习与三基考核（10)科级培训科主任每月至少安排2次科内学习或培训，无或参加率70扣5分查资料、登记本院级培训必修课、非必修课的参加率要达到科室总人数的50和10以上，不达标各扣5分查签到表等（医教科、护理部、院感科提供）三基考核对科室住院医师进行抽考（随机抽考人员比例30）,合格率要达到100,不达标扣5分（计入6月或12月份考核)总得分： 考核人员：手术
6、科室医疗质量考核表考核科室 考核月份 考核日期总分100分 考核指标考核项目考核内容及标准考核办法扣分要点扣分工作指标完成情况（10分）出入院诊断符合率手术前后诊断符合率急危重症抢救成功率病床使用率本科病历自控评分95 每降低1个百分点扣1分95 每降低1个百分点扣1分80% 每降低1个百分点扣1分85%93 低于85%的适当扣分每月完成4份。病历评分表一式二份,一份附于病历，一份本科存档备查,少完成一份扣1分查资料及业务报表（信息科提供数据）工作质量及医疗制度执行情况（50分)病历归档、修改情况甲级病历率丙级病历3天内归档。逾期1份扣1分；返修病历1周内完成并上交，逾期每份每天扣0.5分90
7、%每降1个百分点扣10分,乙级病历每份扣3分发现1份丙级病历扣20分查归档登记及归档病历(信息科提供数据）病历及时性、规范性三级查房制度会诊讨论制度知情同意制度住院病历、首记、抢救记录等及时完成、打印、签名。无及时完成、打印、签名每份扣1分,不规范每份扣0.5分按级按时查房及记录、打印、签名.无按时查房、记录、打印、签名每份扣1分,内容不规范每份扣0。5分无按需请会诊或讨论并记录、签名每份扣1分，内容不完整、不规范每份扣0。5分危重病告知、手术、检查、治疗等告知无履行及取得签字每份扣1分、不完整每份扣0。5分现场检查运行病历510份.检查归档病历510份。(质控科、医教科组织检查）检查报告单归
8、档情况医嘱制度抗菌素使用制度其它病历质量问题查化验单、X线、B超等报告单的归档情况，24小时内无粘贴入病历每张扣0.5分要求格式、时间、签名规范，1份不合要求扣0。5分无指征使用抗生素每份扣0。5分、超强超时使用抗生素每份扣0。5分,越级使用抗生素每份扣0。5分,其他不合理使用每例扣0.5分内容不规范、不完整、书写错误等每份扣0.5分传染病与院感工作（10）疫情报告制度传染病收治监测工作漏报传染病1例扣5分，迟报1例扣2分传染病无归科收治发现1例扣5分，哨点监测工作无完成扣2分，完成奖2分查上月出院病人的病历（院感科提供数据）院内感染漏报1例扣2分，院内感染率10%扣10分细菌培养和药敏送检率
9、30% 扣2分无菌操作发现1次不合格扣1分空气监测、物表、手卫生监测、医疗废物管理不合格各扣1分无开展感控工作及记录扣2分查资料及现场抽查(院感科提供数据）管理规范(10)药物不良反应监测跨专业收治病人交接班与出入院登记疑难、死亡病例讨论单病种与临床路径管理输血管理工作质控工作无报告药物不良反应扣5分，漏报1例扣2分（每月不少于2份）发现1例扣5分少登记1次扣0。5分死亡病例一周内讨论；疑难病例讨论每月不少于2次（无则用典型病例或有代表性病例讨论）.少登记1次扣2分无开展扣5分,开展不规范、资料不完整各扣15分严格掌握输血适应症,有输血同意书和申请单且填写准确,输血不良反应有记录、有报告，无各
10、扣1分无质控培训、会议记录各扣1分；质控记录每月一次,无开展扣5分，记录不完善扣1分;无参加并完成院级质控工作扣5分查记录本现场检查服务质量(10分)医德医风及服务投诉差错事故服务满意度有投诉每次扣5分出现差错事故按级别及造成的损害后果扣50分、30分、10分满意度90%，每少1个百分点扣0。5分查资料及记录培训学习与三基考核（10)科级培训科主任每月至少安排2次科内学习或培训，无或参加率70%扣5分查资料本登记院级培训必修课、非必修课的参加率要达到科室总人数的50%和10%以上，不达标各扣5分查签到表等(医教科、护理部、院感科提供）三基考核对科室住院医师进行抽考（随机抽考人员比例30%），合
11、格率要达到100%，不达标扣5分(计入6月或12月份考核)总得分： 考核人员：门诊医疗质量考核表考核月份： 考核日期： 总分：100分 考核指标考核项目考核内容扣分要点扣分工作质量及医疗制度执行情况（50）医疗文书质量门诊病历书写规范、合格率95%、书写率100%， 门诊处方书写合格率98%，不达标各扣2分，门诊病人登记率100，不达标扣1分，检查申请单项目齐全，内容清楚、完整,1份不符合要求扣0.5分首诊医师负责制接待病人不得推诿，一旦接诊要负责到底（帮助病人转科、转诊、危重病人请会诊等）。无落实发现1例扣1分合理用药单张门诊处方不超过5种药品,无特殊情况下，用量不超过7日，有一张处方不合格
12、扣0.5分（查20份处方）抗菌素使用制度无指征使用抗生素每份扣0。5分，超强超时使用抗生素每份扣0。5分，越级使用抗生素每份扣0.5分，其它不合理使用每例扣0。5分。传染病与院感工作（10）疫情报告制度漏报传染病1例扣5分，迟报1例扣2分传染病监测工作哨点监测工作未完成扣2分，完成奖2分空气监测1室不达标扣1分无菌操作发现违反1例扣1分医疗废物管理违反医疗废物管理规定扣1分手卫生与物表监测发现1例不合格扣1分管理规范（20)药品不良反应报告无报告扣5分，每月不少于2份，漏报1例扣2分医疗安全管理发现一项未落实要求扣2分门诊日志登记少登记1次扣0。5分咨询导诊工作提供优质咨询服务，合理分诊，保持
13、良好的就医环境,做不到每项扣2分科内质控工作科内质控每月一次，无开展扣5分，记录不完善扣1分服务质量（10)医德医风及服务投诉有投诉每次扣5分差错事故出现差错事故按级别及造成的损失后果分别扣50分、30分、10分服务满意度满意度90，每少1个百分点扣0.5分培训学习与三基考核（10）业务学习每月至少安排2次科内学习或培训，无或参加率70%扣5分三基考核对科室住院医师进行抽考（随机抽考人员比例30%)，合格率要达到100%,不达标扣5分(计入6月或12月份考核）总得分： 考核人员:急诊科医疗质量检查考核表考核月份： 考核日期： 总分:100分 考核指标考核项目考核内容扣分要点扣分工作质量及医疗制
14、度执行情况(50）病历书写收入院病人无附门诊病历每份扣1分，留观病人未建病历每例扣2分，临时输液没医嘱、病情摘要每例扣1分，未按规定时限完成各项记录每份扣0。5分，检查报告单24小时内无黏贴入病历每张扣0.5分首诊负责制完成病人必要的检查处理，协调病人归科分流,有医护人员护送病人检查入院等,无落实扣1分三级医师查房制度按级按时查房及记录、签名。无按时查房、记录、签名每份扣1分，内容不规范每份扣0.5分会诊讨论制度内容不完整、不规范每份扣0.5分抢救制度与危重病人抢救成功率抢救制度无落实扣2分，抢救记录不完整每例扣0。5分；危重病人抢救成功率需80，每降低一个百分点扣1分抗菌素使用制度无指征使用
15、抗生素每份扣0.5分,超强超时使用抗生素每份扣0.5分，越级使用抗生素每份扣0.5分,其他不合理使用每例扣0.5分传染病与院感工作（10）疫情报告制度漏报传染病1例扣5分，迟报1例扣2分医院感染与监测工作漏报1例扣2分，院内感染率10扣5分,传染病无归科收治发现1例扣5分；哨点监测工作未完成扣2分,完成奖5分空气监测1室不达标扣1分无菌操作发现违反1例扣1分医疗废物管理违反医疗废物管理规定扣1分手卫生与物表监测发现1例不合格扣1分管理规范（20)药品不良反应报告无报告扣5分，每月不少于2份，漏报1例扣2分医疗安全管理发现一项未落实要求扣2分留观病人管理留观超过72小时每例扣1分120管理一线5
16、分钟内出车,二线15分钟内出车，违反扣5分，记录不完整适当扣分交接班登记交接班少登记1次扣0.5分发热门诊管理没落实各项防护工作扣2分，登记资料不齐全适当扣分科内质控工作科内质控每月一次，无开展扣5分，记录不完善扣1分服务质量(10）医德医风及服务投诉有投诉每次扣5分差错事故出现差错事故按级别及造成的损失后果分别扣50分、30分、10分服务满意度满意度90,每少1个百分点扣0.5分培训学习与三基考核（10）业务学习每月至少安排2次科内学习或培训,无或参加率70%扣5分三基考核对科室住院医师进行抽考（随机抽考人员比例30%)，合格率要达到100%,不达标扣5分(计入6月或12月份考核)总得分：
17、考核人员：手术室、麻醉科医疗质量检查考核表考核月份: 考核日期： 总分：100分 考核指标考核项目考核内容扣分要点扣分工作质量及医疗制度执行情况(50）术前访视及谈话制度无落实术前访视每例扣2分，无麻醉知情同意书每例扣2分.(查10份术科病历）术后随访制度全麻及其它危重患者，应于术后24小时内随访，将有关情况写入术后访视记录中；有严重并发症者，随访不少于3天，违反每例扣1分，记录不完整每例扣0.5分。（查10份术科病历）手术室管理制度落实不到位适当扣分手术安全核对制度手术安全核对单缺一签名每份扣1分(查10份术科病历）麻醉记录单质量缺麻醉记录单每例扣5分，不完整每例扣1分。（查10份术科病历）
18、传染病与院感工作（10）医疗废物管理违反管理规定扣1分空气监测1室不达标扣1分无菌操作发现违反1例扣1分手卫生与物表监测发现1例不合格扣1分管理规范（20)仪器管理仪器按时检修、保养,有专人负责并做相应记录，一项做不到扣2分麻醉药品使用和管理违反使用麻醉药品规定每例扣1分操作常规发现违反每例扣2分质控工作质控记录每月一次，无开展扣5分，记录不完善扣1分服务质量（10）医德医风及服务投诉有投诉每次扣5分麻醉事故、意外防范及报告出现差错事故按级别及造成的损失后果分别扣50分、30分、10分服务满意度满意度90，每少1个百分点扣0.5分培训学习与三基考核（10）业务学习每月至少安排2次科内学习或培训
19、，无或参加率70扣5分三基考核对科室住院医师进行抽考(随机抽考人员比例30），合格率要达到100%，不达标扣5分(计入6月或12月份考核)总得分： 考核人员：检验科医疗质量考核表考核月分： 考核日期: 总分：100分 考核指标考核项目考核内容扣分要点扣分工作质量及医疗制度执行情况（50)标本接受和采集有标本签收制度并落实;采样不准确、不合格每例扣0。5分,丢失一份标本或损失一份扣1分；标本在28保存要达72小时，以备复核，工作冰箱内不存放其它物品及食物,一项不符合要求扣1分出报告时间有急诊检验制度和处理措施，接到门急诊血、尿、便常规检验单后要在半小时内发出报告；生化、凝血、免疫学检验项目6小时
20、内出报告，细菌学等报告时间小于4天；平诊病房检查项目24小时内发出报告（特殊检查例外），每发现一例不达标扣1分报告单质量各科检查报告单回报及时、准确，有条件者要发电脑报告，填发报告者要按要求填写，字迹清楚，有签名，验单保持清洁,无血迹、粪便及尿迹，一项不符合要求每例扣0。5分（查20份报告单）试剂保存试剂使用符合统一标准，各种试剂按要求分低温或常温保存，严格遵守仓管领取制度，试剂不合标准，影响检查结果,发现一次扣5分危急值报告制度发现危急值检验结果应及时通报临床科室并做好记录，违反每例扣1分传染病与院感工作（10)疫情报告制度漏报传染病1例扣1分医疗废物管理违反管理规定扣1分空气监测1室不达标
21、扣1分无菌操作发现违反1例扣1分手卫生与物表监测发现1例不合格扣1分管理规范（20）仪器管理菌种、毒株、毒剧药品、贵重器材有专人管理，仪器定期保养检修，未做到一项扣1分污物消毒处理污物消毒处理符合要求。到传染病房的用品要与一般病房分开,污物处理不符合要求，发现一次扣1分，到传染病房的用品不与一般病房分开发现一次扣1分室内质控监测凡实验开展检验项目均要有室内质控监测，室间质评全年平均及格（VIS120)，不符合要求一项扣5分合作管理各室有制度,密切配合临床工作，执行岗位责任制，本科室内分工合作，无制度扣2分,与临床配合较差扣2分，科(室)内不能团结协助搞好工作扣1分质控工作质控记录每月一次，无开
22、展扣5分，记录不完善扣1分服务质量（10)医德医风及服务投诉有投诉每次扣5分差错事故出现差错事故按级别及造成的损失后果分别扣50分、30分、10分服务满意度满意度90%，每少1个百分点扣0。5分培训学习与三基考核（10)业务学习每月至少安排2次科内学习或培训，无或参加率70扣5分三基考核对科室住院医师进行抽考（随机抽考人员比例30%），合格率要达到100%,不达标扣5分（计入6月或12月份考核）总得分： 考核人员：放射科、CT、MRI医疗质量考核表考核科室： 考核月份： 考核日期： 总分：100分 考核指标考核项目考核内容扣分要点扣分工作质量及医疗制度执行情况(50）检查项目的预约时间手术科室
23、病人一般检查预约不得超过2天，特殊预约时间一般不超过三天，发现一例超过时限扣1分；急诊病人随到随检查,对不宜搬动的病人接到床边检查申请单后要及时到床边检查。达不到要求,每发现一次扣1分；投照部位准确，重照病人要及时通知病房或病人。发现一项不合要求扣1分出报告时间普通平片急诊病人30分钟内出报告，一般病例2小时内出报告，疑难病例经集体讨论次日发出报告,不及时发送报告，发现一次扣1分报告单质量报告单书写正规、准确、字迹清楚，无涂改，图（影）像描述与诊断结论符合，达不到要求每份扣0.5分;X线诊断要密切配合临床，进修实习医师写的诊断报告要有上级医师签名。特殊情况下发出临时诊断报告，第二天经上级医师审
24、阅后，如有更改，再发出改正报告，发现一份未按要求填写扣0.5分;甲级片40%，每下降1扣1分，废片率2%,每上升0.5扣1分(机器因素造成的废片不包括在内）。（查20份报告单）检查操作各项技诊检查操作认真负责，杜绝不必要的损伤，不符合规定，发现一次扣1分；不按要求操作，引起意外事故，或机器损坏扣10分院感工作（10）医疗废物管理违反医疗废物管理规定扣1分空气监测一室不达标扣1分无菌操作发现违反1例扣1分手卫生与物表监测发现1例不合格扣1分管理规范(20）仪器管理仪器按时检修、保养，有专人负责并做相应记录，一项做不到扣2分；仪器使用率80，达不到要求扣2分X光片借阅制度严格执行X光片借阅制度，所
25、有X光片均由放射科统一归档保管，院外借片需经医教科批准,发现不符合规定一次扣2分阅片讨论制度有阅片、核对制度，诊断与技术组每周分别3次以上集体阅片解决疑难问题，提高医疗质量,未达到要求，一项扣2分质控工作质控记录每月一次，无开展扣5分，记录不完善扣1分服务质量(10）医德医风及服务投诉有投诉每次扣5分差错事故出现差错事故按级别及造成的损失后果分别扣50分、30分、10分服务满意度满意度90%,每少1个百分点扣0。5分培训学习与三基考核（10）业务学习每月至少安排2次科内学习或培训，无或参加率70扣5分三基考核对科室住院医师进行抽考（随机抽考人员比例30），合格率要达到100,不达标扣5分(计入
26、6月或12月份考核)总得分： 考核人员：病理科医疗质量检查考核表考核月份: 考核日期： 总分:100分 考核指标考核项目考核内容扣分要点扣分工作质量及医疗制度执行情况（50）标本保存冰冻切片与石蜡切片保存30年，蜡块保存时间不少于10年，玻片保存1年以上，达不到每例扣2分病理报告时间病理组织诊断报告5个工作日，术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间30分钟，超过每例扣1分病理报告单质量每份楣栏不全、性别错误各扣0。5分，无医生签名扣1分，描述不准确扣0.5分，字迹不清扣0。5分，漏诊、误诊每例扣2分（查20份报告单）病例讨论制度查记录本。无病例讨论记录扣2分,登记过少或记录过简扣1分（每月讨论至
27、少2次）院感工作（10)医疗废物管理违反医疗废物管理规定扣1分空气监测1室不达标扣1分无菌操作发现违反1例扣1分手卫生与物表监测发现1例不合格扣1分管理规范（20）仪器管理仪器按时检修、保养，有专人负责并做相应记录，一项做不到扣2分操作常规违反临床技术操作规范病理学分册要求扣2分登记制度少登记1次扣0。5分质控工作质控记录每月一次，无开展扣5分，记录不完善扣1分服务质量(10）医德医风及服务投诉有投诉每次扣5分差错事故出现差错事故按级别及造成的损失后果分别扣50分、30分、10分服务满意度满意度90%，每少1个百分点扣0.5分培训学习与三基考核（10）业务学习每月至少安排2次科内学习或培训，无
28、或参加率70%扣5分三基考核对科室住院医师进行抽考(随机抽考人员比例30)，合格率要达到100，不达标扣5分(计入6月或12月份考核)总得分: 考核人员：心电、脑电、超声波、胃镜等技诊科室医疗质量考核表考核科室： 考核月份： 考核日期： 总分：100分 考核指标考核项目考核内容扣分要点扣分工作质量及医疗制度执行情况（50）检查项目的预约时间各项技诊检查项目的预约时间,住院患者不超过两天,门诊病人不超过三天（特殊情况除外），急诊随到随检，发现一项不合格扣1分出报告时间超过30分钟每例扣1分报告单质量检查部位准确，无错误、漏项,发现1例错漏扣1分；报告单日期准确，填写清楚,有项必填，不符合要求每例
29、扣0。5分，无医生签名每例扣1分；图像(形）描述准确与诊断结论符合,描述不准确每例扣0.5分，字迹不清扣0。5分;内窥镜检查与病理诊断符合率达到80%以上，未达到标准扣2分。（查20份报告单）检查操作各项技诊检查操作认真负责，杜绝不必要的损伤,不符合规定，发现一次扣2分院感工作（10）医疗废物管理违反医疗废物管理规定扣1分空气监测1室不达标扣1分无菌操作发现违反1例扣1分手卫生与物表监测发现1例不合格扣1分管理规范（20）仪器管理仪器按时检修、保养，有专人负责并做相应记录，一项做不到扣2分登记制度少登记1次扣0.5分操作常规发现违反每例扣2分质控工作质控记录每月一次,无开展扣5分，记录不完善扣1分服务质量（10）医德医风及服务投诉有投诉每次扣5分差错事故出现差错事故按级别及造成的损失后果分别扣50分、30分、10分服务满意度满意度90%，每少1个百分点扣0.5分培训学习与三基考核(10）业务学习每月至少安排2次科内学习或培训，无或参加率70%扣5分三基考核对科室住院医师进行抽考(随机抽考人员比例30%），合格率要达到100%，不达标扣5分（计入6月或12月份考核）总得分： 考核人员：16