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1、受限空间作业许可证受限空间作业许可证 作业部门： 作业班组： 工作票编号： 作业内容： 工作负责人： 作业地点、区域： 作业人数： 共人 是否附安全工作方案：是否 是否附应急预案：是否 批准工作时间：从年月日时分到年月日时分 作业类型：（符合“”，不足补充） 焊接、燃烧、明火 打磨、切削 压力吹扫 撞击 用电 涂喷 挖掘、基坑作业 化学清洗 检验检测 蒸洗 危害识别：（符合“”，不足补充） 爆炸性粉尘 易燃性物质 机械伤害 挥发性物质 高压介质 噪音 低温介质 有毒害化学品 空间活动受限 腐蚀性物质 高温介质 辐射 惰性气体 淹没、掩埋 静电、触电 坠落、滑跌 转动设备 安全措施：（需要“”，
2、不足补充） 隔离 设备停运 切断电源 关闭阀门 盲板隔离 警戒标志 上锁 清理 内部观察 吹扫置换 化学清理 清污 泄漏检测 用电 断开电路 工具安全电压 防爆设备 漏电保护 绝缘工具 接地 防爆工具 照明安全电压 防坠落 安全带 脚手架 工具袋 防火 阻燃毯 灭火器 砂箱 消防锨 消防车 防酸碱 防护服 防护手套 防护鞋 防护眼镜 清洗水 防烧烫伤 防护服 防护手套 防护眼镜 防护鞋 防护面罩 防毒防窒息 面罩 呼吸器 通风机 口罩 防噪声粉尘 耳塞 防尘口罩 个人防护及应急措施：（需要“”，不足补充） 检测仪 报警器 通风设施 通讯设备 冲淋设施 化学防护服 胶皮手套 连在入口点的救生索 应急预案 气体检测位置 检测时间/检测人 氧气 可燃气体 有毒气体 检测时间/检测人 氧气 可燃气体 有毒气体 日时/ 日时/ 日时/ 日时/ 日时/ 日时/ 日时/ 日时/ 日时/ 日时/ 日时/ 日时/ 日时/ 日时/ 日时/ 日时/ 日时/ 日时/ 日时/ 日时/ 日时/ 日时/ 日时/ 日时/ 工作负责人、工作许可人员共同检查安全措施，符合开工条件。 工作负责人：工作许可人： 许可证延期：本许可证延期从年月日时分至年月日时分。 工作负责人：工作许可人： 许可证的关闭：工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。 工作负责人：工作许可人： / 6