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1、个案记录日期科室主讲人-级别患者姓名：床号:22诊断：右乳纤维肉瘤参加人员:个案记录(病情介绍、主要护理问题、护理措施等内容）病例介绍:患者 女性,3岁，主因“右乳复发性肿物年,增大伴破溃3月入院,双乳房缺失，皮肤无酒窝症,橘皮样改变右乳术后改变，可见局部皮肤多处糜烂，破溃,周围皮肤发红,伴有出血，有臭味,可触及肿物范围约3*12cm边界不清,活动度差,与胸大肌有粘连.结合病情及我院病理会诊结果本次复发考虑纤维肉瘤,入院后完善检查,患者血常规提示贫血，于2014-0718及204072分别输红细胞悬浊液1单位,-二聚体1381。13ngml，数值偏高，患者于2014073 20：50在全麻下行
2、右乳癌根术腹部植皮+左腿部植皮术.术后三天,患者生命体征平稳遵医嘱给予患肢抬高并制动三星期。护理问题及措施:一疼痛 :与手术创伤大及个体耐受力有关 护理措施:建立患者疼痛评估记录单，患者自觉疼痛6时,属重度疼痛,遵医嘱给予干预。 2心理护理：指导病人放松心情，转移注意力。 给予舒适体位，减轻患肢制动痛苦。松弛疗法:指导病人进行松弛想象训练,放松全身肌肉。二躯体活动障碍:与手术影响手臂，肩关节活动和手术腿部,腹部植皮有关护理措施:1协助病人正确佩戴三角巾,肩下垫软枕,保持患肢功能位。 2患肢肩部予以微波治疗，以促进血液循环，减少酸痛感。 指导病人床上进行功能锻炼，拔管前每日做握拳，转腕，屈肘各3
3、0次4 告知患者患肢活动范围及注意事项,保证患肢舒适。三 便秘:与长时间卧床,饮食缺乏膳食纤维有关 护理措施: 纠正不良生活习惯和饮食习惯,如食量过少，挑食等。 2 多吃新鲜蔬菜水果和粗粮，饮食品种多样化,营养搭配合理。 3多饮水,养成每日晨空饮温水或蜂蜜水一杯的习惯。 4 协助病人顺时针按摩腹部0分钟四 营养缺乏:与术后恶心呕吐，进食减少有关 护理措施: .饮食按照贫血患者饮食原则,结合贫血的原因补充缺乏物质和调整饮食结构,对于该患者这种营养不良性贫血,给予富含铁、叶酸或维生素B12的饮食。 遵医嘱正确给予治疗贫血药物,及时评价药物疗效及注意其副作用.口服铁剂时，应饭后服用，以减少对胃肠道不
4、良反应,禁与茶同服，影响吸收。 做好口腔和皮肤护理，预防感染。4做好心理护理.对于病情重、进展迅速及预后不良者，多给予支持、安慰和鼓励,增强患者战胜疾病的信心。五 焦虑 ：与担心手术预后和缺乏疾病相关知识有关护理措施:1友善对待病人,了解病人的心理状态,尽量满足患者提出的合理要求。2进行疾病相关知识宣教，解除患者心理负担,帮助患者建立信心。3有效运用家庭，社会支持系统，鼓励家属理解关爱患者，尤其是丈夫的作用，使病人获得心理支持，使其感受到家庭的温暖。 4经常巡视病房,及时了解病人需求。六 有感染的危险：与留置尿管和天气炎热出汗多有关 护理措施：严格无菌技术操作，密切关注体温变化，加强口腔，皮肤
5、和会阴的护理,防止感染,限制人员的探视，减少交叉感染.2加强皮肤的护理，防止感染,勤翻身，多按摩,预防褥疮。 3特别是夏天患者出汗多，局部透气性差,很容易并发皮肤感染,协助病人取下胸带，暴露局部皮肤,保持皮肤干燥，保持切口敷料清洁干燥,观察切口有无红肿。七皮肤完整性受损:与手术伤口有关 护理措施:1保持伤口及引流管口周围皮肤清洁干燥,观察伤口皮肤有无瘀紫,渗液及皮下积液。2注意观察粘膏处皮肤情况,每天更换粘贴部位。如有破溃,给予鸡蛋内膜敷贴保护。 3 密切观察患者受压部位，如骶尾部皮肤情况,做到早预防，早发现.嘱患者勤更换体位。八 潜在并发症：下肢静脉血栓护理措施：1遵医嘱给予低分子肝素钙,预防下肢静脉血栓. 2掌握下肢静脉血栓的临床表现,如出现下肢疼痛肿胀,应警惕下肢静脉血栓的发生。 降低血液黏稠度：合理运动,适当增加液体摄入，防止血液浓缩,低脂饮食,忌油腻食物. 4避免增加血液瘀滞的行为,鼓励病人足和趾经常主动活动,多做深呼吸。护理评价:病人主诉疼痛减轻，保持大便通畅,焦虑症状有所改善，保留引流管通畅,未发生伤口感染，病人患肢舒适度提高,对疾病预后基本了解，并积极配合康复锻炼.个案讨论及考核评价:经过此次个案讨论,我们了解了针对乳癌根治术及大面积植皮患者护理方法，通过我们的及时发现与精心的护理，使病人病情得到了控制，增强了病人战胜疾病的信心,逐步进入恢复阶段。