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食品小作坊登记申请书食品小作坊登记申请书口首次延续变更申请人名称:（签字或者盖章）申请日期：年月日苏州市食品药品监督管理局印制按照中华人民共和国食品安全法、中华人民共和国行政许可法、江苏省食品小作坊和食品摊贩管理条例等要求本申请人提出食品小作坊登记申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。申请人签字（盖章）年月日委托代理人签字:申请人签字（盖章）年月日委托代理人签字:年月日一、申请人基本情况申请人名称经营者姓名食品小作坊登记证编号(延续、变更申请时填写）营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）住所地址联系人联系电话传真电子邮箱变更事项(延续、变更申请时填写）二、食品安全管理人员序号姓名身份证号码职务文化程度、去|三、产品信息表序号产品名称主要原辅料执行标准产品包装注：具体填写参照公布的食品小作坊生产加工食品品种目录。四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地注：本表需附生产加工场所及其周围环境平面图、各功能区间布局平面图、生产工艺流程图。五、食品生产主要设备、设施清单序号设备、设施名称规格/型号数量注：本表需附设备、设施布局平面图。六、食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号第 4 页 共 4 页