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1、贵州省食品生产加工小作坊登记申请书首次 变更 延续 申请人名称： （签字或盖章）生产地址： 联系电话： 申请日期： 年 月 日贵州省食品药品监督管理局制申请人名称生产地址法定代表人（负责人）联系电话社会信用代码原登记证号原有效期至食品类别品种明细生产场所面积库房面积从业人员总人数主要从业人员姓名身份证号码学历是否持有有效健康证生产设施设备清单（可另附页详细说明）名称数量名称数量主要食品原料、食品添加剂清单（可另附页详细说明）名称生产企业名称生产许可证号备注（食品添加剂使用限量）提交的申请材料目录请在所提供的申请材料前内打：1.营业执照复印件； 2.从业人员健康证明复印件；3.主要食品原料、食品
2、添加剂、生产经营项目和生产设施设备相关材料；变更项目、原因及详细描述声 明按照中华人民共和国食品安全法和贵州省食品安全条例要求，本申请人提出食品生产加工小作坊登记申请，所填写申请书及其他申请材料的内容真实、合法、有效（复印件与原件相符），如有不实之处，本申请人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人（负责人）签名： 年 月 日填写说明（一）申请书可以作为首次、变更、延续使用，根据封面栏目进行勾选。（二）申请人名称：严格按照营业执照标注的名称进行填写（在有效期和从事生产加工产品的经营范围以内）。（三）生产地址：严格填写小作坊实施食品生产加工行为的实际地址。（四）联系电话：填写法
3、定代表人（负责人）的联系电话。（五）法定代表人（负责人）：严格按照营业执照进行填写。（六）申请日期：填写提交申请材料日期。（七）社会信用代码：严格按照营业执照的社会信用代码进行填写；为加强社会信用体系建设，对营业执照中无社会信用代码的，待小作坊换发营业执照后重新申请。（八）原登记证号：延续、变更时填写原贵州省食品生产加工小作坊登记证的登记证号。（九）原有效期至：延续、变更时填写原贵州省食品生产加工小作坊登记证的有效期。（十）食品类别：按照国家食药总局关于公布食品生产许可分类目录的公告（2016年第23号）中的食品生产许可分类目录，对照目录中的食品类别进行填写。（十一）品种明细：按照国家食药总局
4、关于公布食品生产许可分类目录的公告（2016年第23号）中的食品生产许可分类目录，对照目录中的品种明细进行填写。（十二）生产场所面积：填写小作坊实施食品生产加工行为的场所面积。（十三）库房面积：填写小作坊贮存食品原辅料、食品相关产品、成品的库房总面积。（十四）总人数：填写小作坊总的人员数量。（十五）主要从业人员：“姓名”和“身份证号码”严格按照从业人员身份证上信息进行填写，“学历”按照从业人员最高学历或相关食品专业学历进行填写，“是否持有有效健康证”按照实际情况填写。（十六）生产设施设备清单：按照生产设施设备的名称和数量进行填写。（十七）主要食品原料、食品添加剂清单：按照使用的主要食品原料、食品添加剂进行填写，并填写生产企业名称、生产许可证号；对照食品安全国家标准食品添加剂使用标准（GB2760），在“备注”中填写食品添加剂的使用限量。（十八）提交的申请材料目录：按照提交的申请材料进行勾选。（十九）变更项目、原因及详细描述：按照贵州省食品生产加工小作坊监督管理办法第十六条规定，根据变更情况进行填写，如变更项目：生产场所，原因：生产场所搬迁，详细描述：生产场所由XXX搬迁到XXX。（二十）声明：法定代表人（负责人）签名。6