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1、医保局稽核科个人总结社会保险稽核工作总结_县社会保险稽核工作总结今年我县社会保险稽核工作紧紧围绕上级稽核主管部门及本局的总体工作部署坚持以社会保险稽核办法为依据以社会保险费的足额征缴和保证基金的安全运行为目标以实地稽核和书面稽核为手段不断加强社会保险费征缴和待遇支付的稽核监督力度为我县社会保险各项业务健康稳定发展提供了重要保障。现将我县稽核工作总结如下：一、工作开展情况(一)扎实开展社会保险实地稽核工作.为了做实社会保险年审和社会保险费缴费基数核定工作,从源头上防止和杜绝各缴费单位少报、漏报少缴、漏缴社会保险费的问题上半年,我们按照以实际稽核促社会保险年审和基数核定的工作思路,重点开展了实地稽
2、核和书面稽核。在实地稽核工作中严格按照社会保险稽核工作程序和稽核工作“六不准”要求重点对参保单位的劳资统计报表、财务会计报表和应付工资账册、职工人数和个人收入进行了认真细致审查为社会保险年检工作和核定度缴费基数打下了坚实的基础。(二）社会保险年审和基数核定工作情况。_年在社会保险年审和基数核定工作中我们以书面稽核为手段以实地稽核数据为依据对全市所有申报缴纳社会保险费的单位逐一进行了年审和缴费基数核定。为确保年审和缴费基数核定工作的真实、准确我们对每个单位上报的资料都与实际稽核的数据资料进行核对对申报缴费基数与实地稽核数据不符的要求申报单位认真查找原因。确因职工离职、退休、在外地参保、不符合参保
3、条件等原因造成职工人数和年度工资与实地稽核数据不符的要求提供解除劳动关系证明、在外地参保证明、身份证等资料。通过这些措施有效的企业少报漏缴保证了社会保险基金应收尽收。截止到_月_日共年审单位_户受理申_户；核定养老保险缴费人数_人；核定失业保险缴费人报缴费基数单位人；核定医疗保险缴费人数数_人；核定工伤保险缴费人数_人；核定生育_人。查出_户企业为_名职_人少报基数_万元少保险缴费人数工进行书面稽核少报人数缴养老保险费_万元；_户企业为_名职工_人少报基数_万元少进行书面稽核少报人数缴医疗保险费_万元；_户企业为_名职工_人少报基数_万元少缴进行书面稽核少报人数失业保险费_万元；(三)开展欺诈
4、冒领社会保险待遇稽核工作为了确保基本医疗保险基金运行安全,加强医疗保险协议管理,纠正各种违法违纪行为。今年初,我们对全县家定点医疗机构和_家定点药店从医疗保险宣传、医疗保险管理、医疗服务管理、药品管理、信息管理等六个方面进行了年度考核,通过深入的稽核检查,进一步规范了医疗服务行为外对领取基本养老保险金因病不能前来年审的_名退休人员进行了实地稽核并对不参加年检的暂停发养老金。二、加强内部控制的管理与监督加大稽核工作力度我局在人员严重紧缺的情况下结合实际地配备了稽核监察人员建立健全了相关的稽核监察工作制度。稽核监察工作履行内部控制的管理监督职能履行调查、检查、评估、报告和建议职能定期或不定期针对县
5、域各企事业单位、个体工商户、厂矿企业等按照内部控制程序进行实地稽核检查。为了做实社会保险年审和社会保险费缴费基数核定工作,从源头上防止和杜绝各缴费单位少报、漏报少缴、漏缴社会保险费的问题。今年重点对参保单位的劳资统计报表、财务会计报表和应付工资账册、职工人数和个人收入进行了认真细致地审查共稽核_家企业_人。稽核科在4至5月份开展了对离退休人员的年审认证对前来审验的退休人员登记家庭住址、电话号码、核对照片。根据稽核管理工作的需要_年我们在稽核工作结束后将稽核信息全部录入计算机管理初步完成了稽核业务数据库建设。数据库主要反映各参保单位缴费基数核定情况、参保人员增减变动情况、实地稽核情况、实地稽核与
6、申报核定对比情况等上年度缴费与本年度基数核定对比情况等有关信息。目的是要做到连续、时时、准确反映稽查对象的各项信息实现稽查一户清楚一户、跟踪一户的目标。三、存在问题医疗保险稽核总结材料医疗保险稽核总结材料3我县医疗保险运行以医保模式不断增加参保单位逐渐增多医保基金收支平衡个人账户、统筹基金均有不同程度的积累广大参保人员的医疗待遇得到保障医保制度逐步得到社会认同大家对医保的满意度不断攀升。现按照市处要求对全县医疗保险稽核工作总结如下：一、基本情况：1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)二是住院医疗保险结合大病医疗救助
7、基金(单建统筹模式参保人员无个人账户)。2、参保人数。截止_年3月全县医疗保险参保单位达286家参保人数达2073人其中基本医疗统账结合13039人单建统筹7714人。3、收支情况。截止_年3月医疗保险基金历年收入444万元其中基本医疗基金收入3636万元单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出266万元其中基本医疗基金支出2474万元单建统筹支出182万元。二、主要做法。1、不断提高征缴审计力度使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数此缴费基数一经确定在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时需
8、附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担少缴医保费用采取少报瞒报漏报工资基数的办法以较低的缴费标准换取较高的医疗待遇造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报我们组织专人深入各单位严格审计工资基数对存在问题的单位上门宣传教育收到了明显效果县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位及时上门了解情况催缴费用情况特殊的可签订缓缴协议暂不收取滞纳金不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位下发催缴医疗保险费通知书对未按规定时间缴费的单位从次月起按日加收滞纳金对拒不缴纳的申请人民法院强制执行。四
9、是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠单位无人生病时认为缴费上当吃亏对医保费用采取故意拖延不缴的态度为此我们加强宣传教育重申制度规定打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用全部由欠费单位和个人自负医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付从而促进单位和职工的缴费意识使医保基金及时征收到帐提高征缴率增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从_年起医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收经协商地税部门委托我处代为收缴所以虽然交由地税征收但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位我们及时下发催缴医疗保险费通知书通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段对不
10、能及时缴费的单位进行催缴取得了良好的效果。2、不断加大医疗费用支出的监管使基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的管理中我们具体做到五点：一是完善”两个定点”协议。我们在协议中明确要求各定点医院一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备药率和使用率应分别达到：西药80、中成药0；二是门诊处方均值不得大于0元以上单张处方不超过80元；三是大处方量应控制在20以内；四是大型检查阳性率要大于6；五是自费药品费医保审核个人工作总结医保审核个人工作总结医保审核个人工作总结一20_年我院在医保中心的领导下根据_x铁路局医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书与城镇职工基本医疗保险管理暂行规定的规定认真开展工作落
11、实了一系列的医保监管措施规范了用药、检查、诊疗行为提高了医疗质量改善了服务态度、条件和环境取得了一定的成效但也存在一定的不足针对医疗保险定点医疗机构服务质量监督考核的服务内容做总结如下：一、建立医疗保险组织有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作有专门的医保服务机构医院设有一名专门的医保联络员。制作标准的患者就医流程图以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置使广大患者明白自己的就医流程。建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度并根据考核管理细则定期考核。设有医保政策宣传栏、意见箱及投诉咨询电话定期发放医保政策宣传单2000余份。科室及医保部门及时认真解答
12、医保工作中病人及家属提出的问题及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培训2次有记录、有考试。1二、执行医疗保险政策情况20_年6-11月份我院共接收铁路职工、家属住院病人人次支付铁路统筹基金_万元门诊刷卡费用_x万元。药品总费用基本控制在住院总费用的40%左右在合理检查合理用药方面上基本达到了要求严格控制出院带药量在今年8月份医保中心领导给我院进行了医保工作指导根据指出的问题和不足我院立即采取措施整改。加强了门诊及住院病人的管理严格控制药物的不合理应用对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣
13、款这些损失就从当月奖金中扣除对一些有多次犯规行为者进行严肃处理直至停止处方权每次医保检查结果均由医院质控办下发通报罚款由财务科落实到科室或责任人。CT、彩超等大型检查严格审查适应症检查阳性率达60%以上。三、医疗服务管理工作有医保专用处方病历和结算单药品使用统一名称。严格按协议规定存放处方及病历病历及时归档保存门诊处方按照医保要求妥善保管。对达到出院条件的病人及时办理出院手续并实行了住院费用一日清单制。对超出医保范围药品及诊疗项目由家属或病人签字同意方可使用。医保科发挥良好的沟通桥梁作用。在医、患双方政策理解上发生2冲突时医保科根据相关政策和规定站在公正的立场上当好裁判以实事求是的态度作好双方
14、的沟通解释对临床医务人员重点是政策的宣讲对参保人员重点是专业知识的解释使双方达到统一的认识切实维护了参保人的利益。医保科将医保有关政策、法规医保药品适应症以及自费药品目录汇编成册下发全院医护人员并深入科室进行医保政策法规的培训强化医护人员对医保政策的理解与实施掌握医保药品适应症。通过培训、宣传工作使全院医护人员对医保政策有较多的了解为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。通过对护士长、医保联络员的强化培训使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况从而杜绝或减少不合理费用的发生。与医务科、护理部通力协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一避免多收或漏收费用;严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准完善病程记录中对使用其药品第 11 页 共 11 页