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1、儿科疾病标准护理计划 高热惊厥患儿标准护理计划 年幼儿的任何突发高热的颅外感染均可能引起惊厥。高热惊厥是小儿惊厥最常见的原因之一。可能因为年幼儿大脑发育不够完善、分析鉴别和抑制能力较差，以至较弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，导致神经细胞异常放电而发生惊厥。主要表现为患儿高热，全身性抽搐，持续时间较短，抽搐时意识丧失。常见护理问题包括：体温升高；有外伤的危险；潜在并发症-窒息；有口腔粘膜改变的危险。 一、体温升高 （一）相关因素 感染 （二）主要表现 1、高热，体温39。 2、抽搐。 （三）护理目标 患儿体温控制在38.5以内。 （四）护理措施 1、卧床休息，测量生命体征，每4小时1次，
2、体温突然升高或骤降时，要随时测量并记录之。 2、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次半小时，室内温度控制在18-20，湿度控制在50%-60%。 3、遵医嘱使用药物和（或）物理降温，并观察记录降温效果。 4、观察降温过程中有无虚脱表现。出现虚脱进应立即处理。 5、出汗退热后要及时更换衣服及被褥，注意保暖。 6、遵医嘱使用抗生素并注意疗效及副作用。 7、鼓励患儿多饮水或饮料（每天100mL/kg）进食清洁、易消化的高热量、高蛋白的流质或半流质饮食。 8、做好口腔护理，每天3次，鼓励多漱口；口唇干燥者，涂石蜡油或唇膏保护。 9、静脉输液并补充电解质。 10指导患儿家长识别体温异常的早期表现。 （五
3、）重点评价 1、体温得到控制的程度与时间。 2、促发因素是否消除。 3、脉搏、呼吸是否正常。 二、有外伤的危险 （一）相关因素 惊厥、抽搐。 （二）主要表现 1、舌咬伤。 2、摔伤。 3、骨折。 （三）护理目标 患儿住院期间不发生外伤。 （四）护理措施 1、加强巡视，监测呼吸及意识的变化，及时发现抽搐的先兆。 2、给患儿设床栏，做各种操作之后紧扣床栏，必要时患儿四肢予以约束。 3、抽搐时设特护。 4、备抢救用物、器械于床旁。 5、惊厥发作时，遵医嘱使用止惊药，并观察止惊效果。 抽搐时不能强行按压肢体，护理人员可轻轻握持肢体。必要时使用垫，以防舌咬6、伤；牙关紧闭者，不能强行撬开，以免损伤牙齿。
4、 7、室内保持安静，避免各种刺激（如强光、噪声等）；各项护理、检查、治疗等应有计划、集中进行。 （五）重点评价 1、生命体征是否平稳。 2、神志是否清楚。 3、各种预防措施得力与否。 三、潜在并发症-窒息 （一）相关因素 1、呼吸道分泌物增加。 2、抽搐时舌后坠，堵塞呼吸道。 3、喉痉挛。 （二）主要表现 1、咳嗽、痰多、质粘稠。 2、呼吸困难，甚至呼吸停止。 （三）护理目标 患儿发病期间不发生窒息。 （四）护理措施 1、护士加强巡视，每15-30分钟巡视1次，必要时设特护。 2、松解患儿衣服，取侧卧位或仰位，头偏向一侧。 3、备抢救药物、吸痰器、吸痰用物于床旁。 4、及时清理呼吸道分泌物。
5、5、抽搐时用舌钳夹住舌头，避免舌后坠堵塞呼吸道。 6、避免诱发抽搐、喉痉挛的各种因素。 7、必要时氧气吸入。 8、喂奶、服药后轻拍背部，头偏向一侧，防止呕吐窒息。 （五）重点评价 1、生命体征是否平稳。 2、神志、瞳孔是否正常。 3、呼吸道分泌物是否减少。 四、有口腔粘膜改变的危险 （一）相关因素 1、发热。 2、进食少、维生素缺乏。 3、机械性损伤（使用舌钳、开口器、电动吸引器吸痰）。 （二）主要表现 1、口腔分泌物多，流涎。 2、口腔粘膜充血、水肿、干裂、出血。 3、进食时哭吵，进食困难。 （三）护理目标 1、保持口腔清洁。 2、口腔粘膜正常。 3、口腔粘膜损伤、溃疡得到控制或改善。 4、
6、鼓励患儿进食少渣、易吞咽的流质或半流质，禁食生、冷、硬、辣的食物。 5、鼓励患儿使用吸管。 6、口腔患儿多饮水，每天100mL/kg.7、遵医嘱使用抗生素或抗真菌药。 8、局部涂药，每天3-4次。 9、暂不使用牙刷。 （五）重点评价 1、口腔是否清洁、卫生，有无异味。 2、口腔粘膜溃烂有无好转。 3、进食能力好转的时间及程度。 窗体顶端 肺炎患儿标准护理计划 小儿肺炎是指各种不同病原体如细菌、病毒、真菌、支原体、以及过敏等引起的肺部炎症。临床上以支气管肺炎最常见，其主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难及肺部罗音。常见护理问题包括：低效性呼吸型态；体温升高；心输出量减少（合并心衰患儿）；潜在并发症-窒
7、息。 一、低效性呼吸型态 （一）相关因素 1、年幼、咳嗽无力。 2、痰多粘稠，不易咳出，分泌物聚集，阻塞气道。 3、清理呼吸道低效。 （二）主要表现 1、咳嗽，但痰不易咳出。 2、喉头及气管有痰鸣音。 3、肺部听诊有干、湿罗音。 4、呼吸困难，可有鼻翼煽动，甚至出现紫绀、三凹征。 （三）护理目标 1、患儿能及时清除痰液。 2、患儿呼吸平稳，呼吸音清晰。 （四）护理措施 1、评估患儿低效呼吸的程度，如呼吸频率、节律、深度；有无缺氧表现，如鼻翼煽动、点头呼吸、紫绀、三凹征。 2、保持室内的整洁和空气新鲜、流通。冬天每天开窗通风3-4次，每次15-20分钟。 3、保持室内相对温度18-22湿度50%
8、-60%；空气干燥时，可在室内喷洒水，以维持湿度。 4、遵医嘱留晨痰标本行培养及药敏，以指导临床用药。 5、保持呼吸道通畅： 指导并示范使患儿能有效的咳嗽：年长儿可取坐位或半卧位，咳痰之前先进行几次深呼吸，然后进行一次深吸气，再用力进行咳嗽，将深部的痰排出。 勤更换体位，协助翻身拍背排痰。拍背方法：用叩背器或手握成空拳自病人背部由下而上、由外至内均匀用力地叩击，使粘附于器官上的痰液脱落，经咳嗽后排出。 保持患儿摄入充足的水分，以降低分泌物的粘稠度。 遵医嘱超声雾化，每天2次。 对咳嗽无力、痰液较多的患儿，应积极采用吸引器吸痰。 遵医嘱使用止咳祛痰剂。 遵医嘱给予氧气吸入。 严密观察呼吸，如发现
9、呼吸困难的症状加重，如气促、口唇紫绀加重、三凹征明显，应立即报告医师，并准备好抢救用物，如吸痰器、开口器、舌钳、气管切开包等。 （五）重点评价 1、患儿能否有效咳嗽、排痰。 2、患儿呼吸困难有无改善，鼻翼煽动、口唇紫绀、三凹征有无消退。 二、体温升高 （一）相关因素 感染。 （二）主要表现 1、患儿体温超过正常范围。 2、面色潮红、呼吸频率与脉率增快。 （三）护理目标 患儿体温维持在正常范围内。 （四）护理措施 1、病室保持适宜的温度、湿度及空气新鲜。 2、每4小时测体温1次，体温突然升高或骤降时，要随时测量并做好记录。 3、给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，可少食多餐，鼓励患儿多饮水
10、。 4、必要时遵医嘱静肪输液，以保证入量。 5、卧床休息，限制患儿活动量，减少消耗。 6、保持衣着被盖适中；大量出汗时及时更换内衣，并注意保暖。 7、高热时给予物理降温，如醇浴、冷敷、温水擦浴、冷盐水灌肠等，30分钟后复测体温并做好记录。 8、遵医嘱给予退热剂，并密切观察药效，防止体温骤然降致患儿虚脱。 9、保持口腔清洁，鼓励年长儿多漱口，年幼儿多喝水，口唇干燥时可涂唇油。 10遵医嘱给予抗生素。 11观察并指导患儿家属识别高热惊厥的早期表现，如出现烦躁或表情滞、四肢小抽动，应及时报告，以便及时处理。 （五）重点评价 1、监测患儿体温的变化。 2、监测有无高热惊厥的早期表现 。 3、观察退热措
11、施及药物的效果。 三、心输出量减少（合并心衰患儿） （一）相关因素 心脏收缩力降低。 （二）主要表现 1、心率增快，180次/分。 2、呼吸增快，60次/分。 3、突然极度烦躁、不安、紫绀、面色苍白。 叩诊心脏扩大。 4、心音低钝、奔马律、颈静脉怒张。 5、肝脏突然增大。 6、尿量减少或无尿。 （三）护理目标 1、患儿血压在正常范围。 2、患儿心率、脉搏正常。 3、患儿呼吸正常。 （四）护理措施 1、密切观察患儿血压、面色、心率及双肺呼吸音的变化，观察有无心衰表现。 2、有心衰的患儿，可用心电监护仪监测心律、呼吸、血氧饱和度、血压的变化。 3、用输液泵严格控制输液速度及输液量。 4、保持患儿安
12、静，防止哭闹，必要时给予镇静剂。 5、观察尿量、色的变化，记录24小时出入水量。 6、遵医嘱给药，严格掌握药物使用时的剂量、时间、浓度及速度。 7、准备抢救用物及药物，如气管切开包、强心、解痉、镇静药物。 （五）重点评价 1、监测患儿生命体征是否平稳：血压、脉搏、呼吸的变化。 2、尿量是否正常。 四、潜在并发症-窒息 （一）相关因素 1、呼吸道分泌物多。 2、喂奶不当，引起呛咳。 3、溢奶。 （二）主要表现 1、患儿呼吸困难，口唇发绀。 2、患儿突发呛咳，面色青紫。 （三）护理目标 1、患儿能有效排出痰液。 2、家属能正确喂养，以确保呼吸道通畅，无窒息发生。 护理措施 3、进食后应采取右侧卧位
13、，头偏向一侧，以防止呕吐误吸。 4、易呛咳及易溢奶者，喂食要缓慢进行，不可过饱，每次给少量奶吞食，不可性急；喂食时不让说活，器闹，以免呛食。 5、进食不足者，遵医嘱静脉补液。 6、指导家属母乳喂养的正确方法：取坐位喂奶，不用侧卧位喂奶，以防呛咳；喂奶后将患儿竖抱并轻拍背部，使咽下的空气排出，然后右侧卧位，防止溢奶。 7、积极处理痰液不易咳出的现象，保持呼吸道通畅。 （五）重点评价 1、患儿家属是否能正确喂养。 2、能否及时处理痰稠不易排痰的问题。 急性扁桃体炎患儿标准护理计划 急性扁桃体炎为腭扁桃体的急性非特异性炎症，往往伴有程度不等与范围不一的急性咽炎，是一种常见咽部疾病。多发于儿童及青年，
14、在季节更替、气温变化时容易发病。临床表现为咽痛吞咽困难、发热、扁桃体肿大，严重者可引起惊厥。常见护理问题包括：体温升高；清理呼吸道低效；舒适的改变；吞咽困难；营养失调：低于机体需要量。 一、休温升高 （一）相关因素 咽部炎症。 （二）主要表现 1、体温超过正常。 2、面红、口干。 3、脉快。 （三）护理目标 患儿体温控制在正常范围内。 （四）护理措施 1、监测体温、脉搏、呼吸，每4小时1次。体温突然升高或骤然降时，要随时作好记录。 2、卧床休息，限制活动量。 3、保持适宜的环境温度（18-20）湿度（50%-60%）。 4、遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。 5、物理降温，如温水擦
15、浴、冰枕等。 6、鼓励患儿多饮水或饮用其喜爱的饮料。 7、遵医嘱静脉输液，并补充电解质。 （五）重点评价 1、生命体征平稳与否。 2、体温得到控制的时间与程度。 二、清理呼吸道低效 （一）相关因素 1、咽部疼痛。 2、分泌物增多。 3、咳嗽无力。 （二）主要表现 1、咽痛。 2、痰多、质粘稠，不易咳出。 （三）护理目标 患儿能有效地咳出呼吸道分泌物。 （四）护理措施 1、每天用朵贝液或生理盐水漱口3-4次。 2、必要时局部喷药或涂药消炎、止痛，以利咳出分泌物。 3、保证患儿摄入充足的水分。 4、抬高床头45度。 5、指导患儿进行有效咳嗽和深呼吸。 （五）重点评价 1、咽部红肿是否有好转及好转的
16、时间。 2、呼吸道分泌手是否减少及减少的程度。 3、口腔有无异味。 三、舒适的改变 （一）相关因素 1、咽痛。 2、吞咽疼痛。 （二）主要表现 1、流涎。 2、不愿意进食或进食就哭吵。 （三）护理目标 患儿疼痛减轻或消失。 （四）护理措施 1、评估患儿疼痛不适的程度。 2、遵医嘱局部用药减轻疼痛。 3、颈部予冰敷。 4、必要时遵医嘱使用镇痛药。 5、转移、分散注意力，以缓解疼痛。 6、遵医嘱应用抗生素。 （五）重点评价 1、咽部疼痛是否好转，好转的程度及时间。 2、吞咽功能正常与否。 四、吞咽困难 （一）相关因素 咽部炎症、水肿。 （二）主要表现 咽痛 （三）护理目标 1、患儿愿意接受所规定的
17、饮食。 2、进食时患儿咽部疼痛减轻。 （四）护理措施 1、饮食采取流质或半流质，避免温度过高。 2、必要时遵医嘱于进食前半小时服用止痛药物或局部用药。 3、禁食刺激性食物如辛、辣、酸等食物。 4、选择患儿喜爱的食物，鼓励家属为患儿提供所喜爱的食物。 5、进食期间保持安静，避免分散注意力。 （五）重点评价 1、能否进食所规不定期的饮食量。 2、营养状况有无好转。 五、营养失调：低于机体需要量 （一）相关因素 1、咽痛。 2、吞咽困难。 （二）主要表现 1、体重减轻。 2、精神委靡。 （三）护理目标 1、患儿乐意接受饮食。 2、体重不减轻。 （四）护理措施 1、评估患儿吞咽困难的程度。 2、使患儿
18、处于坐位或半坐卧位，利于吞咽，饭后保持体位半小时，防止误吸；避免生硬功夫、粗糙的食物。 3、少量多餐，细嚼慢咽。 4、指导患儿选择营养丰富、易消化的流质或半流质饮食，如蒸蛋、鱼汤、肉泥、牛奶等。 5、每周测体重1次，观察营养状况。 （五）重点评价 1、监测患儿体征变化。 2、患儿进食情况。 急性肾小球肾炎标准护理计划 急性肾小球炎简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变。临床以血尿、少尿、水肿和高血压为主要表现。常见护理问题包括： 排尿异常：尿少、血尿；体液过多：浮肿；舒适的改变：头昏、头痛；有皮肤受损的危险；潜在并发症-肾衰。 一、排尿异常：尿少、血尿
19、（一）相关因素 肾小球炎性改变。 （二）主要表现 1、血尿：肉眼血尿，为洗肉水样。 2、少尿。 3、无尿。 4、蛋白尿。 （三）护理目标 患儿尿常规6周左右恢复正常。 （四）护理措施 1、绝对卧床休息1-2周，待尿量恢复正常，肉眼血尿消失后逐渐下床轻微活动或户外散步。 2、卧床期间保证生活所需，如进食擦澡、洗漱、入厕等，信号灯开关置床旁，并及时应答。 3、有水肿及高血压的患儿应限制钠盐的摄入，每天食盐1-2g；有氮质血症时应限制蛋白入量，每天0.5g/kg，供给高糖饮食。 4、严格记录24小时出入水量。 5、遵医嘱准确补液。 6、正确采集和及时送检尿液标本。 （五）重点评价 1、24小时出入水
20、量是否平衡。 2、尿常规是否恢复正常。 二、体液过多：浮肿 （一）相关因素 肾小球滤过率降低致水钠潴留。 （二）主要表现 1、非凹陷性水肿，先眼睑，后渐及全身。 2、少尿。 （三）护理目标 1、患儿水肿消失。 2、患儿体重及尿量恢复正常。 （四）护理措施 1、严重水肿时卧床休息。 2、水肿时适当限制钠盐摄入。 3、准确记录24小时出入水量。 4、水肿严重时，测量体重每天1次，水肿消退后，每周测2次。 5、遵医嘱给予利尿药，并注意观察药物疗效。 6、为防止入水量过多而排出量少，指导患儿适当限制入水量。 7、避免肌内注射，必需注射时应严格无菌技术操作，注射后按压针孔至无渗液为止。 8、监测生命体征
21、及电解质。 （五）重点评价 1、水肿有无改善。 2、尿量、尿色、尿常规是否正常。 三、舒适的改变：头昏、头痛 （一）相关因素 与血压升高有关。 （二）主要表现 头昏、头痛，血压升高。 （三）护理目标 1、患儿头昏、头痛等不适症状缓解。 2、患儿血压恢复正常。 （四）护理措施 1、监测血压的变化，每天测血压1次，并做好记录。 2、卧床休息，协助生活护理，如洗脸、穿衣、进食、大小便等，并减少其紧张情绪。 3、监督患儿服用降压药，并观察物疗效。 4、避免油腻食物，给予色香味美的低盐饮食。 5、出现剧烈头痛、眼花、恶心、呕吐、惊厥时，立即报告医师，预防高血压脑病。 （五）重点评价 1、患儿血压是否正常
22、。 2、患儿头昏、头痛症状是否改善。 四、有皮肤受损的危险 （一）相关因素 水肿： 机体抵抗力下降。 （二）主要表现 皮肤破溃、渗液。 （三）护理目标 患儿住院期间皮肤保持完整。 （四）护理措施 1、给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素、低盐饮食，多进食蔬菜、水果、瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等。 2、垫棉垫或海棉垫于骨隆突处，如外踝、足跟、肘部等。 3、小婴儿应保持手心清洁、干澡，勤剪指甲，手心垫小方纱布。 4、协助患儿活动时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。 5、及时更换床单、衣服，保持清洁、干燥、平整、无皱折、无渣屑。 6、温水擦浴，每天2次，受压部位用热毛巾或50%红花酒精局部按摩。 7、
23、阴囊水肿者，给予阴囊袋托起，臀下垫气圈，并以33%硫酸镁湿敷阴囊。 （五）重点评价 患儿皮肤有无破损。 五、潜在并发症-肾衰 （一）相关因素 肾小球滤过率骤减，大量代谢废物滞留体内。 （二）主要表现 1、少尿，甚至无尿。 2、氮质血症。 3、代谢性酸中毒。 （三）护理目标 患儿住院期间不发生肾衰。 （四）护理措施 1、评估患儿肾功能损害程度。 2、绝对卧床休息。 3、给予无盐、低蛋白、清淡、易消化的饮食。 4、密切观察小便量、颜色、比重，定期查尿常规。 5、准确记录24小时出入水量。 6、遵医嘱给予利尿药。 7、慎用肾毒性药物。 8、遵医嘱严格控制输液速度和输液量。 9、定期查肾功能、电解质，
24、发现异常时及时报告医师。 10 必要时遵医嘱行血液透析。 （五）重点评价 1、患儿尿量是否正常。 2、肾功能、电解是否正常。 五、烧伤标准护理计划 烧伤是由热力、化学物品、电流、放射线或有害气体以及烟雾作用于人体所引起的损伤，它是一种常见的和多发的严重创伤。由于小儿解剖生理特点及自己不能消除致伤原因等因素，在同样条件下，同样面积的烧伤，小儿损伤程度比成人严重得多。其临床特点为病程长，消耗大、并发症多、病情变化快。 常见护理问题包括：一、皮肤完整性受损；二、有感染的危险；三、体液不足；四、潜在并发症-低效性呼吸型态；五、疼痛；六、营养不足；七、自我形象紊乱/自尊紊乱。 一、皮肤完整性受损 相关因
25、素： 烧伤。 主要表现： 1、皮肤呈现发红、水泡或焦炭状。 2、剧烈疼痛。 护理目标： 1、烧伤得到及时治疗，未进一步受损 2、皮肤恢复完整。 护理措施： 1、评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。 2、皮损处理要点；保证局部清洁、干燥、避免持续受压，按时换药。 出现渗液、疼痛时，及时告诉医师。 3、关节处皮损者，需严格限制局部活动。 4、使用烧伤专用无菌敷料或非粘连的敷料保护烧护伤部位，防止粘连。 5、面部烧伤使用软膏外敷，并暴露创面。 6、防止烧伤区域再次受伤； 7、定时按序协助患儿变换体位，按摩各骨突处。 8、内衣裤、鞋袜选择宽松、平整、干燥、清洁、无渣。衣裤、褥垫保持
26、柔软、平整、干燥、清洁、无渣。 9、指导家长正确使用便器。 10、皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁止用手抓搔。 11、遵医嘱清除和松解坏死组织、渗出液、焦痂。 12、遵医嘱局部使用抗生素，换药期间去掉局部软膏是要特别注意防止去掉新生皮肤。 13、抬高患肢，以减轻肿胀。 14、保持四肢处于功能位置，防止畸形愈合与挛缩。 重点评价： 烧伤创面愈合的程度。 二、有感染的危险 相关因素： 1、皮肤完整性受损 。 2、损伤呼吸道粘膜。 3、存在死皮，进食少，创面渗液多，机体抵抗力下降。 主要表现： 1、患儿高热不退。 2、外周血白细胞数增高。 3、伤口分泌物多，且有臭味。 护理目标： 1、患儿未发生感染。
27、2、伤口愈合理想。 护理措施： 1、保持病室温、湿度适宜、清洁，定期空气消毒，必要时每天消毒。2、对烧伤面积较大的患儿，有条件者尽可能安排其住单间。 3、严密观察创面变化，随时记录创面色泽、水肿情况，渗血、渗液多少，有无臭味，有无痂下积液 （脓），定期作创面细菌培养。 4、接触患儿时戴口罩和无菌手套，必要时对患儿进行保护性隔离，限制探视。 5、剪掉伤口周围的毛发，减少污染。 6、烧伤有水泡者应保持水泡完整，以形成自然屏障，影响活动或污染的水泡需行手术引流。 7、遵医嘱使用抗生素。 8、遵医嘱用无菌敷料覆盖伤口，以减少体液丢失，并保护伤口免受细菌侵入。大面积烧伤患儿使用无菌的床单、被套污染后及时
28、更换。 做好基础护理、婴幼儿会阴部护理每天2-3次，口腔护理每天2-3次，剪指甲每周1-2次。 9、加强全身支持疗法，注意营养摄入，加强饮食管理，预防肠道感染。 10、认真做好切痂植皮的术前准备和术后护理。 重点评价： 1、监测体温、外周血白细胞总数。 2、患儿烧伤创面及全身是否有感染迹象。 三、体液不足 相关因素： 1、烧伤创面液体渗出。 2、疼痛引起进食减少。 3、应激性溃疡而导致大出血。 主要表现： 1、皮肤弹性差，口渴，尿量减少。 2、血压下降。 护理目标 1、患儿维持正常体液量。 2、血压、尿量正常。 护理措施 1、观察患儿皮肤有无干燥、脱水，皮肤弹性好坏及有无口渴情况，哭时有无眼泪
29、。 2、观察有无消化道出血：儿童比成人更容易发生应激性溃疡，注意有无黑便，胃管内引流出胃液的颜色、量、性质。 3、监测、记录尿量及尿比重：一般要求儿童20mL/h，婴儿10m L/h，每小时低于此标准者，一般需加速补液，超过则要减慢输液速度及减少输液量。 4、观察、记录患儿精神状态和周围循环情况。 5、遵医嘱输入白蛋白和利尿剂，补充液体，减轻水肿。 6、遵医嘱静脉补液、输血浆，补充电解质，注意输入速度。 7、预防性使用H2受体阻滞剂，以减少胃出血的可能。 重点评价： 1、监测血压、尿量、尿比重。 2、体液不足的症状/体征改善的程度。 四潜在并发症-低效性呼吸型态 1、头/颈烧伤。 2、呼吸道粘
30、膜烧伤。 3、严重浮肿。 主要表现： 1、呼吸困难、紫绀、三凹征明显。 2、动脉血氧分压低于正常。 护理目标： 1、患儿维护有效的呼吸方式。 2、动脉血气正常。 护理措施： 1、观察、记录患儿有无呼吸困难、呼吸短促、咳嗽、紫绀是否使用辅助呼吸机。 2、抬高床头，让患儿处于半卧位，以利用肺扩张和呼吸。 3、给予氧气吸入。 4、指导年长患儿做深慢呼吸运动。 5、遵医嘱使用抗生素。 6、行超声雾化，以消炎，去痰，温湿化呼吸道粘膜。 7、备好抢救药品与器械 ，作好气管插管和机械通气的准备。 重点评价： 1、患儿缺氧症状改善的程度。 2、患儿的呼吸频率，节律及深浅是否正常。 五、疼痛 烧伤 主要表现：
31、疼痛难以忍受，婴儿啼哭不止。 护理目标： 疼痛减轻或可以耐受，情绪稳定，安静。 护理措施： 1、遵医嘱给予镇静止痛剂。 2、协助患儿采取舒适的体位，避免创面受压，定时翻身，必要时使用翻身床。 3、诊疗、护理、换药尽量集中进行，以减少患儿的不适感。 4、分散患儿注意力，婴幼儿可将喜爱的玩具及食品带入病房。对年长患儿，应了解其思想动态，与患儿一同游戏，交流，鼓励患儿战胜疾病。 5、换药时，注意动作轻柔而敏捷，严格执行无菌操作。 重点评价：疼痛减轻的程度。 六、营养不足 相关因素： 1、食欲差，胃肠道吸收差。 2、持续高代谢状态。 3、烧伤创面丢失血浆蛋白。 主要表现： 1、血清白蛋白低于正常水平。
32、 2、创面愈合不良。 3、体重不增或下降。 护理目标: 1、患儿维护足够的营养摄入。 2、体重稳定。 3、伤口预期愈合。 护理措施： 1、评估营养状况和体重下降情况，每周测体重2次。 2、鼓励年长患儿自己进食，要求少量多餐，与营养食堂联系，提供患儿喜爱的食物，以刺激食欲，改善营养状况。 3、在进餐前避免因换药引起疼痛降低食欲。 4、口腔护理，每天2次，胃肠道运动功能障碍者，应采取管喂饮食或静脉高营养。 5、遵医嘱静脉补充血浆或白蛋白营养物质。 重点评价： 1、患儿体重增加的速度。 2、创面是否预期愈合。 七、自我形象紊乱/自尊紊乱。 相关因素： 1、疤痕组织形成。 2、毁容。 3、肢体功能障碍
33、。 主要表现： 1自悲，不愿与人交往。 2、肢体功能障碍。 护理目标： 患儿能够适应自我形象的变化。 护理措施： 1、分析年长患儿悲观的原因及程度。 2、鼓励年长患儿表达情感 ，如悲伤、恐惧，帮助其度过悲观的各个阶段。 3、抓住各种易被患儿接受的有利因素进行疏通引导，利用语言及非语言方式取得患儿信任，加深护患感情；给予良好的生活护理，注意尊重患儿，不要责备患儿，鼓励家长给予患儿更多的关怀和爱抚。 4、如为面部毁容及截肢，告知患儿及家长整容或装假肢的最佳时机，5、指导家长选择医院和假肢厂。 6、指导和帮助患儿进行康复锻炼，尽快恢复生活自理，加强生活的信心。 重点评价：患儿对形象改变的自我感觉是否
34、改变。 六、骨牵引患儿标准护理计划 牵引是应用力学的作用与反作用原理，缓解软组织的紧张和挛缩，使骨折或脱位整复，预防和矫正畸形，多用于肢体或脊柱的损伤。常见护理问包括：疼痛；躯体移动障碍；皮肤受损；潜在并发症-牵引失败；知识缺乏。 一、疼痛 相关因素： 1、骨折。 2、骨内针（皮肤疼痛）固定。 3、肌肉痉挛。 主要表现： 1、婴幼儿啼哭不止，拒食。 2、年长患儿主诉疼痛。 护理目标： 患儿主诉疼痛减轻，表现为安静、舒适。 护理措施： 1、遵医嘱给予镇静剂或止痛剂，并观察药效。 2、减少不必要的刺激和引起疼痛的因素： 教会患儿放松术。 转移注意力（看书、游戏、听音乐、讲故事等）。 必要时热敷或冷
35、敷止痛。 保持舒适的体位。 抚摸或按摩皮肤。 3、向患儿/家长解释牵引可以减轻肌肉痉挛，有利于逐渐减轻疼痛。 4、做好年长患儿心理护理及理解工作，鼓励其树立战胜疾病的信心。 重点评价： 1、患儿疼痛是否减轻。 2、患儿的活动方式是否加剧疼痛。 二、躯体移动障碍 相关因素： 1、肢体骨折。 2、与牵引和外伤有关的活动受限。 主要表现： 1、患儿不能独立进行躯体活动，强制性约束。 2、日常生活需要人照顾。 护理目标： 1、患儿在限定的范围内保持最佳的活动能力。 2、患儿保持满意的肌力。 护理措施： 1、在限定范围内鼓励患儿独立活动。 2、指导患儿使用辅助装置（头上吊架和床侧栏）。 3、为患儿制定锻
36、炼计划，教会患儿进行患肢末端的等长和等张锻炼。 4、帮助患儿复位，保持肢体处于功能位置。 5、指导患儿和家长如何避免不活动的并发症，教会患儿和家长预防并发症发生的措施。 6、协助患儿进行生活护理以及满足生理上的需要，如进食、洗漱、大小便等。 7、将用物放在年长患儿伸手可及之处，如书、毛巾、零食等。 重点评价： 患儿是否保持良好的肌力，进行日常生活、活动的能力是否增强。 三、 皮肤受损 相关因素： 1、制动。 2、长期卧床。 3、牵引装置。 主要表现： 1、表皮受损，皮肤发红或擦伤、抓伤。 2、皮肤全层受损。 护理目标： 1、皮肤完整无破损。 2、已有皮肤破损处无感染。 护理措施： 1、牵引前先
37、用肥皂水清洁皮肤，保持皮肤清洁，减少皮肤感染机会。 2、皮肤破损处护理：观察、记录皮肤破损的程度。每在清洁牵引肢体使皮肤干爽，必要时可移开牵引的脚鞘护套。牵引针穿过的部位每班用75%酒精或络合碘消毒。让患儿和家长了解肢体制动的重要性，并教会家长正确护理牵引针的方法。 观察牵引针是否松动及移动，若有移位，严格消毒恢复到正常位置。 3、牵引时用保护垫放在腿下及骨突处，减轻皮肤压迫，避免皮肤受损。 4、保持床单位干燥、无褶，必要时用预防性的减压床垫。 5、牵引针不要从有伤口、皮疹、擦破处穿过，以免发生骨感染，增加患儿痛苦。 重点评价： 1、皮肤破损处是否有感染迹象。 2、是否存在促使皮肤破损的危险因
38、素。 四 潜在并发症-牵引失败 相关因素： 1、不合适的牵引姿势。 2、患儿缺乏自制力。 主要表现： 1、骨折末端对合不良。 2、牵引针移位。 护理目标： 1、保持有效的牵引效能。 2、患儿未发生任何并发症。 护理措施： 1、保持患肢末端处于功能位牵引，勿净牵引装置任意移开，即使改变姿势时，也不要放松。 2、观察乳胶海绵是否移动、乳胶有无压迫，能过足背皮肤或足底观察足背动脉搏动情况以及末端血运。 3、按规定的重量持续牵引，牵引时重量不要垂在地上、床上，不可过度摇动，避免碰撞。 4、保证有效牵引，被褥不可放在牵引绳上。 5、用布郎架牵引时，骶尾部要垫气圈、棉垫。 6、向患儿和家长讲解肢体制动的重
39、要性，以取得合作。 7、注意牵引针的位置及护理，发现牵引针移位的体征时，及时报告医师。 8、指导患儿活动健肢和患肢。 重点评价： 1、患儿的牵引装置及牵引针是否符合要求。 2、患儿姿势是否正确。 五、知识缺乏 相关因素： 1、缺乏信息来源。 2、患儿/家长缺乏牵引经验。 主要表现： 患儿/家长焦虑、恐惧、不知所措。 护理目标： 患儿/家长主诉对牵引的目的有所了解。 护理措施： 1、解释牵引对疾病及其愈合过程的作用。 2、介绍牵引设备。 3、指导家长掌握预防外伤及与牵引有关的并发症（疼痛、对合不齐等）的知识。 4、向患儿/家长解释牵引针插入的过程、牵引针和牵引移动的过程，如何应用合适的石膏或支架
40、。 七、支气管哮喘患儿标准护理计划 支气管哮喘是在支气管高反应状态下，由于变应原或其他因素引起的可逆性气道阻塞性疾病。临床表现为发作性咳和带有哮鸣的呼气性呼吸困难。常见护理问题包括：一、低效性呼吸型态；二、清理呼吸道低效；三、体液不足；四、舒适的改变；五、知识缺乏（家长）。 一、低效性呼吸型态 相关因素： 支气管痉挛。 平滑肌水肿。 主要表现： 刺激性干咳，呼气性呼吸困难，哮鸣音。烦躁不安。 护理目标： 呼吸平稳，无咳嗽。患儿能够进行有效呼吸。 护理措施： 1、卧床休息。 2、将患儿置于坐位或半坐卧位，有利于呼吸。 3、评估并记录患儿呼吸型态，包括频率、深浅度、节律、紫绀等。 4、鼓励患儿作深
41、而慢的呼吸运动。 5、遵医嘱给药，并观察药效及副作用。 6、哮喘发作时，守护并安慰患儿，做好患儿心理护理及家长的安抚工作。 7、必要时吸氧，氧气注意湿化和温化。 8、保持病室空气新鲜，定时通风，温湿度适宜。禁止家属在室内吸烟。 9、患儿活动或哮喘发作出汗后，及时更换衣服，注意保暖，防止受凉。 10.加强巡视，及时发现哮喘发作，同时告知患儿及家属有发作先兆（如呼吸不畅、喉发痒、咳嗽等）应及时报告医师。 11、重点评价：呼吸频率、节律、呼吸哮鸣音等改善的程度。 二、清理呼吸道低效 相关因素： 1、支气管痉挛、水肿。 2、分泌物聚集、纤毛运动受损和咳嗽无力。 主要表现： 1、呼气性呼吸困难、哮鸣音。
42、 2、大量白色粘稠痰、刺激性咳嗽。 护理目标： 1、患儿能有效地咳出呼吸道分泌物。 2、呼吸音正常或呼吸改善。 3、患儿的肺功能在常范围内。 护理措施： 1、评估患儿生命体征，包括呼吸频率、节律，每4小时1次。 评估痰量及其颜色和粘稠度。 2、遵医嘱予以雾化吸入，鼓励患儿作有效咳，协助拍背将痰液咳出。 痰液较多、咳嗽无力者，应随时准备吸痰。 3、遵医嘱做痰培养及药敏试验，以指导制定用药方案。 4、遵医嘱给予低流量吸氧，加强呼吸道湿化与温化。 5、除需限制入量外，保证患儿摄入充足的水分（每天100mL/kg），以降低分泌物粘稠度。 重点评价： 1、呼吸是否逐渐平稳。 2、痰液粘稠是否改善，痰液是
43、否易咳出，病人能否自行排痰。 三、体液不足 相关因素： 1、呼吸困难，呼吸增快，由肺蒸发水分增加。 2、疲劳所致摄入量减少。 主要表现： 1、呼吸道干燥、痰多而粘稠，不易咳出。 2、口唇干燥。 3、尿少（每小时少于30mL）。 护理目标： 1、患儿不出现脱水现象。 2、保持粘膜湿润，尿量大于每小时30mL.护理措施： 1、鼓励患儿多饮水及进食所喜爱的各种饮料，饮水量每天为1000-1500mL或100mL/kg.2、记录24小时出入水量，维持液体的出入平衡。遵医嘱予以静脉补液。 重点评价： 1、皮肤弹性是否正常。 2、尿量是否在正常范围内。 3、有无脱水征及脱水改善的程度。 4、舒适的改变 5
44、、相关因素哮喘发作时呼气性呼吸困难。 主要表现： 1、张口呼吸。 2、出汗。 3、烦躁不安。 护理目标：患儿无不适减轻。 护理措施： 1、使患儿保持舒适的体位，如坐位或半坐卧位。 2、当患儿陈述不适时，应积极地尽力为患儿解除不适，并鼓励他们将不适及时告知医护人员，作好心理护理，多陪伴、关心、体贴患儿，尽量满足患儿的合理要求。 3、保持病室安静，避免有害的气味及强光的刺激，使患儿安静，必要时遵医嘱予以镇静剂。 4、遵医嘱用解痉药，并观察疗效。 重点评价： 1、精神状态是否好转及好转的程度。 2、哮喘症状是否缓解。 3、知识缺乏（家长） 相关因素： 1、小儿初患支气管哮喘，家长对疾病知识不够了解。 2、缺乏医学信息来源。 主要表现： 1、不了解该病的易发因素。 2、缺乏护理的有关知识，患儿经常感冒。 护理目标： 1、患儿家长能对该病有所了解，能讲述有关的易感因素。 2、患儿家长能掌握较正确的护理方法，能有效的避免复发。 3、患儿家长了解预防该病的重要性。 护理措施： 1、向家长介绍支气管哮喘的特点及发作时的护理方法。 2、向家属介绍人患儿的饮食要求，禁食诱发哮喘食物。 3、做好出院指导，使家长了解避免患儿复发的重要意义。 4、患儿应加强体格锻炼，增强体质，多做户外活动，提高机体抵抗力，减少呼吸系统疾病的发生。 5、支气管哮喘与某些过敏源有关，家长尽可能使患儿避开过敏源，如不吃易