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1、急性颅脑外伤头皮损伤症状诊疗常规头皮血肿【临床表现】皮下血肿：局部肿块。帽状腱膜下血肿：范围广，有波动，可有贫血或休克。骨膜下血肿：血肿止于骨缝。【病因和主要病理生理改变】钝器伤至皮下血管或血管撕裂，或骨膜剥离。【院前急救】 冷敷。有休克表现者，应建立静脉通路，补液。【急诊检查】 1体检和神经系统检查。 2血常规。 3头颅X片。 4必要时，行头颅CT。【诊断要点】 1头部外伤史。2临床表现。【鉴别诊断】头皮下肿物。【急诊治疗】1早期冷敷。22448小时后热敷。3加压包扎。4有休克表现者，应补充血容量。5巨大帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿应早期神经外科会诊。【留观指征】1有休克表现。2病史中有意识障
2、碍。3影像学检查异常。【住院指征】 巨大帽状腱膜下血肿或骨膜下血肿需手术治疗。【出院指征】1生命体征平稳。2无意识障碍。3神经系统检查正常。 头皮裂伤【临床表现】1活动性出血。2可有贫血或体克。【病因和主要病理生理改变】钝器或锐器伤及头皮。【院前急救】1压迫止血，简单包扎。2有休克表现者，应建立静脉通路，扩容。【急诊检查】1体检和神经系统检查。2血常规。3头颅X片。4必要时，行头颅CT。【诊断要点】1头部外伤史。2临床表现。【急诊治疗】1早期行清创缝合，一般在24小时内可行1期缝合。2注射破伤风抗毒素。3根据伤口情况，决定是否给予抗生素、输血、补液4有颅骨骨折或复杂头皮裂伤时，应请神经外科会诊
3、。【留观指征】1有休克表现。2病史中有意识障碍。3影像学榆查异常。【住院指征】台并脑损伤或复杂头皮裂伤经神经外科会诊需神经外科手术治疗者。【出院指征】1生命体征平稳。2无意识障碍。3神经系统检查正常。头皮撕脱伤【临床表现】大块头皮完全或部分撕脱，活动性出血，可有贫血或休克。【病因和主要病理生理改变】切线方向暴力作用于头皮，导致头皮自帽状腱膜下层或连同部分骨膜被撕脱，常合并颈椎损伤。【院前急救】1颈部制动。2压迫止血，简单包扎。3保护撕脱的皮瓣。4有休克表现者，应建立静脉通路，扩容。【急诊检查】l体检和神经系统检查。2血常规。3头颅X片。4必要时，行颈椎X片。5必要时，行头颅CT。【诊断要点】1
4、头部外伤史，多见于头发被机器卷入所致。2临床表现。【急诊治疗】1注射破伤风抗毒素。2抗生素、输血、补液。3早期神经外科会诊。【住院指征】均需住院行手术治疗。 颅 骨 损 伤颅盖骨折【临床表现】1头部受暴力史。2受伤部位头皮血肿或裂伤。3凹陷性骨折可有局部颅骨下陷。4可有局灶神经功能障碍或癫痫发作。【病因和主要病理生理改变】颅骨受外界暴力导致颅骨连续性中断。【院前急救】有癫痫发作者，予抗癫痫药物治疗。【急诊检查】1体检和神经系统检查。2血常规。3头颅x片。4头颅CT。【诊断要点】1头部暴力史。2头颅X片或CT可见骨折部位、形态和范围。【鉴别诊断】小儿骨缝未闭合。【急诊治疗】1早期神经外科会诊。2
5、监测生命体征和神经系统功能。3若有神经功能恶化，及时复查头颅cT。【留观指征】 经神经外科会诊无手术指征者均应留观。【住院指征】1开放性骨折或凹陷性骨折经神经外科会诊有手术指征者。2神经功能恶化，复查头颅cT发现颅内血肿，经神经外科会诊有手术指征者。【出院指征】1生命体征平稳。2神经系统检查显示病情稳定。3复查头颅CT显示病情稳定。4有可靠的家属或朋友陪同。 颅底骨折 【临床表现】1. 头部受暴力史。2. 眶周瘀血（“熊猫眼”征），球结膜下血肿。3. 乳突部皮下血肿（Battle征）。4. 鼓室出血，鼻出血。5. 脑脊液鼻漏、耳漏。6. 颅神经损伤。【院前急救】1. 半坐卧位，严禁堵塞鼻孔。2
6、. 避免用力咳嗽和擤鼻涕。3. 如有耳鼻大量出血至窒息，应清除气道内血液，保持气道通畅。4. 如有休克，应建立静脉通道以扩容。5. 固定颈椎。【急诊检查】1体检和神经系统检查。2血常规。3耳鼻流出液行葡萄糖定性和定量检查。4头颅X片。5颈椎X片。6头颅CT。【诊断要点】1头部暴力史。2典型的临床表现。3头颅X片或cT有时可见骨折线、气颅。【鉴别诊断】鼻外伤、跟外伤。【急诊治疗】1早期神经外科会诊。2半坐卧位。3监测生命体征和抻经系统功能，如有神经功能恶化及时复查头颅CT。4抗生素预防颅内感染。5如有大量鼻出血致窒息，应行气管插管，清除气道内血液。6如有大量鼻出血致休克，应快速扩容，可压迫患侧颈
7、7固定颈椎，直到骨科会诊除外颈部损伤。【留观指征】 经神经外科医生会诊无手术指征者均应留观。【住院指征】1大量鼻出血需手术治疗，或大量脑脊液鼻漏需住院治疗观察者。2神经功能恶化，复查头颅cT发现颅内血肿，经神经外科会诊有手术指征者。3颈内动脉一海绵窦漏需手术或介入治疗。【出院指征】1生命体征平稳。2神经系统检查显示病情稳定。3无颅内感染征象。4脑脊液鼻漏或耳漏消失。5复查头颅cT显示病情稳定。6有可靠的家属或朋友陪同。脑 损 伤脑震荡【临床表现】1头部外伤史。2短暂意识障碍。3近事遗忘(逆行性遗忘)。4可有脑干、延髓抑制，心率减慢、血压下降、面色苍白、冷汗、呼吸抑制、四肢松软等及头痛、头晕、恶
8、心、呕吐、乏力、烦躁等。【病因和主要病理生理改变】头部外伤导致短暂脑功能障碍，机制未明，可能与脑于网状结构受损有关。【院前急救】对症止痛镇静。【急诊检查】1体检和神经系统检查。2血常规、肾功能和电解质。3头颅X片。4头颅CT。【诊断要点】1头部外伤史。2短暂意识障碍，一般不超过30分钟。3逆行性遗忘，对受伤当时或受伤以过不能记忆。4神经系统检查无阳性体征【鉴别诊断】与轻度脑挫裂伤、醉酒、药物中毒相鉴别。【急诊治疗】1. 早期神经外科会诊。2. 卧床休息。3. 监测生命体征和神经系统功能，如有神经功能恶化，及时复查头颅CT。4. 对症治疗。【出院指征】1生命体征平稳。2神志清楚。3神经系统检查显
9、示病情稳定。4复查头颅cT末见异常。5有可靠的家属或朋友陪同。脑挫裂伤【临床表现】1头部外伤史。2意识障碍，一般较严重。3局灶性神经功能障碍。4生命体征改变，体温升高、心率加快、呼吸浅快，血压早期下降，后期可增高。5颅压增高，头痛、恶心、呕吐、烦燥等。6可有脑膜刺激征。【病因和主要病理生理改变】头部外伤后，脑组织的变形和剪性应力导致着力点和对冲部位脑实质损伤，脑实质点片状出血、水肿、坏死。【院前急救】1保持气道通畅。2建立静脉通道。3避免低血压。4吸氧，避免低氧血症。5颈椎固定。【急诊检查】1体检和神经系统检查。2血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。3血氧饱和度，必要时查血气。4心电图。5头颅
10、和颈椎x片。6头颅cT。【诊断要点】1头部外伤史。2意识障碍。3局灶性神经功能障碍。4头颅cT示脑实质内点片状密度增高。【鉴别诊断】 与弥漫性轴索损伤、脑震荡、颅内血肿相鉴别。【急诊治疗】1早期神经外科会诊。2监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅cT。3保持气道通畅，必要时，可行气管插管。4吸氧，避免低氧血症。5维持血压正常或略偏高。6降低颅内压，头高1530度、甘露醇、速尿、轻度过通气(PCO2维持在2535mmHg)。7预防性使用抗癫痫药。8维持水、电解质平衡。9对症降温、镇静。【留观指征】1经急诊处理，病情稳定。2经神经外科会诊无手术治疗指征。【住院指征
11、】1经急诊处理，病情继续恶化，生命体征不稳定，需入重症监护病房。2颅压增高，出现脑疝，经神经外科会诊有手术指征。3神经功能恶化，复查头颅CT发现继发颅内血肿，经神经外科会诊有手术治疗指征。【出院指征】 1生命体征平稳。 2神经系统检查显示病情稳定。 3复查头颅CT显示病情稳定。 4出院后具备社区医院支持。 5有可靠的家属或朋友陪同。 弥漫性轴索损伤【临床表现】 1头部外伤史。 2伤后持续昏迷。 3瞳孔时大时小或散大固定，对光反射消失。 4可有脑干功能障碍的症状和体征。 5呼吸节律紊乱，循环紊乱。【病因和主要病理生理改变】加速或减速惯性力所致的弥漫性神经轴索损伤，主要位于脑的中轴部位，即胼胝体；
12、脑干、脑室旁白质等处。【院前急救】1保持气道通畅。2建立静脉通道。3避免低血压。4吸氧，避免低氧血症。5颈椎固定。【急诊检查】1体检和神经系统检查。2血常规、肝肾功能、电解质、凝m功能。3血氧饱和度，血气。4心电图。5头颅和颈椎X片。6头颅CT。7必要时，可行头颅MRI。【诊断要点】1头部外伤史。2典型的临床表现。3头颅CT或MRI示胼胝体、脑干或脑室旁白质点片状出血或异常信号。4严重的l临床表现和相对轻微的影像学所见不相应。【鉴别诊断】与脑挫裂伤、颅内血肿相鉴别。【急诊治疗】1早期神经外科会诊。2监测生命体征、血氧饱和度、血气分析和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅cT。3保持气道
13、通畅，必要时，可行气管插管或气管切开。4纠正呼吸循环紊乱，吸氧，必要时，可呼吸机辅助呼吸。5予以脱水，甘露醇、速尿。6维持水、电解质平衡。7对症降温、镇静。8脑保护剂和神经营养药物的应用。【留观指征】经急诊处理，病情稳定。【住院指征】1经急诊处理，病情继续恶化，生命体征不稳定，需入重症监护病房。2神经功能恶化，复查头颅cT发现继发颅内血肿，经神经外科会诊有手术指征。【出院指征】1生命体征平稳。2病情稳定，出院后具备社区医院支持。 硬膜外血肿【临床表现】1头部外伤史。2意识障碍 有三种情况：无原发昏迷，血肿增大，出现进行性颅内压增高和意识障碍；昏迷一清醒一昏迷，中间清醒期；伤后持续昏迷。3颅压增
14、高，头痛、恶心、呕吐、烦躁、可出现视乳头水肿、Cushings反应等。4颞叶钩回疝，早期为同侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧椎体束征；晚期为双侧瞳孔散大固定，去大脑强直。【病因和主要病理生理改变】头部外伤后，硬脑膜动静脉撕裂，血肿积聚于硬膜外腔和颅骨之间，常与颅骨骨折有关。血肿形成使硬脑膜与颅骨内板剥离，又可撕裂另外一些小的血管，导致血肿不断增大。出血亦可来源于静脉窦和板障静脉损伤。【院前急救】 1保持气道通畅。 2建立静脉通道。 3避免低血压。 4吸氧，避免低氧血症。 5颈椎固定。【急诊检查】 1体检和神经系统检查。 2血型、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。 3血氧饱和度，必要时查血
15、气。 4心电图。 5头颅和颈椎X片。 6头颅CT。【诊断要点】1. 头部外伤史。2. 意识障碍，尤其是有中间清醒期。3. 颅内压增高。4. 头颅CT示颅骨内板下透镜状高密度影。【鉴别诊断】与硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤相鉴别。【急诊治疗】1. 早期神经外科会诊。2. 监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若神经功能恶化，及时复查头颅CT。3. 保持气道通畅。4. 吸氧，避免低氧血症。5. 维持血压正常或偏高。6. 降低颅内压，予以甘露醇、速尿、轻度过度通气。7. 预防性使用抗癫痫药。8. 止血。9. 维持水、电解质平衡。10. 对症降温、镇静。【留观指征】一经明确诊断，均需留观。【住院指征
16、】 1颅内压增高，来院时已出现脑疝症状和体征，或头颅CT示血肿量较大，经神经外科会诊有手术指征。 2急诊观察中，神经功能恶化复查头颅CT增大，经神经外科会诊有手术指征，力争在脑疝发生治疗。【出院指征】 1生命体征平稳。 2神经系统检查显示病情稳定。 3复查头颅cT显示血肿无增大或开始吸收。 4出院后具备社区医院支持。 5有可靠的家属或朋友陪同。硬膜下血肿【临床表现】1头部外伤史。2急性硬膜下血肿多有进行性意识障碍，少数可有中间清醒期。3颅压增高，头痛、恶心、呕吐、烦躁、可出现视乳头水肿、cushings反应等。4颞叶钩回疝，早期为同侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧椎体束征；晚期为双侧瞳孔散
17、大固定，去大脑强直。5局灶性神经功能障碍。【病因和主要病理生理改变】头部外伤后，脑皮质动静脉或桥静脉撕裂，血肿积聚于硬膜下腔，多伴有脑挫裂伤。【院前急救】1保持气道通畅。2建立静脉通道。3避免低血压。4吸氧，避免低氧血症。5颈椎固定。【急诊检查】1体检和神经系统检查。2血型、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。3血氧饱和度，必要时查血气。4心电图。5头颅和颈椎X片。6头颅CT。【诊断要点】1头部外伤史。2进行性意识障碍。3颅内压增高。4头颅CT示硬膜下新月状高密度影。【鉴别诊断】 与硬膜外血肿、脑内血肿、脑挫裂伤相鉴别。【急诊治疗】1早期神经外科会诊。2监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，
18、若有神经功能恶化，及时复查头颅cT。3保持气道通畅，必要时，可行气管插管。4吸氧，避免低氧血症。5维持血压正常或略偏高。6降低颅内压，头高1530度，应用甘露醇、速尿，轻度过度通气(Pc鸭维持在2535mmHg)。7预防性使用抗癫痫药。8止血。9维持水、电解质平衡。10对症降温、镇静。【留观指征】一经明确诊断，均需留观。【住院指征】1颅内压增高，来院时已出现脑疝症状和体征，或头颅CT示血肿较大，经神经外科会诊有手术指征。2急诊观察中，神经功能恶化，复查头颅cT发现血肿增大，脑中线移位，经神经外科会诊有手术指征，力争在脑疝出现前行手术治疗。【出院指征】1生命体征平稳。2神经系统检查显示病情稳定。
19、3复查头颅CT显示血肿无增大。4出院后具备社区医院支持。5有可靠的家属或朋友陪同。 脑内血舯【临床表现】1头部外伤史。2多有意识障碍进行性加重。3颅压增高，头痛、恶心、呕吐、烦躁、可出现视乳头水肿、cushings反应等。4颞叶钩回疝早期为同侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧椎体束征；晚期为双侧瞳孔散大固定。去大脑强直。5局灶性神经功能障碍。【病因和主要病理生理改变】头部外伤后，脑组织受力变形或剪力作用使深部动静脉撕裂出血，多伴有脑挫裂伤，常并发硬膜下血肿。【院前急救】1保持气道通畅。2建立静脉通道。3避免低血压。4吸氧，避免低氧血症。5颈椎固定。【急诊检查】1体检和神经系统检查。2血型、血
20、常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。3血氧饱和度必要时查血气。4心电图。5头颅和颈椎X片。6头颅CT。【诊断要点】1头部外伤史。2进行性意识障碍。3颅内压增高。4头颅CT示脑内不规则高密度影，多伴脑挫裂伤和硬膜下血肿。【鉴别诊断】 与硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤相鉴别。【急诊治疗】【急诊治疗】1早期神经外科会诊。2监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅cT。3保持气道通畅，必要时，可行气管插管。4吸氧，避免低氧血症。5维持血压正常或略偏高。6降低颅内压，头高1530度，应用甘露醇、速尿，轻度过度通气(Pc鸭维持在2535mmHg)。7预防性使用抗癫痫药。8止血
21、。9维持水、电解质平衡。10对症降温、镇静。【留观指征】一经明确诊断，均需留观。【住院指征】1颅内压增高，来院时已出现脑疝症状和体征，或头颅CT示血肿较大，经神经外科会诊有手术指征。2急诊观察中，神经功能恶化，复查头颅cT发现血肿增大，脑中线移位，经神经外科会诊有手术指征，力争在脑疝出现前行手术治疗。【出院指征】1生命体征平稳。2神经系统检查显示病情稳定。3复查头颅CT显示血肿无增大。4出院后具备社区医院支持。5有可靠的家属或朋友陪同。颅脑损伤的处理原则 一、脑外伤严重程度格拉斯哥昏迷分度（GCS）评分可用于神经系统检查定量以统一评价脑外伤患者的意识状态。通常认为GCS1315分的患者为轻度脑
22、外伤，912分的患者为中度脑外伤，8分以下的患者为重度脑外伤。注意在进行GCS评分时应用最好的运动反应来进行评分。应记录双侧的反应。 在接受治疗的脑外伤患者中，大约80为轻度，10为中度，10为重度颅脑损伤。由于脑外伤的高危险性，首诊医师应具备一些基本知识，以便在神经外科医生到来前进行恰当的处理。维持适当的供氧和血压的稳定以保证脑灌注，避免继发性脑损伤对患者的预后非常重要。在进行ABCDE后，应立即进行头颅CT扫描以明确是否有占位效应，是否需行手术治疗。 在请神经外科医师会诊时，应提供以下信息： (1)患者年龄、外伤时间和机制； (2)呼吸、循环功能状态(尤其是血压)； (3)神经系统检查的结
23、果，包括GCS评分(尤其应强调运动反应)和瞳孔对光反射； (4)合并损伤的类型； (5)辅助榆查的结果，尤其是头颅CT扫描。二、轻度脑外伤的急诊处理(GCS 1415)(表16-3) 如患者有颈部疼痛或触痛，应行颈椎平片，如疼痛严重，建议使用非镇静类镇痛剂，也可以使用可待因。如有开放性损伤，应使用破伤风类毒素。对CT检查正常的轻度脑外伤患者，如患者在必要时能迅速返回医院，可在有陪同的情况下出院观察。陪同应根据医院的指导密切观察患者至少12小时(表16-4，脑外伤患者出院注意事项)，如出现症状进展，应立即将患者送回医院。如没有可靠的陪同，或不能立即进行cT检查，患者应住院观察若干个小时，并多次进
24、行神经系统检查。如正常，可出院。如Cr检查显示较明显的损伤，患者应立即住院，由神经外科医师进行下一步处理。在出院前或神经功能恶化时，应复查头颅CT。三、中度脑外伤患者的急诊处理(GCS912)(表165)中度脑外伤者患者约占10%.他们可服从简单命令，但是常有混乱或嗜睡，并且可能有局灶性神经功能缺陷，例如偏瘫。患者来诊后，应先简单询问病史，并确保呼吸徨稳定，然后再进行神经系统检查。对所有中度脑外伤患者都应进行头颅CT检查。即使头颅CT政党，患者也应住院观察。如患者神经功能改善，并且复查头颅CT未见需要手术治疗的占位病变，可在几天后出院。但是，如患者恶化并昏迷，应采用重度脑外伤的处理原则进行治疗
25、。四、重度脑外伤患者的急诊处理（GCS38）（表（16-6）重度脑外伤患者在呼吸循环系统稳定后，也不能服从简单指令。对这些患者，绝对不能采用“等待和观察”的态度，应迅速诊断并治疗。 1基本抢救和复苏 (1)气道和呼吸：对这些患者的最重要的抢救措施是早期气管内插管。给予患者100的纯氧进行通气，直到血气显示PaO2正常。 (2)循环：如患者有低血压，应尽快恢复正常血容量。低血压常由严重的血液丢失所致，也可由并发的脊髓损伤(四肢瘫或偏瘫)、心脏挫伤或心包填塞、以及气胸所致。在寻找低血压原因的同时，应开始补充容量。对昏迷的低血压患者，由于无法检查是否有腹肌紧张，应常规进行诊断性腹腔穿刺或超声检查。应
26、注意低血压患者的神经系统检查常不可信。对任何刺激都无反应的低血压患者，在血压正常后，神经系统检查可接近正常。 2进一步询问 重度脑外伤患者常有多发伤，伴有其它系统的损伤。需要与其他专科医生密切协作进行积极抢救和治疗。 3神经系统检查 一旦患者呼吸循环稳定，应迅速进行神经系统检查，主要包括GCS评分和瞳孔对光反射。非常重要的是应在对患者进行镇静或麻醉之前进行可靠的神经系统检 4内科治疗1) 静脉输液：在进行复苏时，应给予静脉输液以维持正常的血容量，应注意不要使液体过度负荷。对脑外伤检测患者的血钠浓度，低钠血症可导致脑水肿，应防止并积极治疗。2) 过度通气：在重度脑外伤患者中，应小心采用过度通气，
27、PCO2应维持在2535mmHg。3) 甘露醇：甘露醇被广泛地用于降低颅内压，常用20%的溶液，按1g/kg静脉滴入。对低血压者不应给予大剂量，以免低血容量。对最初瞳孔等大、对光反射正常的患者，若出现瞳孔散大，伴或不伴偏瘫，应给予大剂量（1g/kg），并立即行CT检查或急诊手术。对没有局灶性神经功能障碍或没有神经功能恶化证据的患者，可不使用甘露醇。4) 速尿：速尿常与甘露醇共同使用以降低颅内压，这样可加强效果。常使用0.30.5mg/kg静脉注射。5) 抗癫痫药：大约5%的闭合性脑外伤患者和15%的重度脑外伤患者可出现外伤后癫痫发作。应预防性使用抗癫痫药，目前常用的有苯巴比妥和苯妥英钠。五、总结 对昏迷患者，应进行气管内插管以保持气道通畅。进行适当的过度通气，纠正高碳酸血症，维持PCO2在2535mmHg(3.34.7kPa)。积极治疗休克，并寻找其原因。用生理盐水、林格氏液或类似的不含葡萄糖的等张液进行复苏，不使用低张液。 避免低血容量和过度脱水，脑外伤患者复苏的目的是维持正常的血容量。 避免使用长效麻醉剂。在血压正常后，使用麻醉剂前，进行简单的神经系统检查，寻找并发的损伤。 行影像学检查，除外颈椎损伤，进行必要的其它影像学检查。 尽早请神经外科医生会诊。定期复查患者的神经功能状态。