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1、产科危重症的麻醉处理产科危重症的麻醉处理 产科危重症产科危重症胎盘早剥胎盘早剥疤痕子宫破裂疤痕子宫破裂羊水栓塞羊水栓塞子痫前期重度子痫前期重度前置胎盘前置胎盘产后出血产后出血产科危重症产科危重症Company Logo病情发展病情发展致凝物质入血致凝物质入血出血性休克出血性休克进入手术室情况进入手术室情况v1 1、进入手术室时为正常产妇，术中、进入手术室时为正常产妇，术中胎盘植入胎盘植入出血迅速出血迅速休克状态；休克状态；v2 2、术中突发、术中突发羊水栓塞羊水栓塞休克状态；休克状态；v3 3、妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病，心衰，昏迷、生命体征，心衰，昏迷、生命体征极不稳定，呼吸呈叹气样，脉搏
2、细数；极不稳定，呼吸呈叹气样，脉搏细数；v4 4、HELLPHELLP综合症（综合症（肝功能受损，低血小板，低肝功能受损，低血小板，低蛋白蛋白）, ,子痫，子痫，高血压危象高血压危象（200200以上以上/110/110以上以上mmHgmmHg）, ,牙关紧闭、惊厥状态；牙关紧闭、惊厥状态；v5 5、浅休克状态浅休克状态，如不典型胎盘早剥、子宫破，如不典型胎盘早剥、子宫破裂，患者面色苍白，血压快速下降，昏迷，产裂，患者面色苍白，血压快速下降，昏迷，产科医生未确定术式。科医生未确定术式。怎么办？怎么办？v评估评估v抢救抢救v麻醉麻醉麻醉方法选择麻醉方法选择快速诱导插管快速诱导插管v诱导药物选择诱
3、导药物选择, ,剂量与给药时机剂量与给药时机v肌松药的应用肌松药的应用v人工通气人工通气v患者体位患者体位v气管导管选择气管导管选择v喉罩喉罩v选自己最熟悉的办法！选自己最熟悉的办法！有创监测有创监测v深静脉穿刺，中心静脉压测定深静脉穿刺，中心静脉压测定v 中央性前置胎盘植入（失血性休克）中央性前置胎盘植入（失血性休克）v 羊水栓塞（过敏性休克、凝血障碍与羊水栓塞（过敏性休克、凝血障碍与机械性栓塞、机械性栓塞、DICDIC）v有创动脉压测定有创动脉压测定血气分析血气分析v血气分析每隔血气分析每隔0.510.51小时测一次小时测一次v可以及时了解患者的内环境可以及时了解患者的内环境v 酸碱度酸碱
4、度v 电解质电解质v 血红蛋白含量血红蛋白含量失血估计方法失血估计方法v血色素：下降血色素：下降1g1g约失血约失血500ml500mlv红细胞：下降红细胞：下降100100万万, ,血色素下降血色素下降3g3g（1500ml1500ml）vHCTHCT：下降：下降3%3%约失血约失血500ml500mlDIC的定义 在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝，大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在临床上，征）。在临床
5、上，DICDIC患者主要表现为出血、休患者主要表现为出血、休克、脏器功能障碍和贫血。克、脏器功能障碍和贫血。妊娠期凝血功能变化妊娠期凝血功能变化v血小板、纤维蛋白原和凝血酶原增加血小板、纤维蛋白原和凝血酶原增加v妊娠晚期纤维蛋白原比非孕期可增加妊娠晚期纤维蛋白原比非孕期可增加50%50%， 达达4 46g/L6g/Lv凝血因子除凝血因子除XIXI和和XIIIXIII因子外均有增加因子外均有增加v胎盘、胎膜和羊水中还含有凝血活酶，胎盘、胎膜和羊水中还含有凝血活酶， 在正常分在正常分娩时少量凝血活酶入血促凝娩时少量凝血活酶入血促凝v 有利于产后止血有利于产后止血 v促凝物质水平降低、纤溶减少：促凝
6、物质水平降低、纤溶减少：v抗凝血酶抗凝血酶IIIIII降低、蛋白降低、蛋白S S下降下降404050%50%v纤溶酶原和尿激酶下降纤溶酶原和尿激酶下降vXIXI因子增加因子增加v纤维蛋白溶解功能下降，纤维蛋白溶解功能下降，v纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物FDPFDP妊娠期逐渐增加，妊娠期逐渐增加， 中、晚中、晚期明显高于妊娠早期期明显高于妊娠早期 产科产科DICDICv妊娠期血液系统的特殊生理妊娠期血液系统的特殊生理v以产科并发征引起者最为常见以产科并发征引起者最为常见v发病急骤、病势凶险发病急骤、病势凶险v母婴死亡率相当高母婴死亡率相当高v妇产科常见的危重急症之一妇产科常见的危重急症之一D
7、IC的临床表现的临床表现v出血出血 v微血管栓塞引起脏器功能障碍微血管栓塞引起脏器功能障碍v循环功能循环功能休克休克v微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血DIC的出血原因的出血原因v凝血物质的消耗凝血物质的消耗v纤溶系统的激活纤溶系统的激活v纤维蛋白（原）降解产物的形成纤维蛋白（原）降解产物的形成DIC的实验室检查的实验室检查v血小板计数：血小板计数： 100 x10 100 x109 9/L /L v纤维蛋白原：纤维蛋白原： 1.5g/L 40 4080ug/ml 80ug/ml v血浆鱼精蛋白副凝固试验（血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P3P试验）：可预测试验）：可预测DICDIC不同阶段不
8、同阶段 产科产科DIC的治疗的治疗v识别临床表现，早期诊断识别临床表现，早期诊断 大出血、血液不凝、休克及栓塞大出血、血液不凝、休克及栓塞 v去除病因去除病因 阻断内、外源性促凝物质的来源，阻断内、外源性促凝物质的来源， 是防治和终止是防治和终止DICDIC的关键的关键v改善微循环改善微循环 补充血容量，补充血容量， 保持微循环血流通畅，纠正酸中毒和水、电保持微循环血流通畅，纠正酸中毒和水、电解质失衡解质失衡高凝期高凝期v1 1、血小板计数、血小板计数v2 2、 D-D-聚体聚体50005000；v3 3、 试管法凝血试管法凝血6 6分钟；分钟；v4 4、3P3P试验阳性；试验阳性；v张孔志,
9、顾猛,倪文伟血小板和D2二聚体联检在DIC诊断中的应用。中华全科医学2009，7（7）770-771肝素肝素v肝素是一种相对分子质量为肝素是一种相对分子质量为300030003000030000、带有、带有强负电荷的天然酸性黏多糖，其药理作用是：强负电荷的天然酸性黏多糖，其药理作用是：v阻止血小板阻止血小板凝集和破坏；凝集和破坏；v阻止凝血酶原阻止凝血酶原变为凝血酶；变为凝血酶；v阻碍纤维蛋白原阻碍纤维蛋白原变成纤维蛋白；变成纤维蛋白；v抗心磷脂抗体，抗心磷脂抗体，保护血管保护血管；v抗感染抗感染作用。作用。v孙丽洲.抗凝剂在产科感染性疾病中的应用J. 中国实用妇科与产科杂志,2006,22(
10、3):173.历史回顾历史回顾v6262份产科高危患者抢救病历进行回顾性分析显份产科高危患者抢救病历进行回顾性分析显示：示：3434例未用肝素者有例未用肝素者有8 8例死亡，而例死亡，而2828例用肝例用肝素的病例无一例死亡素的病例无一例死亡。肝素治疗肝素治疗DICDIC观点观点v 、肝素治疗、肝素治疗DICDIC，高凝期使用，效果最佳；，高凝期使用，效果最佳；v 2 2、纤溶期应用、纤溶期应用, ,则加重出血；则加重出血； v 3 3、手术前、手术前2h2h及手术中不宜应用肝素及手术中不宜应用肝素11；v 4 4、无论在、无论在DICDIC哪一期哪一期, , 均可以使用肝素；均可以使用肝素；
11、v DICDIC晚期应在应用肝素的同时，使用纤维蛋白原、凝血晚期应在应用肝素的同时，使用纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板等酶原复合物、血小板等22。v1何林生，石玉发. 弥漫性血管内凝血型羊水栓塞.江西医学院学报,2009,69(6)62-64v2张友伍,肝素在抢救产科DIC时的应用时机和方法.中国妇幼保健2008年第23卷v早用！早用！v羊水栓塞诊断成立就应立即抗凝治疗羊水栓塞诊断成立就应立即抗凝治疗11。v中央性前置胎盘，胎盘植入及羊水栓塞等大中央性前置胎盘，胎盘植入及羊水栓塞等大多在术中发生出血性休克，多在术中发生出血性休克，DICDIC，来势凶猛，来势凶猛，高凝期较短。高凝期较短。v
12、 1 乔福元,周丽. 羊水栓塞的急救与处理J . 中国实用妇科与产科杂志,2005 ,21 (2) :75-77.；临床状况临床状况v每公斤体重每公斤体重0.50.51mg1mg（每（每mg=125umg=125u）v持续静脉滴注或每持续静脉滴注或每4 46 6小时给药一次，保持有小时给药一次，保持有效的抗凝水平效的抗凝水平v2424小时用量可在小时用量可在200mg200mg左右左右v首次可用肝素首次可用肝素50mg 50mg 加入葡萄糖液加入葡萄糖液100ml100ml静脉静脉快速滴注快速滴注v疗效观察最简单的判断方法是血小板计数的动疗效观察最简单的判断方法是血小板计数的动态检测。态检测。
13、研究研究v应用肝素：应用肝素：v首次首次4mg(500u)4mg(500u)静脉注射（静脉注射（5 5分钟），分钟），2020分钟分钟后抽血后抽血试管法试管法测测凝血时间凝血时间1010分钟再用分钟再用4mg4mg；2020分钟观察；分钟观察；3030分钟不用。分钟不用。v小量、多次小量、多次安全有效！安全有效！v及时输注新鲜血浆，血小板，冷沉淀，纤维及时输注新鲜血浆，血小板，冷沉淀，纤维蛋白原等血制品，可逆转蛋白原等血制品，可逆转ICIC。检测及防治检测及防治vD-D-二聚体、血常规可进一步掌握凝血状况二聚体、血常规可进一步掌握凝血状况; ;v如凝血时间过长，出血增多，静脉注射如凝血时间过长
14、，出血增多，静脉注射6-6-氨基氨基己酸，新鲜血浆己酸，新鲜血浆, ,血小板和纤维蛋白原等血小板和纤维蛋白原等; ;v小剂量肝素小剂量肝素半衰期为半衰期为30-4530-45分钟分钟【1 1】，不易造，不易造成大量出血；成大量出血；v无需鱼精蛋白拮抗。无需鱼精蛋白拮抗。v 11肝素的应用与监测指南（肝素的应用与监测指南（20062006）英国血液学标准委员会（）英国血液学标准委员会（BCSHBCSH）注意事项注意事项v1 1、成分血输注、成分血输注: :悬红、血浆和血小板悬红、血浆和血小板v2 2、凝血时间应控制在、凝血时间应控制在25253030分钟分钟；v3 3、出血量超过、出血量超过20
15、00ml2000ml，每，每0.5-10.5-1小时监测血常小时监测血常规和血气分析，以指导输血，输液和血制品；规和血气分析，以指导输血，输液和血制品；v4 4、低血压时间过长应使用血管活性药；、低血压时间过长应使用血管活性药；v5 5、清除病灶，必要时切除子宫；、清除病灶，必要时切除子宫；v6 6、及时纠正酸中毒。、及时纠正酸中毒。产科产科DICDIC治疗治疗- -抗纤溶药物抗纤溶药物v适用于继发性纤溶期。适用于继发性纤溶期。 当继发性纤溶亢进已成为当继发性纤溶亢进已成为出血的主要原因时，可在肝素化的基础上使用抗出血的主要原因时，可在肝素化的基础上使用抗纤溶药物，优球蛋白溶解纤溶药物，优球蛋
16、白溶解120120分钟可单独使用分钟可单独使用v临床常用抑肽酶、止血环酸（临床常用抑肽酶、止血环酸（AMCAAMCA）、）、6-6-氨基氨基己酸（己酸（EACAEACA）、止血芳酸（）、止血芳酸（PAMBAPAMBA）。）。产科产科DICDIC治疗治疗- -抗血小板凝聚药物抗血小板凝聚药物v潘生丁常用剂量为潘生丁常用剂量为200200400mg/d400mg/dv抗抗DICDIC时需用大剂量时需用大剂量600mg600mg静滴为宜静滴为宜v阿司匹林能增强其效果阿司匹林能增强其效果小结小结v1 1、进入、进入手术室抢救手术室抢救的产科危重症的产科危重症均可均可使用肝素使用肝素；v2 2、方法：、方法：小剂量、多次小剂量、多次；v3 3、作用：、作用：部份阻断，而非肝素化部份阻断，而非肝素化。v4 4、目的：、目的：预防、阻止或逆转预防、阻止或逆转DICDIC！LOGO