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1、消化系统疾病急诊消化系统疾病急诊上消化道出血上消化道出血上消化道出血的定义指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。(1)上消化道大量出血：指数小时内失血量1000ml，或大于循环血容量的20，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10。(2)严重性出血指3h内输血1500ml才能纠正休克。）大量出血：每小时输血300ml才稳定血压）最大量出血：经输血1000ml后Hb仍降 到 10g/dl以下。上消化道出血的定义 (3）持续性出血：24小时内的两次胃镜所见均为活动性出血，出血持续60小时以上，需输血3000ml才能稳定循环。（4）再发性出血：指两次出血的时间距离
2、至少在17天。上消化道出血的发病因素上消化道出血病因的统计上消化道疾病全身性疾病上消化道出血病因的统计上消化道疾病溃疡病-胃+十二指肠 48.7%食管胃底静脉曲张破裂 25.4%胃炎(急性胃粘膜病变) 4.5%胃肿瘤 3.1%胃窦溃疡胃窦溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡食管静脉曲张食道贲门粘膜撕裂出血性胃炎胃底贲门癌全胃癌全身性疾病血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病与上消化道出血有关的血液病血小板减少再生障碍性贫血白血病血友病真性红细胞增多症播散性血管内凝血心血管疾病急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良结缔组织病系统性红斑狼疮皮肌炎结
3、节性多动脉炎应激性溃疡严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态急性传染病流行性出血热钩端螺旋体病药物对胃粘膜刺激肾上腺皮质激素抗生素非甾体类抗炎药抗凝剂部分感冒药上消化道疾病食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激上消化道出血病变分类炎症溃疡肿瘤息肉憩室V曲张破裂异物食管疾病食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂-门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）胃部疾病消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤十二指肠疾病十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十
4、二指肠肿瘤-壶腹癌胰腺及胆道疾病胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎上消化道出血的发病机理溃疡周围小血管充血破裂胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压上消化道出血的发病机理肝内多发性脓肿胆管粘膜溃疡侵蚀血管食管贲门粘膜糜烂或撕裂癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等
5、。上消化道出血的中医病因饮食不节情志内伤劳倦内伤上消化道出血的中医病机湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外情志过极，火动于内，气逆于上-以上原因导致血不循经，血随胃气上逆而成呕血，血下注肠道则成便血。反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证。上消化道出血的临床表现常见症状 （1）呕血与黑便 （2）失血性周围循环衰竭 （3）发热 （4）氮质血症 （5）血象变化*常见体征*实验室及其它检查（1）呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色暗红-鲜红血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈
6、咖啡色血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油样便出血量多而快-便血多-暗红鲜红色（2）失血性周围循环衰竭与出血量与出血速度相关循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡（3）上消化道出血合并发热一般不超过38.50C，可持续35天。由于血容量减少贫血周围循环衰竭血分解蛋白的吸收 以上原因导致体温调
7、节中枢的功能障碍。（4）氮质血症出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留经补充血容量纠正休克，34天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显（5）血象变化大量出血后均出现急性失血后贫血，34h才出现。多为正细胞正色素性贫血。出血het即见增高，天高达。大量出血后h，可大于万万，血止后天才恢复正常。上消化道出血的体征开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝谵妄模糊嗜睡昏迷皮肤苍白、湿冷心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音剑突下可有压痛、肠鸣音亢进右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆实验室及其它检查一般检查： 周围血象 大便
8、潜血 血小板计数+出血时间+血管脆性 凝血酶原时间+凝血活酶时间*生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功*胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描*吞线、米勒-阿博特（Miller-Abbott）双腔管 诊诊 断断 思思 路路思路： 是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血? 思路：上消化道出血诊断与鉴别诊断上消化道出血诊断与鉴别诊断鉴别诊断出血病因和部位的诊断出血量的估计上消化道出血的诊断方法出血是否停止的判定出血程度的分级危重指标上消化道出血的鉴别诊断咯血下消化道出血假性的呕血与黑便 药物(铁剂、铋剂)，动物血等。 大出血短
9、时间内出现周围循环衰竭征象重症急性出血坏死性胰腺炎、 -宫外孕、 -自发性或创伤性脾破裂、 -动脉瘤破裂等呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别咯血呕血病史肺结核、支扩、心脏病消化性溃疡病、肝硬化出血方式咳出呕出出血前症状 常有喉痒、咳嗽、胸闷恶心、呕吐、上腹不适或痛血内混有物 气泡及痰食物及胃液颜色鲜红暗红或咖啡色血液反应碱性酸性黑便无(咽下后有)有上、下消化道出血鉴别上、下消化道出血鉴别上消化道出血下消化道出血既往史多有溃疡病、肝胆疾病或呕血史 曾有下腹痛、包块及排便异常(腹泻、便秘)史或便血史出血先兆上腹胀、疼痛或绞痛恶心、反胃 中下腹不适或下坠、欲排大便出血方式呕血伴柏油便便血、无呕血便血特点柏
10、油样便、稠或成形暗红或鲜红、稀多不成形量大时可有血块出血病因和部位的诊断仔细询问病史 -是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？ -有无嗜酒、服药史？ -有无诱因？根据临床表现初步估计病因和部位根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？出血量的估计根据血容量减少致周围循环衰竭表现出血量 510ml， 粪便潜血试验 （+）出血量5070ml 可见黑便出血量5001000ml 柏油样便出血量400ml 无全身症状出
11、血量400500ml 全身症症：头晕乏力心悸BP出血量1000ml 周围循环衰竭 最有价值最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率出血量的估计胃内存血 300ml 呕血 暗红咖啡色量血压及脉搏与出血量的关系血红蛋白低于100g/L，RBC 50%尿素氮8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血1000上消化道出血的诊断方法（一）1)实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时WBC、BPC下降。2)胃管抽吸液检查： 三个作用：a、确定有无活动性出血；b、治疗；c、估计治疗效果。3)急诊内镜检查：有条件者为首选诊断方法。 一般在出血后24小时内进行，阳性率94。 Mallory-Weiss
12、 syndromeesophageal varices bloodingulcer blooding上消化道出血的诊断方法作用：a、诊断；b、内镜下治疗。 优点：a、出血灶检出率高； b、特别对急性胃粘膜病变、Mallory-Weiss syndrome、十二指肠炎的诊断正 确率其它方法； c、可发现多源性出血； d、二个以上病灶，确定哪个为出血灶； e、区别活动性出血和近期出血； f、鉴别良、恶性。上消化道出血的诊断方法（二）4)X线钡餐检查：出血停止，病情稳定数天后进行。 缺点：不能发现浅表性病变。5)放射性核素检查：99mTc标记RBC。 有效的非创检查，对其它方法起补充作用。 如连续扫
13、描发现腹腔内异常放射性浓集区应标为阳性。上消化道出血的诊断方法（三）6)选择性腹腔动脉造影：有创检查。适应证：a、原因不明的急性消化道出血； b、临床考虑内镜不能到达病变部位； c、不能接受急诊内镜，又需明确诊断。要求：每分钟出血量0.5ml。上消化道出血的诊断方法（四）7)吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置68hr后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道40cm，胃60-70cm，十二指肠70cm，有时血染点不明显，可做潜血检查。8)外科手术探查：适应证为：a.不能明确出血原因、部位 b.出血不止、进行性贫血
14、、血压下降 c.明显大出血、快速输血、血压不上出血是否停止的判定（一）下胃管或三腔管 对幽门以上判定可靠反复呕血便血,便血次数频,黑色暗红，肠鸣亢进， 出血未止周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 出血未止 Hb、RBC压积持续 Ret持续 出血未止 大出血23天后，补液、尿量足够，如BUN仍不下降或升高，除肾功能受外， 出血未止 出血是否停止的判定（二）治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢复 出血已止血后48小时以上未再继续出血 再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者 再出血可能性大上消化道出血的治疗原则补充血
15、容量纠正休克止血病因治疗中医治疗 治疗措施一：一般治疗卧床休息，安静，保暖严密观察生命体征T、P、R、尿量保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后23天进食。 溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食 无呕血者，一般不禁食治疗措施二：补充血容量输液或/+输血输液晶体液与胶体液输血指征：HGB60g/L，收缩压120次/分输血目标：提高RBC压积到40%注意事项：门脉压、浮肿、急性肺水肿补液量是否充分的判断补液量是否充分的判断临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足 颈静脉充盈良好 不足
16、颈静脉完全塌陷中心静脉压：正常812cm H2O 15 输液过量尿量：正常人每小时尿量2550ml。 达到 液体入量足够 ；仍少 补液不足治疗措施三：止血药物止血内镜下止血溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗三腔二囊管压迫止血（食管胃底V破裂出血的治疗）手术止血药物止血促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血收缩血管：安络血，去甲肾上腺素收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%垂体后叶素、生长抑素（施他宁、善得定奥曲肽）硝酸甘油：可与垂体后叶素同时应用口服或胃内灌注止血药血管加压素(vasopressin) 血管加压素(vasopressin)机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低
17、门静脉及侧枝循环压力用量: 0.2U/分持续静脉滴注不良反应: 腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心肌梗死建议:与硝酸甘油同时用禁忌:有冠心病者 生长抑素(somatostatin) 生长抑素(somatostatin)机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流优点:疗效确实,无全身血流动力学改变缺点:价格昂贵用量:14肽天然生长抑素:首剂250ug静脉缓注,继以250ug/h静脉滴注 注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次首剂8肽生长抑素:首剂100ug静脉缓注, 继以2550ug/h持续静脉滴注口服或胃内灌注止血药(一)a、去甲肾上腺素胃内灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱
18、性环境中易氧化失活。适于微酸环境。故适于胃及十二指肠溃疡。口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用23次。灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，12次无效换药。口服或胃内灌注止血药(二)b、凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白。 5001000U，口服或灌注，用量根据出血量及频率而定。 绝对不能注射。c、孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用。 灌注或口服，每次50ml。内镜下止血（一）喷洒止血药：孟氏液(5-10%)、去甲肾上腺素(48mg+100ml) 、凝血酶(10002000U+1020ml)等向出血处注入药物：（1）收缩血管：肾上腺素1mg稀释为10
19、ml，每次注射0.5-2.0ml，总量20ml。 无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量12ml。（2）使蛋白凝固：硬化剂：5鱼甘油酸钠，0.5-1%乙氧硬化醇，血管内或血管旁注射，每次23ml。内镜下止血（二）高频电凝止血微波凝固止血激光止血内镜下硬化治疗内镜下套扎治疗电凝内镜下注硬化剂内镜下套扎溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗H2受体拮抗剂 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内食管胃底V破裂出血的治疗三腔二囊管压迫止血应用垂体后叶素应用生长抑素施他宁镜下套扎治疗镜下硬化治疗手术治疗断流术+分流术三
20、腔二囊管压迫止血气囊压迫止血三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊(5070mmHg)v不推荐作为首选治疗措施优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高外科手术适应症反复多次出血，经内科积极处理后难以控制胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术上消化道出血的中医治疗辨证论治上消化道出血的中医治疗胃热壅盛肝火犯胃脾失统摄上消出血-胃热壅盛型主证：脘腹胀痛，呕血紫暗或鲜红，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红苔黄而干，脉弦滑数治法：清胃泻火，化瘀止血例方：泻心汤+十灰散常用药：生大黄、黄芩、川连、侧柏叶、山栀子、紫珠草、茜草根、蒲公英上消化道出血肝火犯胃型主证：呕血色鲜红或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心烦易怒，或有黄疸胁痛，舌红苔黄，脉弦数治法：泻肝清胃，凉血止血例方：龙胆泻肝汤常用药：龙肝草、山栀子、黄芩、生地、丹皮、藕节、生大黄、茜草根上消出血-脾失统摄型主证：呕血缠绵不止，血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色苍白，唇甲淡白，神疲乏力，头晕纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱治法：健脾益气，温中止血例方：归脾汤或独参汤常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、白芨、乌贼骨。