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1、急性上消化道出血急性上消化道出血acuteuppergastrointestinalhemorrhage2024/7/81定义病因临床表现诊断标准治疗和护理概述2定义上消化道出血：Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。大量出血：一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。3生理解剖图4上消化道疾病食管胃底静脉曲张破裂上消化道邻近器官组织疾病全身性疾病病因5食管疾病食管炎食管癌食管溃疡食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）胃十二指肠疾病消化性溃疡Zolli
2、nger-Ellison综合征急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上消化道疾病6食管静脉曲张食管静脉曲张7胃底胃底静脉曲张静脉曲张8 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变9 胃底血管瘤胃底血管瘤10上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管11全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张 血液病：血友病、血液系统恶性肿瘤尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤12呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症
3、临床表现131 1、呕血与黑粪：特征性表现、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心呕血黑便食管、胃出血：多为呕血和黑便。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑便。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。142 2、失血性周围循环衰竭表现、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。153 3、发热、发热1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：可能与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍有关；3、若
4、发热超过39，应考虑有并发症存在161、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。2、在补足血容量的情况下，如果血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。4 4、肠源性氮质血症、肠源性氮质血症175 5、血象变化血象变化1、一般出血34小时以上才出现贫血，表现为红细胞及血红蛋白下降。2、出血后25小时，白细胞可达102010*9/L，血止后23天恢复正常18是上消化道出血吗？是上消化道出血吗？是上消化道出血吗？是上消化道出血吗？出了多少血？出了多少血？出了多少血？出了多少血？出血停止了吗？出血停止了吗？出血停止了吗？出血停止了吗？什么原因引起的出什么原因引起的出什
5、么原因引起的出什么原因引起的出血？血？血？血？上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断诊断思路思路19定性定性-是上消化道出血是上消化道出血?排除消化道以外的出血因素1.排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。2.排除进食引起黑便：如动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药物。3.排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便。4.上消化道出血与下消化道出血的鉴别。20呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别咯血呕血病史肺结核、支扩、心脏病消化性溃疡病、肝硬化出血方式咳出呕出出血前症状常有喉痒、咳嗽、胸闷恶心、呕吐
6、、上腹不适或痛血内混有物气泡及痰食物及胃液颜色鲜红暗红或咖啡色血液反应碱性酸性黑便无(咽下后有)有21上消化道与下消化道出血鉴别上消化道与下消化道出血鉴别上消化道出血下消化道出血部位屈氏韧带以上的消化器官病变引起的出血及胃空肠吻合术后的空肠病变出血屈氏韧带以下的肠道出血常见病因消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌大肠癌、大肠息肉病史多有消化性溃疡、应激史、肝胆疾患病史或呕血史多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常病史或便血史出血先兆急性上腹痛或原有节律性上腹痛加剧等中、下腹痛或里急后重等 特征性临床表现呕血、黑便血便，不伴呕血便血特点柏油样便、黑便或大便潜血(+),无血块暗红或
7、鲜红色血便(大量出血时可有血块),粘液脓血便粪便性状稠或成形，血与粪便均匀混合多不成形，或血液附在粪便表面，或大便后滴血22么么么么方面SdsSds绝对是假的绝对是假的1.出血量510ml粪隐血（）2.出血量50100ml黑便3.胃内储积血量250300ml呕血4.一次出血量400ml一般不引起全身症状5.一次出血量400ml500ml头昏、心慌、乏力、Bp下降6.短期出血量1000ml或全身有效循环血量的20%周围循环衰竭明显头晕、皮肤苍白湿冷、口渴、血压下降、尿量减少定量定量出血量估计出血量估计24出血量的评估1、血压与脉搏检测、血压与脉搏检测脉搏90100次/min、收缩压8090mmH
8、g时，提示出血量在全身有效循环血量的20%以内；脉搏100120次/min、收缩压7080mmHg时，提示出血量约为3040%；血压降至60mmHg以下时，估计出血量大于40%。25出血量的评估2、体位改变实验、体位改变实验如果患者由平卧位改为坐位时出现心率增快10次/min以上、血压下降幅度1520mmHg、伴有头痛、出汗甚至晕厥，提示出血量较大或补液不充分，血容量已明显不足。26出血量的评估3、休克指数、休克指数休克指数=脉率/收缩压(mmHg)休克指数=0.5为无休克休克指数1.01.5表示休克休克指数2.0为严重休克27CVPBp原因处理原则血容量严重不足充分补液正常血容量不足适当补液
9、 心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒，舒张血管正常容量血管过度收缩舒张血管正常心功能不全或血容量不足补液实验出血量的评估4 4、中心静脉压（、中心静脉压（CVP）CVP正常值为512cmH2O，CVP降低表示血容量不足；增高提示有心功能不全。CVP与补液的关系：28一般急救措施积极补充血容量 止血措施治疗29卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等一般急救措施30紧急输血体征改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快血红蛋白70g/L或血细胞比容25%失血性休克31药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗：喷洒药物
10、，硬化剂注射，套扎外科治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施32抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗其他病因所致上消化道大量出血的止血措施33食管静脉曲张内镜下套扎治疗34内镜下止血钳止血治疗35内镜下注射治疗示意图36内镜下热探头治疗示意图37如何护理呢？如何护理呢？381观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。2在大出血时，每1530min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。3观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。4有头晕、心悸、出冷汗等休
11、克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。病情观察39（一）出血期护理1绝对卧床休息至出血停止。2烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。3耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。4污染被服应随时更换，以避免不良刺激。5迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。6注意保暖。对症护理40（二）呕血护理1根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。2行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。对症护理411保持良好的心境和乐观精神，正确对待疾病。2注意饮食卫生、合理安排作息时间。3适当的体育锻炼、增强体质。4禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。5在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。6对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。健康指导42胃囊：250300ml；食管囊：100150ml；定时放气，吸引三腔两囊管4344适于食管胃底静脉曲张破裂出血1.解释工作2.下管前准备：石蜡油、检查漏气、注气量、压力3.压迫方法：体位，先压胃囊，后压食管囊4.放置、拔管时间：放置24小时需放气15分钟，必要时再充气；如出血停止24小时可放气，如24小时内未再出血可拔管，放管最长不超过72小时。5.并发症：窒息、食管下段溃疡、肺部感染。三腔两囊管45谢谢46