《刘渡舟伤寒论十四讲.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《刘渡舟伤寒论十四讲.doc（21页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、.-第一讲伤寒论导言一、 伤寒论 的历史变革伤寒论 原名叫伤寒杂病论 。也有人叫伤寒卒病论 ，考“卒”字乃是“杂”字的误写。这部书是公元196 年204 年后汉人张机（字仲景）所写的作品。张仲景，南郡涅阳人，约生于公元150年-219年，他的事迹汉书无传。据唐明医录载“甫阳人，名机，仲景乃其字也。举孝廉，官至长沙太守，始受术于同郡张伯祖，时人言，识用精微过其师。所著论，其言精而典，其法简而详，非浅闻寡见所能及。”东汉末年，连年战争，百姓流离失所，导致了疾疫流行，死的人很多。张仲景家族是拥有两百多人口的南阳大族，在疫情的危害下，还不到十年时间就死亡了三分之二的人口，其中死于伤寒的则占十分之七。张
2、仲景在序文中曾哀叹地说：“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”，从而激发了他著书活人的志愿。为了著书济世，他勤求古训，博采众方，广泛地吸收了汉以前的医学成就，并给合自己的体会，在前人的基础上而又有所创新。经过了辛勒的劳动和反复的印证，终于写出了伤寒杂病论十六卷。这部作品问世不久，就遭到了兵火的摧残，致使原书十六卷残缺不全。公元256年一316年，西晋太医王叔和搜集了一些残存之书，进行整理并撰次成篇，但只整理了十卷，对十六卷的原貌已不复见。所以晋以后的隋书经籍志 和唐书艺文志 只载伤寒论十卷，而不再称十六卷。到了公元1065年，宋朝的治平年间，政府指令高保衡、林亿等人校正医书，把开宝年间节度使高继冲进上
3、的 伤寒论十卷，总二十二篇，加以校正，同时梓板而颁行于世。在这个时闻，翰林学士王沫在馆阁日，从蠹简中检得的金匮玉函要略方论三卷，也加以校正而刊行于世。二、伤寒论 是一部什么书伤寒杂病论本来是伤寒与杂病有机联系，相提并论的一部书。自宋治平梓板简称伤寒论，而林亿等人又有十卷论伤寒，六卷论杂病的说法，使人误解为伤寒论是专论伤寒，而金匮玉函要略方则专论杂病，这一看法一直流传至今。为了正确理解本书起见，先介绍一下什么是伤寒，什么是杂病，以及伤寒与杂病的内在联系，方能对本书作出正确的评价。先说伤寒：伤寒有广义和狭义之分，素问热论说：“今夫热病者，皆伤寒之类也”这句话是指广义伤寒面言，及于狭义伤寒，则只限风
4、寒，而不包括风寒以外的其它邪气。考伤寒论 的内容则是主论风寒，兼论杂病，它虽亦提及温病等证，乃是与风寒进行鉴别，作为伤寒类证而出现。所以，不象伤寒那样论述全面，也没有系统的治法。因此，还不能说伤寒论就是讲的广义伤寒。再说杂病汉时对疾病的分科，尚无今日内外科之称，当时对外感发热的急性热病，皆叫做伤寒；对伤寒以外的疾病，包括了许多慢性病，都称之为杂病。伤寒与杂病。本来是两种不同的发病形式，但张仲景把它们共揉一书之中，而相提并论的理由是和以下几个问题有关的：1、 因伤寒单纯发病者少，而与杂病相兼者则多，故伤寒与杂病合论则全面。2、人分男女，体有强弱，感邪虽一，发病则异，而且内因是变化的根据，故辨证不
5、明杂病，不明脏腑的寒热虚实，则亦不能明伤寒。所以，只论伤寒，不论杂病，则不能曲尽辨证之长。3、有的病人先患它病，后感伤寒，内伤外感，病情杂沓，难求一致，无法用伤寒一种发病形式而统摄诸病。基于上述的问题，故柯韵伯对此深有体会的说：“伤寒之中最多杂病，虚实互显，故将伤寒、杂病合而参之，此扼要法也” 。综上所述，可以看出，伤寒论 是通过伤寒与杂病的具体的事实，以反映它的辨证方法。也可以这样说，伤寒与杂病必须共论，方能显示六经辨证以统摄诸病的意义。故柯韵伯又说：“盖伤寒之外皆杂病，病不能脱大经，故立六经而分司之。”反映了六经辨证以统摄伤寒、杂病这一事实。同时应该指出的是，伤寒论这部书言简意赅，极尽含蓄
6、吐纳之能事，故在辨证说理中有其潜移默化的感染力，起到了文以载道的效果。另外，还应看到作者在六经辨证中，只讲某经之为病，不讲某经之伤寒，把百病兼括于六经而不能离其范围，所以它只在六经上求根本，而不在伤寒上求枝叶，因而突出了六经辨证的特点。方中行也认为伤寒论是论病之书，非为伤寒一病而设，这些提法，确实抓住了伤寒论的主要精神。根据上述理由，说明了伤寒与杂病互相共论以阐明辨证论治之理，本来不存在伤寒在前，杂病在后；或十卷论伤寒，六卷论杂病的说法。学习伤寒论目的是在于辨证论治，绝不可降格以求而满足于辨伤寒之一病。三、六经的概念六经的实质：伤寒论以六经辨证为核心，究竟六经的实质是否存在，在伤寒学中也议论纷
7、纷，莫衷一是。有的学者把六经为病，归纳成六类证候，用以概括阴阳表里，寒热盛实等证情，如丹波元坚在伤寒论述义中曾说“伤寒论一部，全是性命之书 所谓病者何也？三阴三阳是也。热为阳，寒为阴，而表里虚实，互有不同，则六着之分，于是立焉。”可以看出，他是把六经建立在阳热阴寒的证侯之上，而不把六经证候建立在脏腑经络之上。为此，他又指出：“至于经络脏腑之言，经中间或及之,然本自别义，非全经之旨。惟以寒热定阴阳，则触处朗然，无不贯通也。”由此可见，丹波元坚的学术观点，是反对从素问热论 的六经理论来探讨六经实质的。这种思潮在国内也大有人在，实有加以澄清之必要。我认为伤寒论的六经，是继承了热论的六经学说，而有其脏
8、腑经络的物质基础，所以，六经是物，而并不是六个符号。如果离并中医的传统经络学说而去解释六经那是皮之不存，毛将焉附。因为从内经到伤寒论脏腑经络学说，本来是一脉相承的，如本论的太阳病提纲，先揭出头项强痛一证，它和热论说的“其脉连风府”的精神而完全符合。论中除汤液治病以外，还有许多按经取穴的针刺之法。如果象丹波元坚没有经络的说法，岂不成为无源之水和无本之木。所以，我们不能离开脏腑经络而去讲辨证论治的。但是，伤寒论却又和热论不一样。它在六经辨证上比热论有了发展。它不但能辨热证和实证，而且也辨阴证、寒证和虚证。可以这样说热论的六经只辨伤寒，而伤寒论的六经，既辨伤寒，又辨杂病，从而建立了辨证论治的理论体系
9、。六经是脏腑经络，而辨证则是脏腑、经络、生理病理的反映和客观地分析。由此可见祖国医学的辨证思想是建立在脏腑经络的物质上，而决不是空洞和抽象的说教。四、六经辨证方法 伤寒论在古典医籍中，以辨证论治的方法见称。然而，辨证论治的方法，也并不是从份寒论开始。观序中的“并平脉辨证为伤寒杂病论十六卷”的提法，可见古代已有辨证的专著。日人山田正珍氏说：“平脉辨证诸书，今皆不传”。其实早在战国时期的黄帝内经中的阴阳学说引进医学领域以后，就大大开扩了医学家辨认疾病的眼界，并以此奠定了中医的辨证思想基础。为此，张仲景的三阳三阴六经辨证，以及后世的八纲辨证，无不以阴阳为辨证之纲，这完全符合素问阴阳应象大论说的“善诊
10、者，察色按脉，先别阴阳”的精神实质。因为诊病时，能运用阴阳的辨证思想，就能“知丑知善，知病知不病，知高知下，知坐知起，知行知止，用之有纪，诊道乃具”；否则，就“知左不知右，知右不知左，知上不知下，知先不知后，故治不久”。所以，阴阳学说渗透到祖国医学学术领域的各个方面，它不仅用以说明人体的生理功能、病理变化，而且也用以指导临床的诊断和治疗。张仲景继承了阴阳学说，并结合临床实践，使之又有了新的发展。伤寒论的六经辨证，就是以阴阳为纲，即用三阳、三阴的阴阳两纲总统六经。所以，六经辨证应首先解决病发于阴，还是病发予阳。阴阳病性既明，则是治病求本之道，也是以纲带目之法。然后在阴阳两纲指导下，进一步探求病位
11、之所在，病情之所属，病势之进退，而判明表、里、寒、热、虚、实的情况，自可迎刃而解。八纲辨证可以说是辨证中的先决条件。但是，如果只辨到八纲程度为止，那还是不够的。因为它还没有具体地把人体的脏腑经络病理变化结合起来，就好象找人只找到了街道，还没有找到住户一样， 仍然不能确切而深刻地阐明各种复杂的病理变化，并进一步指导临床治疗。而六经辨证就怡好地解决了这个问题，它把八纲的内容落实到脏腑经络之上，使八纲辨证与脏肺辨证有机地结合起来，从而也就弥补了八纲辨证之不足。由于六经辨证贯穿着八纲而联系于脏附经络，尤其是以脏腑经络生理，病理变化作为物质基础，使辨证言之有物，而不是空中楼阁。前人在研究伤寒论六经时曾指
12、出：“经者，径也”，据经则知邪气的来去之路；“经者，界也”，据经则知病有范围，彼此不相混淆。有了范围，有了界限，就能使我们在辨证时而一目了然。如见头项强痛，可知是太阳经受邪，见缘缘面赤、额痛、鼻干，可知是阳明经受邪；见耳聋、胸肋苦满，可知是少阳经受邪，见腹满时痛， 可知是太阴经受邪；见咽痛，可知是少阴经受邪，见擞顶痛、干呕吐涎沫，可知是厥阴经受邪。如果离开经络学说，对上述各个证候的发生与机理，就无法进行解释。又由于经络系统的联络交会，使人体的五脏六腑、表里上下、四肢九窍、皮肉筋脉等各个组织器官联结成为一个有机的统一整体， 因此六经辨证也特别注意脏腑经络病变的表里相互影响。如发热、恶寒而脉浮者，
13、是属太阳经表受邪，若脉不浮而反见沉象，则知太阳表病而又内累少阴。太阳与少阴互为表里，当少阴阳气不足而外感风寒时，可以两经同时受邪，形成太阳与少阴的“两感”证。脾与胃互为表里，在发生病变时亦相互影响，故有“实则太阳，虚则少阴”的说法，这种病机的相互影响，表现在具有表里关系经络脏腑之间联系，所以辨证决不能离开经络，治伤寒须识经络，不识经络，说明了认识经络的重要意义。五、六经为病传变六经为病不外正邪斗争的进退变化，然正气有强弱之分，邪气有徽甚之别，因而就有传经与不传经的问题。一般地讲，凡邪气由表入里，由阳入阴，属于邪盛而病进，若正气抗邪有力，能拒邪外出，由里出表，或由阴转阳，属于邪衰而病退。但是决定
14、是否传经，在于正气的盛衰和治疗、护理是否得当，其中尤以正气的抗邪能力为先决条件。辨病邪传变，对治疗和顶防都有现实意义。其辨认方法，正如论中所说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。接着仲景又说：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”他说明了分析传经与不传经，要从其脉证变化入手，而不是按六经顺序自然发展入手；更不是日传一经，以日而计传经为目的。邪气传经的形式，归幼起来约有三种情况：1 、一般传经如太阳之邪或传阳明，或传少阳。2 、表里传经：如太阳之邪，内传少阴，或少阳之邪，内传厥阴等。3 、越经传。太阳之邪，不传阳明、少阳而传于太阴等。一般传经以外，若
15、其人脏气不足而又有“直中”之说。直中，指病邪不经太阳、阳明、少阳而开始发病即见少阴证候，就叫做“直中”。这丰要由于阳气虚衰，抗邪无力，邪气长麾直入而直接中脏。所以，它比以上的传经之病更为严重。传经以外，还有“合病”，与“并病”。合病与并病的情况，据丹波元坚说：“合病并病者，表里俱病是也。方其感邪，表里同时受病者，谓之合病；表先受病，后传与里，而表犹在者，谓之并病。合病则剧，并病则易。此合、并之略也”。以上丹波元坚的话，突出说明了“合病”与“并病”的各自特点。由上述可见，凡两经、三经同时发病，不分先后次第的叫“合病”，合病多为原发。合病共有四种：分为太阳阳明合病，太阳少阳合病，少阳阳明合病，三阳
16、合病。若一经之病未愈，继而另经之病又起，而有先后次第之分的叫“并病”，并病多为续发。并病有两种：分为太阳阳明并病；太阳少阳并病。三阴经病虽无合病、并病之称，然确有其实际的内容，这里不多谈了。六、 伤寒论治疗法则伤寒论 这部书是有理法方药程序的。理，是指六经辨证之理，前边已加介绍。法，是指治疗的方法和指导治疗的原则。辨证最终目的在于治疗，用什么方法去治疗，用什么观点去指导治疗，确是临床上一个重要课题。伤寒论在治法上，确立了两个前提：一个叫“阴阳自和”，一个叫 “保胃气，存津液”。 阴阳自和的意义：是说治病求本，本于阴阳，阴阳不和则病，使其阴阳自和则愈。因此，在治疗时，要从阴阳的大前握入手得体；“
17、保胃气，存津液”的精神、是说治病时要把人、病、药三方面的关系摆正，其中的“人”是主要的；这是因为治病服药、无非为的是人，因此，治病时就不要伤了人， 因而提出了“保胃气、存津液”的法则。若没有这个法则，很可能在治疗中先伤了正气，正气先伤，则抗邪无力，而导致了邪气的滋长和发展，则使治疗处于被动。伤寒论的治病方法，归纳起来，有麻、桂的汗法，瓜蒂的吐法，硝、黄的下法，姜、附的温法，芩、连的清法，参、草的补法，柴、芩的和法，则（zhe）、蛭为丸的消法等等。中医的治疗八法，从伤寒论而体现，后世医家奉为圭泉。临床治疗，离不开“八法”的范围，所以，必须在“法”的正确指导下而后进行处方用药。七、伤寒论 的方剂方
18、剂的记载在现存的古医籍中，最早见于黄帝内经 ，它仅载13方，远不能满足临床治疗的需要。到了汉代，由于药物的不断丰富与发展，特别是复方的广泛应用，使方剂学在配伍理论、临床实践方面，均有较大的进展。近几年出土的汉代医药木简，为我们提供了这方面的可靠的文物根据。从1972 年12月在甘肃武威出土的一批东汉早期的医药简牍来看，内有医方30多个，而且几乎全是复方，用药约100种，可见当时的方药已有相当水平。由此可见伤寒论 中所载的方药，并不是张仲景所独创，但张仲景对于继承并发扬仅代以前的医药学遗产，将理、法、方、药一脉贯通，开创辨证论治的洽疗原则，而做出了重大的贡献。伤寒论 的方剂，上溯岐黄，下逮百世，
19、有方书之祖称，其主要成就有下述几点：1、体现了治疗八法，在临床的具体应用上，莫定了方以法立，法以方显的理论。2、组方精简，配伍严密，经亿万人次实践而疗效显著。3、方证结合紧密，确能解决“证”的要求，成为有证必有方的治疗体系。4、组方不拘一格，随证处施，不偏于一家之见，可为后世法。八、学习伤寒论的方法学习伤寒论，主要是学习它的辩证论治的思想和方法，要做到这一点，就必须对祖国医学的基本理论，特别是有关阴阳学说，脏腑经络的生理、病理变化要融会贯通。从其脏腑变化的客观反映进行分析、综合、归纳，划分所属的六经范围，以制定相应的治法。同时要反复阅读原文，领会书中精神，记住证侯特点，以及方剂的宜忌，剂量大小
20、和煎服方法与“方后注”的要求。同时还必须把条文之问的关系和意义加以弄清，以增强对原文的深入体会，为此，第二讲专门讨论条文组织排列意义。学习六经辨证方法要结合临床来学，陈修园主张的看病与读书结合起来是很有道理的，因为这样学习伤寒论收获就大，而且对伤寒论 也能有所发展。第二讲 试论伤寒论条文组织排列的意义伤寒论的文章结构，是以条文形式组成，据赵开美复刻的宋本伤寒论 ，有398 条之多。伤寒论，既然用条文以表达辨证论治，因此，学习伤寒论的基本要求之一就是理解条文和条文之间相互联系的意义。应该看到伤寒论398条，是一个有机的整体，在条文之间，无论或显或隐，或前或后，彼此之何都有联系。作者在写法上，充分
21、发挥了虚实反正，含蓄吐纳，对比互明，言简义永的文法和布局，从而把辨证论治方法表达无遗。为此，学习伤寒论先要领会条文的排列组合意义，要在每一内容中，看出作者的布局和写作目的，能学到条文以外的东西，要与作者的思想共鸣，才能体会出书中的精神实质。基于上述要求，试将伤寒论398条的相互关系，按六经范围加以论述，以为学习伤寒论提供参考。一、太阳病上篇 30条太阳病上篇 的条文为30条。从第1条到11条的内容是一书的纲领，而有指导全书统领辨证的意义。例如第7条的内容辨病发阴阳，第11条的内容辨病有真假寒热。被认为是六经阴阳寒热的辨证纲要，贯串于全书之中，占有指导的地位。第1条的内容，是太阳病的总纲，反映了
22、表证的共同证候。一以下凡言太阳病的皆以此条为准。第2、3条的内容，是在太阳病总纲之下，又分出中风与伤寒两类表证，两条并列不分，意在对比发明，用以加强辨证论治的分析。第6条内容论温病，看来似乎同中风、伤寒有鼎足而三的意息，但它与第3条不并列，显而易见作者是作为风寒的类证写出的。第4、5两条，应联系一起体会，则知作者让人从脉证方面的变化，辨传经与不传经的方法。第8条内容，论太阳病七日自愈，为邪行经尽；若此时邪气不衰，则有传经之变。作者示人针刺足阳明经，使其不传以杜其邪。说明在太阳病中有“传经”与“行经”的不同多；同时也提出预防传经的方法，并对第4 条的“传”也作了答案。第9、10两条的内容，论太阳
23、病的欲解时和太阳中风待期自愈的日数。它说明了正复邪退要有一个条件，应以时日对正气得旺而方欲解，它说明了时间和空间对疾病的影响，故具有临床意义。以上计11条，皆有论而无方，其重点在于辨阴阳寒热，辨表病异同，辨病邪传变，辨病欲解时，它是全书纲领，也可看为太阳篇 的总论。第12条论太阳病的中风证，是在第2 条的基础上补充了中风的病理和治疗方法。应当指出，张仲景先抛出桂枝汤并非偶然之举，而是用以说明治病的原则在于调和阴阳。桂枝汤滋阴和阳故为群方之魁，它与第7条的辨病发阴阳有同等重要。第13条的内容，看来与12条好象重复，实际上本条不提中风而提太阳病，所以扩大了桂枝汤的治疗范围，它比12条有更深一层意思
24、在内。第14、18、20、21、22、28等条，是论桂枝汤的加减证，它们的前后排列之法，很能启人深思。作者先从第14条的项背强几几经输不利的桂枝加葛根汤开始，后以头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利的桂枝去桂加茯苓白术汤收尾。其用意是把太阳的经输不利的表证列在前；太阳病腑证属里故列在后，从中把发汗和利小便的两种治法加以划分，以体现太阳病经腑不同治法的意义。在桂枝扬加减证后，还穿插了桂枝汤的禁忌证，从正反两方面立论，而有利于桂枝汤的正确使用。第15条内容论误下之后，太阳之气上冲和不上冲，不上冲的则禁用桂枝汤。对“气上冲”的解释不一，若与134条的“阳气内陷”互相对看，则知“其气上冲”，
25、也就是未致于阳气下陷的互义。第16条的内容论“坏病”不能用桂枝汤，太限病无汗表实脉紧的也不能用桂枝汤的道理。第23、25、27三条论桂麻合方的证治，它以太阳小邪不解，或寒热如疟，或热多寒少，或不得小汗身出必痒。此时的治疗如单用桂枝汤则嫌其缓，单用麻黄汤则又虑其峻，故以两方合用，而又以挂枝冠首，则含有护正去邪之宗旨。但是，第27条的“此无阳也”，注家意见，颇不一致。我认为若以太阳表寒欲罢作解，则庶几近之。可参考153条的“无阳则阴独”句，据成无己注“表证罢为无阳”，则其义自见。桂麻合方另一意义，作者有从太阳病上篇的桂枝汤证，到太阳病中篇的麻黄汤证作为引线之笔而有循序渐进的意思在内。第29条，从表
26、面上看是论桂枝汤的禁忌证，但它包含了对第16条“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的补笔，具体地它为随证施治作出了示范，至于第30则是作为29条的注文而已。二、太阳病中篇97条太阳病中篇的条文为97条。从31条到127条。第31、33条内容论葛根汤证及加味证。其中的3 1条应同14条作比较，32条又应同36条对比，然后可以审知项背强几几分有汗和无汗，二阳合病分下利与喘满的不同。至于34条的误下而利遂不止，又应同二阳合病必自下利互相对看，以辨下利一证而有表里寒热的具体不同。第35条内容，是在第3条的基础上补充了伤寒无汗而喘和麻黄汤的治法。此条也应同”条的桂枝汤证作比较，以见有汗为虚，无汗为实的辨证方
27、法。第36、37条内容，继论麻黄汤证，但辨证的重点各自不同。36条从证以辨喘，37 条从脉以辨浮，以见麻黄汤的治疗各有所本。第38、39、40、41等条的内容，论麻黄汤的加减证，而具有表里兼治的特点。38、39条是大青龙汤证，关键在于不汗出而烦躁，40、41条是小青龙汤证，关健在于表不解而心下有水气。大青龙汤兼内热，小青龙汤兼内饮，故两条排列无间，以资互相对比发明。第42、43、44、45等条，接麻黄汤之后，又论桂枝汤证以代替麻黄汤治疗之不及。其衔接之处，如38条“脉但浮者，与麻黄汤”，若外证未解，脉浮弱者则不用麻黄，应以桂枝汤为宜。第41条的咳而微喘是用小青龙汤，但43条的“下之微喘”则不能
28、用小青龙汤而用桂枝加厚朴杏仁汤，以示桂枝、麻黄在治喘上而各有不同。第44条内容论外证未解者不可下，从文推义当有不大便之证，治当先解其表宜桂枝汤，而禁用麻黄汤，恐其过汗伤津反助胃肠之燥故也此条应与下文的56条合参则意义更明。第45条论汗下之余，脉浮不愈，乍看和37条的麻黄汤证相同，而此处却用了桂枝汤。作者考虑了汗下之后，已难胜任麻黄汤的峻汗的缘故。通过以上的条文可以看出作者于桂枝汤后论桂麻合方，桂麻合方后又论麻黄扬，麻黄汤后又论桂枝汤。桂枝扬方虽一，而使用方法则因证而异。一般说无汗不用桂枝，而56条未提有汗一证，但也用了桂枝，文义愈述愈深，而桂枝汤之治，因之亦愈广，第46条论服麻黄扬以后的证情，
29、它与24条的服桂枝汤，反烦不解之义相同。然24条先用刺法，然后再服桂枝扬；而46条先服麻黄汤发汗而使正气拒邪外出，故继之作衄乃解。第47条先论伤寒无汗，体强者有衄以代汗之机。若同35条麻黄汤发汗之治合参，以见汗血同源、殊途同归之旨。第48条论二阳并病的成因，以及阳明经证、腑证的特点，与发汗不彻的脉证。若同32条相比较，以区别“合病”与“并病”的证候不同。第49、50条论不可发汗之脉，第51、52条是论若其人尺中脉不微、不沉、不迟而浮数的，则仍可用麻黄汤发汗。虽然是言脉，而其证候亦包括在内。第53、54条内容论桂枝汤营卫不和证，条文开头不冠风、寒，而以病”称，说明此条与中风无关，而已涉及到杂病的
30、范围。第55条内容，应与47条对比，以见伤寒作衄有解与不解之分。若衄少而邪不出者，则又当以麻黄汤发汗，越出营中之邪，则衄亦随之而愈。第46条论先服麻黄汤病不解，而后作衄乃解，55则是先衄不解，后用麻黄汤发汗则解。55条为不发汗因致衄。47条为身无汗而自衄者愈。这几条若不联系来看，则首尾不顾，便觉索然无味。第56、57条论用麻黄汤发汗，半日后病又复烦不解，或不大便六七日，头痛有热而小便清白，皆应以桂枝汤先解外邪，用代麻黄汤之治。第58 、59两条列于误治变证之前，是继辨病发阴阳之后，又示人治病能使“阴阳自和”方为愈病之宗旨。因此它对以下的的61、62、63、64、66、67、68、69、70条等
31、文，有其指导意义，而为救治“坏证”指出了原则。 从6O条至70条的误治变证中：有内外俱虚的身振而寒，有阳虚阴盛的烦躁，有背卫俱虚的身疼痛，有肺热作端，心虚作悸，脾虚作胀，水夹肝气上逆，脐下悸欲作奔豚；以及汗后恶寒为虚；不恶寒但热为实等表、里、寒、热、虚、实，五脏六肺等病证，反映了伤寒与杂病相互共论的辨证典范。第71、72、73、74等条，论太阳病表里不解的蓄水证，它以口渴能饮而小便不利为主。此条作者用假宾定主的笔法，先论胃中干燥，烦躁不得眠，欲得饮水的缺津证，然后引出若脉浮、小便不利、微热消渴的蓄水证。一为缺津，一为津凝不化，两者病理不同，然证候易混，故对比分析，从中以见辨证之法。第75条论发
32、汗太重、心肾阳气两伤，以致心悸欲按而两耳发聋，当与64条的：“其人叉手自冒心，心下悸欲得按者”作比较，以见证有轻重，而治有区分。第76、77、78、79、80等条，论胸膈火郁的虚烦诸证。从病理讲水蓄于下，而火炎于上，故栀子豉汤证接五苓散证后有辨水火二证的思想。另一意义是太阳病由经传腑，则以蓄水为主，若由表传里，而邪必先胸，故有胸中火郁的虚烦证产生。火郁于胸则心中懊侬，如气不利则胸中窒，血不利则心中结痛，若下延入胃，则心烦腹满，卧起不安；若胸热而脾寒者，则大便必溏而又身热微烦。第81条是论栀子豉汤的禁忌证。第82条论阳虚而水气泛滥的真武汤证，也含有水下火上的辨证意义。从83条至89条论不可发汗，
33、是指麻黄汤的禁忌证而言。不可发汗、指其人虽病伤寒然挟有阴阳气血营卫津液等正气不足之证，所以就不能发汗。如果强发虚人之汗，则有便血、发痉、不能怐、不得眠、寒栗而振等逆。若结合49 条的“尺中脉微”和50条的“尺中脉迟”来看，则禁汗的脉证于是方备。第90、91、92条论病有先汗后下之分，也有先下后汗之变；更有表里缓急之洽和“两感”风寒的兼治与专治之异。在禁汗之后，又提出什么是先治，什么是后治，什么是急治，什么是缓治，什么是兼治，什么是专治，确有总结以前、指导以后的科学意义。第93、94、95三条并列，分析了三种不服药力而出汗的不同机制。93条的“冒汗”可责其虚；94条的“战汗”为邪已外解，95条的
34、“自汗”为卫强营弱而邪风不去。三种汗出互相比较，以加强读者的辨证思维。张仲景写到95条时，已把太阳病的经腑证治，发汗与禁汗亦无复可议，乃由太阳病而转到少阳病的证治。联系以前的二阳合病与二阳并病，从中可以见到太阳传入之邪，并不固定先传某经的具休事实。第96条论邪传少阳的证候与治法，亦可同37条的“设胸满胁痛者，与小柴胡汤”之文合参。第97条论血气虚衰之人，邪中少阳而搏于胁下，同96条对比有继发和原发的两种不同形式。98条论小柴胡汤的禁忌证，其病为湿、饮所伤，而类似少阳，实非少阳证，若与99条的小柴胡汤对比，则治疗宜忌自明。100条论少阳挟虚的证治，101条论治少阳证不必悉具，以及误下少阳而柴胡证
35、不罢者，可复与小柴胡汤之理。102条论伤寒挟虚的小建中汤证，它既可与100条对看，也更应与第50条的“尺中迟者，不可发汗”相参，而补小建中汤治虚人伤寒的方法。小柴胡汤为柴胡剂加减方代表，听以，在小柴胡汤主证的前提下：103条论少阳兼阳明的大柴胡汤证；104条论少阳兼潮热的柴胡加芒硝汤证，105条论阳明谵语的胃躁内实调胃承气汤证，106条论太阳病不解，热结膀胱，其人如狂而少腹急结的桃核承气汤证。此条列于大柴胡汤之后，作者用意是胸胁满用小柴胡汤，心下急用大柴胡汤。但少腹急结者则用桃核承气汤。以示上焦气郁，中焦热结，下焦血瘀之辨，这种气郁与血瘀相提并论的写法则对人甚有启发。第107条论柴胡加龙骨牡蛎
36、汤，而排列于桃核承气汤之后的用意，为此证有胸满烦惊、谵语等精神证候，以资与蓄血如狂，少腹急结的桃核承气汤证对比区别，而后方知各自的病机特点所在。第108、109条论肝胆之邪传脾、乘肺的变化。日纵曰横，寓有气亢妄行无制之意。从110条至119条论误用火疗的种种坏证，后仅时期此法施用为广，故论其有弊于病的一面。至于其中的救逆汤、桂枝加桂汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤，在临床治疗仍被广大医家所习用，而为人们所重视。第120、121、122、123条文论太阳病误吐的变证。120条论吐后中寒，121条论吐后内烦，122条论吐后客热不能消谷，121条论太阳病极吐下、胃中不和而郁郁微烦。吐后共分四证，有寒有热，应互
37、相对看，以尽辨证之长。第124、125、126条论太阳之邪随经入里的热与血结证，应与106条的桃核承气汤证互相对比，以辨是热大于瘀，瘀大于热，瘀摘热皆轻的三种病情。第127条论太阳病蓄水证。若小便利的则为茯苓甘草汤证，以饮水多心下悸；若小便少的为五苓散证，则饮水之后必苦里急。此条应与73 条进行联系，其义方备。三、太阳病下篇50条太阳病下篇共有条文50条。从l28条到178条。第128、129条内容论结胸与脏结的证候，把结胸与脏结并列而论，是一种虚实对比的写法。又从结胸为实，脏结为虚，结胸为热，脏结为寒而互相对比发挥，以加强辨证认识。 第130条论脏结无阳证；131条论结胸与心下痞的成因，从脏
38、结以论结胸不但是互相发明，又有假宾定主的含意。第132、133条论结胸下之太早则死；然而当下不下使证情加剧亦死。两条一起体会，其义更觉突出。第134条论误下热与水结的大结胸证与治法。文中的阳气内陷”遥对第15条的“其气上冲”，以说明误下后的两种可能。若误下而不结胸，热与湿结发生小便不利的，则身必发黄。以辨同一误下，而有水结和湿郁的不同。第135条论结胸三证：即脉沉紧、心下痛、按之石硬。抓住三证，以辨结胸则做到心中有数。第136、137条论结胸与大柴胡汤证，大承气汤证的鉴别分析，以免三证混为一谈。第138条论小结胸三证，即正在心下，按之则痛，脉浮滑。应与135条的大结胸三证对比分析，则大小之诊自
39、然分明。第139条论其人本有水饮在内，若太阳之邪化热入里与饮相博，则成结胸证；若不成结胸而下利不止的则为“协热利”，它说明了误下的一种原因而有两种发病形式。第140条论凭脉测证之法，以喻误下诸般变证的发生。第141条论用水疗以劫热，其热被劫不得去，以致稽留体表，而成皮下水郁之证。同时又论了寒实结胸的证治。从上述的125、131、132、133、134、135、136、137等条来看，作者集中地论述了大结胸的病因、证治、禁忌、预后等一系列问题。至于第129、130两条论脏结之成因，它详于证候而略于治法，所以，应视为属于结胸的类证。第142条是论太少并病，因其证有“时如结胸”的特点，故列于结胸证之
40、后，以资有所区分。第143、144、145三条论妇人热入血室的证治。此证与少阳有关，然又有“如结胸状”之恃点，作者列于太少并病之后，而又与结胸证区分，其文法之妙、引人深思。第146条论太少并病，147条论少阳病兼太阴脾寒证148条论少阳证的阳微结而与纯阴结的分析，它示人少阳为病而变化多端的事实。第149条论一证三变，辨证之法，引人入胜，并开心下痞证辨治之端。第151条论痞证的特点，虽粉墨不多，却是画龙点睛之笔。第152、153两条，一论实证，一论虚证，但皆见心下病，而又不属于主证之例，故可目为心下痞的类似证。第154条论热痞，以关脉浮为凭。在热痞的前提下，而155条又论汗出恶寒的上热下寒痞，两
41、条相连，说明了辨证是相因而成。第156条论水痞，辨证关键在于小便不利；157条论饮气之痞，它与水痞有内在联系，可以互相发挥。第158条论脾虚客气上逆痞，其痞与利皆重，而又有心烦不安。心下痞为胃气不和之证，若不用泻心汤而误用下法，则便人下利不止。为此，第159条针对下利，而出理中、固涩下焦、利小便等不同的辨证和治法。第160条论水气痞而气血虚衰，久而不愈则成痿，第161条论痰疾挟肝气而成痞，且有噫气不除，第163条则论协热下利，心下痞骾而表里不解。第164条论心下痞而表未解，应先解表，后治其痞，165条论肝胃气结的上吐下泻而心下成痞。第l66条论胸中寒的可吐证，167条论胁下素有痞的脏结死证。从
42、上述的149到167条，都围绕痞的证候，或在心下，或在胁下，或在胸中，或虚或实，或寒或热，或寒热相混，其中辨证分析，使人咀嚼不尽。第168、169条论白虎加人参汤证，170条论白虎汤禁忌证，以反映太阳之邪既有传少阳之机，也有传阳明之可能，如追溯96条之文，则其义自明。第171条论太少并病；172条论太少合病。继白虎扬证又论少阳，以示传入之邪因人而异，本来无定之义。第173条论胸热、胃寒而不成痞，说明病机相似而证状不同。第174条、175条论寒湿痹痛，是属伤寒的类证，也是伤寒与杂病共论之文。第177条论伤寒脉结代，心动悸。以示病虽始于太阳，而终累及于少阴，以见阴阳表里相配之义。四、阳明病篇84条
43、阳明病篇共有84条，从179条到262条。第179条论阳明病的里实证，其原因虽有三，而以正阳、阳明为主。第180条论阳明病的提纲证是胃家实。意在言外，若辨出了阳明病的“实”则就达到辨证的要求。第181条论阳明病的成因； 182条论阳明病的外证；183条论阳明病而无所复传，184条论阳明病始虽恶寒而后即反汗出恶热。这四条具有阳明病以里实为核心的各种特点。第185条论发汗不彻邪传阳明，若已传阳明则见濈濈汗出，186条是针对183 条的“病有得之一旦，不发热而恶寒”；l84条的“始虽恶寒，二日自止”，故接着又称“伤寒三日，阳明脉大”。从179条到186条乃是阳明燥热为病的总论，作者强调了阳明里证的不
44、大便和外证身热汗自出而不恶寒为眼目。第187条论阳明与太阴相表里，有从湿化和从燥化的两种病理变化；188条接186条言若伤寒之邪系于阳明而不犯脾则其人可见濈濈（ji）然汗出。第189条论阳明中风而邪气浮于外的故不能下；188 条对比之下是邪已传里，故濈濈汗出而不恶寒。第190条以能食不能食辨中热和中寒。可以体会作者有意把伤寒与杂病并论的这一事实。第191条论阳明中寒不能食，而不是燥屎内结的不能食，是中气虚的手足濈然汗出，而不是胃实的手足濈然汗出，虽然大便鞕，但只是初头鞕，而后必溏。这是欲作“固瘕”的表现，非是阳明病胃家实病。此条从杂病角度对比伤寒胃家实之法。第192 条伦阳明病的寒湿等证，若胃
45、气复，谷气胜，则有汗出作解之机。第193 条论阳明病欲解时，而列于“谷气胜”之后，则有正复邪退之义。第194条从不能食和脉迟以辨阳明胃气虚，故不可用下，应与191条合参。第195条论阳明病脉迟的谷疸，虽下而腹满如故。第196、197条论阳明病有汗则为实，无汗反为虚的机理。可见阳明病中，亦有寒证、湿证、虚证，并非只论伤寒一病，亦兼论杂病。第198条，论阳明病的火邪上炎，199、200条则论湿热发黄之证。第201、202、203、204、205等条论阳明热在外而未入里，因其里未实故禁用攻下。第207条论阳明病可下的轻证，应同208 条互相对比。第208条论燥屎可下，在于它有潮热若其热不潮，即使腹胀
46、而大便不通，也不能用大承气汤，只能用小承气汤微和胃气。第209条论阳明病有潮热，如大便鞕时方可下，以补208条的未了之义，以及测验大便是否成燥，是水到渠成之笔法。为此，第208条与209条合而观之，方尽其义，第210条论阳明实则谵语，然忌阴竭于下的直视、喘满与下利；211条又补出谵语，又忌见正虚的脉短之候。第212条论大承气汤证及当下不下的循衣摸床，惕而不安证的预后和转归。第213、214条论汗多胃燥，便鞭谵语，病变在津液伤与胃中燥之间，或谵语潮热、脉不沉实而反滑疾者，均宜以小承气汤代替大承气汤治疗。第215条，承上条继论谵语、潮热而反不能食，反映了肠实胃满燥屎已成，同194 条对看，若能食，
47、主大便虽鞭而未成燥屎。燥屎已成则用大承气汤，未成燥屎的则用小承气汤。第216条论阳明在经之热不解，而有热入血室之变，它也同以上条文同是论妇人之病。第217, 218条论阳明病兼经邪不解，过经者方可下；若阳明病脉沉而喘满，为病在里，则不可反发其汗。两条合参，以见阳明病汗下之尺寸。第219条论三阳合病而热盛者治用白虎汤，220条论二阳并病阳明已成实症的治用大承气汤；221 条论三阳合病，而热在膈脘的治用栀子豉汤，222条继上条若见热在中焦而渴欲饮水的，治用白虎加人参汤；223条承上条若热在下焦而小便不利的则用猪苓汤。以上诸条，反映了仲景设法御变，而不拘一格。后世医家称为“阳明病开手三法”，总为热盛而不成实的设法。第224 条则论猪苓汤的禁忌证。第225、226条论脉浮而迟，表热里寒之证，似与上述之阳明病热证有互相比较之用意。第227条论阳明病热在经则作衄；228条论阳明病热在上则心烦头汗出；229 条论阳明之邪不实而少阳之邪犹在；230条论阳明病虽不大便，然舌苔不黄而胁下满的，则病不属阳明而仍属少阳的分析。以上诸条皆为阳明热证而未成实之辨。第231、232条论三阳合病，脉弦浮大的，分有刺阳明、解少阳以及发太阳之汗的各种辨证。第233条论阳明病津液内竭者不可攻下而可外导的辨证方法。应与承气汤证对照而看。第23