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1、刘渡舟 伤寒论讲稿 刈 夫 2021-9-2 据网上资料整理 前 言 1 前 言 ?伤寒杂病论?的问世确立了中医辨证论治体系的根本框架与临床理法方药应用的根本标准为中医临床医学的开展奠定了坚实的根底。由于其卓越的理论价值及临床应用价值被历代医家奉为?医门之圭臬医家之圣书?。对于?伤寒论?的研究自其成书不久即已开始。宋代以后研究?伤寒论?者日众。新中国成立后由于大力提倡继承和发扬祖国医药学遗产使?伤寒论?的研究步入了一个崭新的阶段涌现了一批?伤寒论?研究专家和教育家刘渡舟教授就是其中最优秀的一位。 在?伤寒论?的教学过程中刘渡舟教授将个人的临床心得、理论思考融入到教学中去不仅使讲解更为生动也加深
2、了学生的认识。值得庆幸的是刘渡舟教授在为北京中医学院七八级中医根底理论研究生讲授?伤寒论?时为我们留下了录音资料。刘渡舟教授的此次讲解是以金人成无己的?注解伤寒论?为蓝本除对?辨脉法?、?平脉法?、诸可诸不可等内容作了删节外其主要局部均予保存并按原文排列顺序编排序号后逐条加以解释。 本次整理保持了录音资料的原貌完整而生动希 书中条文前的编号为宋本的编号条文后的C10等为本钱的编号也就是刘渡舟教授讲解时用的编号。刈夫注 前 言 2 望能将刘渡舟教授的学术思想、研究心得和治学态度发扬光大使更多的人从中受益。 本书是根据刘渡舟教授的弟子王国庆、李宇航以及一批再传弟子陈萌、张冬梅、李成卫、崔健、黄颖、
3、王勇、韦兰兰、郑丰杰、艾艳珂、孙燕、刘敏、许晓娟、曲荣波、谢婷、张晗睿共同整理的同名原书整理而成。 伤寒卒病论集 3 伤寒卒病论集 论曰余每览越人入虢之诊望齐侯之色未尝不慨然叹其才秀也。怪当今居世之士曾不留神医药精究方术上以疗君亲之疾下以救贫贱之厄中以保身长全以养其生但竞逐荣势企踵权豪孜孜汲汲惟名利是务崇饰其末忽弃其本华其外而悴其内皮之不存毛将安附焉。卒然遭邪风之气婴非常之疾患及祸至而方震栗降志屈节钦望巫祝告穷归天束手受败賫百年之寿命持至贵之重器委付凡医恣其所措咄嗟呜呼厥身已毙神明消灭变为异物幽潜重泉徒为啼泣痛夫举世昏迷莫能觉悟不惜其命假设是轻生彼何荣势之云哉而进不能爱人知人退不能爱身知己遇灾
4、值祸身居厄地蒙蒙昧昧蠢假设游魂。哀乎趋世之士驰竞浮华不固根本忘躯徇物危假设冰谷至于是也。余宗族素多向余二百建安纪年以来犹未十年其死亡者三分有二伤寒十居其七。感往昔之沦丧伤横夭之莫救乃勤求古训博采众方撰用?素问?、?九卷?、?八十一难?、?阴阳大论?、?胎胪药录?并平脉辨证为?伤寒杂病论?合十六卷虽伤寒卒病论集 4 未能尽愈诸病庶可以见病知源假设能寻余所集思过半矣。夫天布五行以运万类人禀五常以有五藏经络府俞阴阳会通玄冥幽微变化难极自非才高识妙岂能探其理致哉上古有神农、黄帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文中世有长桑、扁鹊汉有公乘阳庆及仓公下此以往未之闻也。观今之医不念思求经旨以演其所知各承家技
5、终始顺旧省疾问病务在口给。相对斯须便处汤药按寸不及尺握手不及足人迎趺阳三部不参动数发息不满五十短期未知决诊九候曾无仿佛明堂阙庭尽不见察所谓窥管而已。夫欲视死别生实为难矣。孔子云生而知之者上学那么亚之多闻博识知之次也。余宿尚方术请事斯语。 绪论 ?伤寒论?的产生与演变 5 绪 论 ?伤寒论?的产生与演变 ?伤寒论?原书名为?伤寒杂病论?或?伤寒卒病论?为后汉张机所著。张机字仲景南郡涅阳今河南南阳邓县人生卒年代约为公元150-219年。他曾跟随同郡名医张伯祖学医经过多年的刻苦钻研无论是医学理论水平还是临床实践经验都胜过了他的老师可谓是?青出于蓝而胜于蓝?。 一?伤寒论?成书的历史背景和主客观条件
6、张仲景生活于东汉末年由于当时封建统治阶级的残酷剥削与压迫特别是战争连年不断加之疾疫传染病广泛流行以致民不聊生。据?伤寒杂病论?的序言记载?余宗族素多向余二百。建安纪年以来犹未十稔其死亡者三分有二伤寒十居其七。?这是张仲景写?伤寒杂病论?的直接原因。就拿张仲景的家族来说有两百余口人但建安元年后不到十年就死掉了一百二十多人占人口的三分之二其中死于伤寒的达一百余人。从这个死亡数字来看当时疾疫的猖獗是相当惊人的。因此张仲景作为一个很有抱负的医学家立志和疾病作斗争治病救人才写出?伤寒杂病论?这部著作。 原序?建安纪年以来?的?建安?是汉献帝的年号。绪论 ?伤寒论?的产生与演变 6 从历史的情况考察与张仲
7、景所说的疾疫流行情况不大符合。?建安纪年以来犹未十稔?是说还没到十年张仲景的家族死了那么多的人全国的情况就可想而知了。从史书上来看只在建安四年发生过瘟疫但规模比拟小也不是很严重。因此?建安?可能是?建宁?的误写。?建宁?是汉灵帝的年号在建安之前。据?后汉书?记载自汉灵帝建宁四年到光和二年时间相去近九年就有三次大疫流行而且是很大的瘟疫死的人很多。推测张仲景是在建安之时回忆建宁年间大疫流行的死亡情况这就符合历史的事实了。建安年间发生的大疫在什么时候不是在建安十年以内是在建安二十二年。据?太平御览?记载曹操之子曹植说过建安二十二年的疠气流行情况到达了?家家有僵尸之痛室室有号泣之哀?的惨境。 除了当时
8、疾疫流行的历史背景之外促使张仲景写成?伤寒论杂病?还有一个原因。后汉时期我国医学的开展为张仲景著书提供了条件。在原序里面张仲景列举了他写?伤寒杂病论?时所参考的丰富医书包括?撰用?素问?、?九卷?、?八十一难?、?阴阳大论?、?胎胪?、?药录?并?平脉辨证?为?伤寒杂病论?合十六卷?。张仲景在这些参考书的根底上去粗取精成就了?伤寒杂病论?这一巨著。同时后汉时期药物学的蓬勃开展也促进了方剂学水平的提高已经开始用复方治病并大量应用于临床。绪论 ?伤寒论?的产生与演变 7 ?伤寒杂病论?理法方药齐备被称为?方书之祖?关键是具备了这一先决条件。一些出土的文物也可以说明这个问题。因此?伤寒杂病论?的问世
9、反映了后汉时期我国医药学的开展水平和成就。 张仲景不仅继承了汉以前的医学成就而且还有创造性的开展。扼要地说他大大提高了中医学的辨证论治水平。虽然辨证论治在张仲景之前就有但水平还是有限的。?伤寒杂病论?针对临床各种疾病建立了完整的辨证论治体系。伤寒病就是急性、传染性、发热性的疾病发病急发病快杂病就是伤寒以外的许多慢性疾患。如果不提高辨证论治水平的话既论伤寒兼论杂病将是不可想象的。譬如说?伤寒论?的六经分证方法来源于?素问热论?但不限于热证和实证而是兼及虚证和寒证同时客观反映脏腑经络、阴阳表里、寒热虚实的具体情况。把这些病变和证候都概括进去六经分证就全面了也更丰富多彩了是一个很大的奉献。张仲景所使
10、用的药物和汤液也十分丰富?伤寒论?有113方包括91味药物就使理法方药一环扣一环切合于临床实用。 由此可见?伤寒杂病论?确实是一部承前启后、继往开来的著作开展了汉以前的医学理论和治疗方法直到现在也有一定的指导意义。张仲景有创造性不是故步自封的在前人的根底之上有所前进有所开展。 绪论 ?伤寒论?的产生与演变 8 二?伤寒论?的流传与版本 ?伤寒杂病论?问世不久由于兵火战乱的洗劫这部书受到了严重的破坏原来的十六卷也散乱了。公元1256年到3116年距离仲景所在的后汉时期大约100年西晋太医令王叔和很重视张仲景的?伤寒杂病论?经过搜集整理和重新撰次就成了?伤寒论?十卷。 这一历史知识要是搞不清楚将来
11、?伤寒论?、?伤寒杂病论?、?金匮要略?等的关系问题就容易混乱。日本医家山田正珍说过?殊不知古昔十六卷之本是王氏不传虽叔和亦不得而见之矣。?也就是说王叔和并没有完全见到十六卷本。因此王叔和对于?伤寒杂病论?是有功绩的否那么的话这个书我们现在就看不到了。在整理过程中遇到难以接续的时候王叔和有可能把个人的意见参与进去。如果因此责备王叔和破坏了原文那是不公平的。还有学者认为王叔和把?伤寒杂病论?分为二书这种论断也值得商榷。?伤寒论?原来的面貌、情况在历史材料中很不好查只在史书中有一些线索。?隋书经籍志?中记载有?张仲景辨伤寒?十卷?唐书艺文志?中记载有?伤寒卒病论?十卷?。如果说王叔和把?伤寒杂病论
12、?分为?伤寒论?十卷和?杂病论?十卷为什么?隋书经籍志?和?唐书艺文志?没有记载 另外在?宋史艺文志?中记载了?伤寒论?十卷绪论 ?伤寒论?的产生与演变 9 ?金匮要略方?三卷?。之所以有此记载是因为宋太祖时的一个节度使高继冲进献了?伤寒论?十卷共二十二篇后来翰林学士王洙在馆阁日于蠹简中发观了?金匮玉函要略方?三卷。宋朝治平年间公元1065年宋政府指令医官高保衡、林亿、孙奇等人校正医书。其中就对高继冲进献的?伤寒论?十卷进行了校正然后刻版、印刷沽之于市。同时还校正了王洙发现的?金匮玉函要略方?以及?伤寒论?的别本?金匮玉函经?。 现在通行的?伤寒论?版本只有三个一个是明万历年间赵开美复刻的治平
13、本简称赵本一个是明嘉靖年间汪继川复刻成无己的?注解伤寒论?本简称汪本还有一个是?金匮玉函经?据说经过王叔和撰次共八卷二十九篇与?伤寒论?的内容根本相同但条文排列不尽相同并且条文在前而药方在后。为什么会有?金匮玉函经?呢据说?伤寒论?很受医家们的重视为了防止战争破坏就另订了一本。个人认为也不尽然因为?金匮玉函经?的条文排列次序、个别条文以及体例和赵本或汪本有很大出入所以其方法、理解和学术方面与?伤寒论?并非完全一样。以上是?伤寒论?的历史沿革情况。 既然?伤寒杂病论?是张仲景命名的那么又是如何变成现在的?伤寒论?的呢这个历史由来已久。?隋书经籍志?已经提到?张仲景辨伤寒?十卷?辨伤寒?就是绪论
14、?伤寒论?的产生与演变 10 ?伤寒论?。有的医家譬如柯韵伯据此埋怨王叔和把?伤寒杂病论?改作?伤寒论?并不贴切。虽然?隋书经籍志?说的是?张仲景辨伤寒?十卷?但是?唐书艺文志?说的是?伤寒卒病论?十卷?这个?卒?字是?杂?字的误写。因此从王叔和撰次?伤寒论?开始到底是?伤寒论?还是?伤寒杂病论?还是个疑问。 我个人的见解王叔和把?伤寒杂病论?改成?伤寒论?的可能性很小。公开称?伤寒论?是在宋朝。宋朝是以政府的名义来校正医书而流行于社会此时不再称?伤寒杂病论?而称?伤寒论?其影响力很大。为什么把?伤寒杂病论?改作?伤寒论?呢这是有理由的。中国的传统很严格书名岂容乱改高保衡、林亿等人在?金匮?的
15、序言里提到?张仲景为?伤寒杂病论?合十六卷近世但传?伤寒?十卷?杂病?未见其书。?杂病?这本书之所以没有被看到因为王叔和只撰次了?伤寒杂病论?十六卷中的十卷另六卷他找不到了。 既然?伤寒杂病论?为十六卷其中?伤寒论?十卷就有学者认为那六卷是?杂病论?。?张仲景为?伤寒杂病论?合十六卷?被认为是两个书相合而成的十六卷。这种认识是不对的。古人作书都用?合?字?合二十卷?、?合十五卷?、?合一百卷?这个?合?字不等于两书相合之?合?。十卷就是?伤寒论?六卷就是?杂病论?不符合逻辑。绪论 ?伤寒论?是一部什么书 11 由于这个问题没有很好地加以澄清就造成了一个错觉即?伤寒论?是专论外感热病的。大家可以
16、想一想在王叔和撰次的?伤寒论?十卷里面一点杂病都不涉及吗那是不可能的。 我反对一刀切的观点。?金匮要略?有没有治伤寒的有没有太阳病有没有六经病头一个方子叫栝楼桂枝汤治疗太阳病项背强几几也就不过是脉沉而已所以加栝楼根痉病?必齘齿?又是阳明的问题。因此?伤寒论?和?金匮要略?虽然有所侧重但不能一刀切而是有机联系的。 ?伤寒论?是一部什么书 为了学好?伤寒论?必须解决?伤寒论?到底是一部什么书?对于这个问题历代医家有争论也可以说是意见不统一。有些人受?伤寒论?这个书名影响认为?伤寒论?只是治伤寒的。还有人认为即使是十卷缺少了六卷但从其精神来体会其中既有伤寒也有杂病运用的是辨证论治方法。我个人持后一种
17、观点。因此不要把?伤寒论?这部书局限于治某一个病或用某一些方上。那是降格以求的应当看出?伤寒论gt是一部辨证论治的书。 一伤寒和杂病的本义 既然涉及到伤寒和杂病的问题还有辨证论治的问题绪论 ?伤寒论?是一部什么书 12 就要具体地说一说其含义。?伤寒论?所讲的?伤寒?是指狭义的伤寒不是广义的伤寒。广义的伤寒泛指一切外感热病而言就如?素问热论?所言的?今夫热病者皆伤寒之类也?包括风、寒、湿、温、暑、热所致的发热性疾病都属于广义伤寒这一类。狭义的伤寒那么仅局限在风寒外感这一方面。 让我们看看?伤寒论?的内容其中有中风有伤寒有温病有风温记载了多种热病应该说是广义伤寒。不过它表达的重点在于狭义伤寒的理
18、法方药规律对于温病和风温等只能说是备而不详。因此?伤寒论?这部书还是论狭义伤寒的。为什么后世就开展出温病学说呢说明这部书在温病方面有缺乏之处。但是有些医家如陈修园反对这个说法认为?伤寒论?也能治温病麻杏甘膏汤即麻杏甘石汤、桂枝二越婢一汤也都是治温病的方子就是强词夺理了。 什么是杂病就是指伤寒以外的许多疾病。古代的分科不像现在那么细致把伤寒等急性外感热病以外的疾病都概括为杂病。我们也可以认为杂病相当于一些慢性疾患但并不绝对一些杂病里也有急性病但和伤寒等急性热病相比杂病是属于一般的慢性病范围的。也就是说?杂?即?多也?是指多种疾病是伤寒病以外的多种疾患。 伤寒和杂病是两个病理范围。伤寒是外感的急性
19、热病绪论 ?伤寒论?是一部什么书 13 杂病是脏腑阴阳不调、气血津液失常等的变化是多种多样的。虽然伤寒和杂病是两个范围的病但就人体而言又是相互联系而不可分割的。因此要是论伤寒而不管杂病或者是论杂病而不管伤寒那么都不圆满。也就是说?合而论之那么双美分之而论那么两伤?。?伤寒杂病论?写作的科学特点就表现于此。为了具体地说明这个事实下边就?伤寒论?的几个重大问题来说明伤寒与杂病的关系。 二?伤寒论?的六经辨证 六经辨证是?伤寒论?的首要问题是?伤寒论?的辨证核心。究竟六经辨证是用于辨伤寒还是辨杂病呢?太阳之为病脉浮头项强痛而恶寒?阳明之为病胃家实是也?少阳之为病口苦、咽干、目眩是也?太阴之为病腹满而
20、吐食不下自利益甚时腹自痛假设下之必胸下结硬?。这都是说伤寒的还是也包括杂病呢有人认为是说伤寒的。此说不全对因为张仲景是一汉代人写文章很严格既然是说伤寒的就不会说?太阳之为病?之类应该说?太阳之伤寒?等等。既然没说?伤寒?这个提法就是广义的。何况在?太阳之为病?这个表证总纲下面有一条?太阳病或已发热或未发热必恶寒体痛呕逆脉阴阳俱紧者?才名为伤寒。柯韵伯和方有执等医家看到了这些问题提出?六经为诸病而设?非为伤寒一病而设?强调六经是脏腑经络由表及里发病绪论 ?伤寒论?是一部什么书 14 规律的总结。 如果我们有实践经验就会发现临床上用?伤寒论?的理论也好用六经辨证也好并非仅治伤寒也兼治杂病。实践是检
21、验真理的惟一标准。由于张仲景立论的时候是由表及里由阳及阴因此仅仅太阳病是以表证为纲阳明病的?胃家实?那么是由伤寒传经到胃胃津损伤而成燥热燥屎不下就称为?阳明病?。同时?伤寒论?中还有因宿食不化或其他原因造成的大便燥结。因此?伤寒论?中既有三个承气汤还有脾约丸即麻子仁丸。大便燥结原因很多也发生于杂病。现代临床的急腹症或肠梗阻其病并非太阳病传至阳明而成只要见到痞满燥实坚的证候就可酌用大承气汤或大柴胡汤治疗。少阳病也是如此表现为?口苦咽干目眩?主方为小柴胡汤。现代临床的肝炎病其病并非由太阳病传变而来只要见到胸胁苦满、心烦喜呕的证候常用小柴胡汤加减治疗能收到很好的疗效。 总之应该广义地看待六经为病它是
22、张仲景对脏腑经络发病规律的总结采用六经这六个类型来驾驭诸病有阴有阳有表有里有寒有热有虚有实都是一分为二的。三阳病和伤寒的关系较易理解三阴病那么相对困难。例如太阴病是脾胃虚寒性疾病上吐下泻不可能都由外感传来饮食生冷、脾阳素虚都是其病因。绪论 ?伤寒论?是一部什么书 15 从六经分证的方法来看是伤寒和杂病共论的。在临床过程中用六经分证的方法来驾驭和概括诸病才叫辨证论治怎么能说单为伤寒的传变而设因此张仲景在原序上才有这么一句话?虽未能尽愈诸病庶可以见病知源假设能寻余所集思过半矣。? 三?伤寒论?的变证 变证是从伤寒开展而来的是由于治疗不当或误汗或发汗过多或用火疗或误吐或误下或?以冷水潠之?等导致。由
23、于治疗不当造成疾病面目全非原来的伤寒也好中风也好均不存在了出觋了一种新的疾病。这种疾病有寒性的有热性的有虚性的有实性的情况非常复杂。?伤寒论?中占三分之一的内容都是论变证的。就变证的辨证论治来说虽然是由伤寒开始的但误治后发生了变化其辨析和治疗都比误治前更为复杂有拨乱反正之法有救急之法要分标本缳急等等。变证绝非单纯的伤寒实际上涉及了很多杂病的知识。例如6?发汗后腹胀满者?以前可能有太阳病发汗后表已解但肚子胀起来了。此时的腹胀满是由于脾失健运痰气凝结所致治疗就要用厚朴生姜半夏甘草人参汤。这是一个治疗杂病的方剂系三补七消之法在临床很常用。类似的例子还有很多。因此?伤寒论?的变证中有一定内容是论杂病意
24、义的。 绪论 ?伤寒论?是一部什么书 16 四?伤寒论?的夹杂证 夹杂证是指在伤寒中夹杂有其他疾病。客观事物都有其复杂性人受病也不那么简单。在患了伤寒之后只表现为恶寒发热、头身疼痛的情况确实存在但也应看到伤寒往往有夹杂证。夹杂什么呢例如一般常说的伤寒夹食证就是内有停食而外感风寒此时单用治伤寒的汗法之类就不行了。再如?喘家作桂枝汤加厚朴杏子佳?喘家就是素有喘病之人甚至是心脏虚衰之人患了伤寒以后不仅可能并发喘症还有可能进一步出现?脉结代心动悸?此时还能用麻黄汤治疗吗必须昼快用炙甘草汤。再如虚人外感以后?心中悸而烦者小建中汤主之?就是正虚邪实有个标本缓急的问题。再如伤寒后既有浑身疼痛又有里虚寒的下利
25、清谷张仲景强调切勿发汗因为体内已虚寒没有火力腐熟水谷怎么还能发汗呢应当?急救其里宜四逆汤?先救其里宜四逆汤?。待下利清谷已愈?后救其表用桂枝汤?。因此夹又芨丛蛹行榧惺导泻腥燃刑导兴銎突褂懈九脑戮侍獾鹊让挥性硬闹断匀皇遣恍械谋匦肷撕驮硬参史娇伞?就拿妇女月经来说有其生理和病理特点会出现热瘀血实等妇科病不懂妇科能行吗单纯治伤寒单凭麻黄汤、桂枝汤、大小青龙汤能行吗肯定不行。再如?老绪论 ?伤寒论?是一部什么书 17 怕伤寒少怕痨?老人阳气已虚抗病能力低下风寒邪气一伤大多由太阳病迅速开展成少阴病出现脉微细、但欲寐等证候。太阳和少阴相表里少阴阳气先衰自然容易入少阴。此时只强调伤寒病肯定不行故?医宗金鉴伤寒心法要诀?说?六经为病尽伤寒气同病异岂期然推其形藏原非一因从类化故多端。?这段话很科学强调了外因与内因的关系问题。内因是根据外因是条件。如果只看到了伤寒的外感机制不考虑其内伤机制诸如脏腑禀赋、男女性别、年老年幼、地区方域等那怎么能叫做辨证论治呢又怎么可.