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1、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎Chronic Glomerulonephritis 徐州医学院第二附属医院 蔡文标1o 慢性肾小球肾炎是由多种因素导致的，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现，慢性进行性肾损害最终发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。o 临床特点是起病隐匿、病程长，呈缓慢进行性，晚期可有不同程度的肾功能减退，终末期由于肾小球大部分被破坏导致肾衰竭。一、概述一、概述2二、病因和发病机理二、病因和发病机理o 病因不清o 病初有免疫因素参与发病，非炎症、非免疫因素在疾病进展过程中发挥重要作用。3二、病因和发病机理二、病因和发病机理免疫因素免疫因素非免疫性因素非免疫性因素肾小球受损肾小球受
2、损血流动力学改变、高血压状态、肾内动脉硬化、系膜超负荷状态血流动力学改变、高血压状态、肾内动脉硬化、系膜超负荷状态4三、病三、病 理理o 多种病理改变，一般可有如下几种类型：o 病变逐渐发展，最终导致肾组织严重毁坏，形成硬化性肾炎系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎膜增殖性肾炎膜增殖性肾炎局灶增生性肾炎局灶增生性肾炎膜性肾病膜性肾病局灶或节段性肾小球硬化局灶或节段性肾小球硬化5四、临床表现四、临床表现o 早期可无明显症状或仅有乏力、疲倦、腰酸，尿蛋白、血尿等 o 中期有高血压、水肿，甚或有轻微氮质血症或出现大量蛋白尿以至出现肾病综合征 o 易有急性发作倾向 o 晚期表现慢性肾功能衰竭 6四、临床表现四
3、、临床表现1、水肿 基本病理：水钠潴留（1）肾病性水肿 A、大量蛋白尿低蛋白血症，血浆胶体渗透压 B、有效血容量肾素-血管紧张素-醛固酮活性 抗利尿激素 水肿从下肢开始，组织间隙蛋白含量低，1g/L(2)肾炎性水肿 A、肾小球滤过率肾小管重吸收正常球管失衡 B、有效血容量 肾素-血管紧张素-醛固酮活性 抗利尿激素 水肿从眼睑、颜面开始，组织间隙蛋白含量高，10g/L7四、临床表现四、临床表现2、高血压 又称肾性高血压 机理 A：钠、水潴留 容量依赖型高血压 以收缩压为主 B：肾素分泌增多 肾素依赖型高血压 以舒张压为主 C：肾内降压物质减少8四、临床表现四、临床表现3、蛋白尿 尿蛋白定量150
4、mg/d 尿蛋白定性阳性 若尿蛋白定量3、5g/d ，称大量蛋白尿多见于肾病综合征。 机理：肾小球滤过膜屏障破坏 分子屏障： 电荷屏障：9四、临床表现四、临床表现4、血尿 尿沉渣3个/HP 血尿来源鉴别：（1）采用新鲜尿沉渣相差显微镜 肾小球源性血尿变形RBC血尿 非肾小球源性血尿均一形态正常RBC血尿（2）采用尿RBC容积分布曲线 肾小球源性血尿呈非对称曲线，其峰值RBC静脉RBC 非肾小球源性血尿呈对称曲线，其峰值RBC静脉RB 机理：肾小球基底膜断裂，RBC通过该裂缝时，受血管内压力挤出时受损10五、实验室检查五、实验室检查1、尿常规 正常人尿蛋白定性呈阴性，尿蛋白定量150mg/d 若
5、150mg/24h时称为蛋白尿 正常人尿沉渣镜检RBC 0偶见/HP，若3个/HP 、尿外观无血色者，称镜下血尿，尿呈赭红色或洗肉水样，为肉眼血尿。11五、实验室检查五、实验室检查2、尿蛋白圆盘电泳 尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。 3、尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积（MCV） 尿畸形红细胞80，尿红细胞MCV75fl者，可能为肾性血尿。 12六、诊断六、诊断o 凡尿化验异常（蛋白尿血尿管型尿），水肿及高血压病史一年以上，无论有无肾损害均应考虑此病。o 除外继发性及遗传性肾小球肾炎可诊断为慢性肾炎。13七、鉴别诊断七、鉴别诊断1、原发性高血压继发肾损害 A：病史 先有高血
6、压、后有蛋白尿等； B：患者年龄较大； C：肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿蛋白量较少； D：常有高血压其他靶器官（心脑）并发症； E：肾穿刺病理检查不同。14七、鉴别诊断七、鉴别诊断2、狼疮性肾炎 A：多见于30-40岁女性； B：有发热、皮疹、关节炎等多系统受累表现； C：实验室检查见血细胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降； D：肾穿见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位，IgG、IgA、IgM、C3常呈阳性。15七、鉴别诊断七、鉴别诊断3、慢性肾盂肾炎 A：多见于女性，常有尿路感染病史 ； B：肾功能损害多以肾小管损害为主； C：临床上有尿频、尿急、
7、尿痛等膀胱刺激症； D：尿沉渣以白细胞为主、尿细菌培养阳性； E：肾盂造影和肾图检查有两侧肾脏损害不对称。 16七、鉴别诊断七、鉴别诊断4、隐匿性肾炎：主要表现为无症状性血尿和/或蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退；5、急性肾炎 A：链球菌感染后24周发病，过去无肾炎病史； B：多无贫血、低蛋白血症及高血压，肾功能正常； C：B超检查肾脏体积增大； D：病情短期内恢复。17八、治八、治 疗疗治疗目的 o 防止或延缓肾功能进行性恶化；o 缓解临床症状；o 防治严重合并症；o 一般不宜用激素和细胞毒药物，可采用综合治疗。18八、治八、治 疗疗1、饮食 A：蛋白总量控制 B：多优质蛋白（蛋、奶、瘦肉
8、）；少植物蛋白（豆类） C：高能量（糖、植物油）；低磷食物（动物内脏、骨髓）；适量维生素（蔬菜、水果）、微量元素；水肿时限盐或禁盐。19八、治八、治 疗疗2、控制高血压和保护肾功能 蛋白尿蛋白尿1g/d1g/d，血压应控制在血压应控制在125/75mmHg125/75mmHg以下，蛋白以下，蛋白尿尿1g/d1g/d，血压可控制在血压可控制在130/80mmHg130/80mmHg以下以下 ； 高血压时应高血压时应限盐（限盐（3g/d3g/d）；）； 有钠水储留时应用利尿剂有钠水储留时应用利尿剂 ； 应选用具有肾脏保护作用的降压药物，常用应选用具有肾脏保护作用的降压药物，常用血管转化血管转化酶抑制剂酶抑制剂和和钙离子拮抗剂。钙离子拮抗剂。也可选用也可选用受体阻滞剂。受体阻滞剂。 20八、治八、治 疗疗3、抗血小板药物 大剂量双嘧达莫(300400mg/d)，小剂量阿司匹林(40300mg/d)对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定疗效。4、贫血的治疗5、避免一切肾功能损害因素 2122