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1、万古霉素合理使用万古霉素合理使用文献阅读文献阅读隋洪飞2013年5月万古霉素合理使用万古霉素合理使用 正确的病人：正确的病人： 正确的药物：正确的药物： 正确的用法：正确的用法： 正确的时间：正确的时间： 正确的途径：正确的途径：正确的病人正确的病人 说明书：说明书：MRSA及其它细菌所致的感染 对金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、化脓链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌等多数革兰氏阳性菌包括耐-内酰胺类抗生素的菌株具有杀菌作用； 对肠球菌属的生长具有抑制作用； 革兰阳性杆菌如白喉杆菌等棒状杆菌； 厌氧革兰阳性杆菌：艰难梭菌，放线菌属，李斯特菌等 对青霉素过敏者正确的病人正确的病人 金葡菌皮肤黏膜常驻菌
2、：创面、导管金葡菌皮肤黏膜常驻菌：创面、导管 长期使用抗长期使用抗G-G-菌作用的药物菌作用的药物 院内感染金葡菌院内感染金葡菌80%80%为为MRSAMRSA 高热、皮疹、低血压、多脏器功能损伤高热、皮疹、低血压、多脏器功能损伤 化脓性感染化脓性感染正确的病人正确的病人 呼吸系统：肺炎、肺脓肿、脓胸呼吸系统：肺炎、肺脓肿、脓胸 （英国：支扩和社区（英国：支扩和社区MRSA肺炎：利奈唑胺）肺炎：利奈唑胺） 心血管系统：败血症心血管系统：败血症(导管）、感染性心内膜炎导管）、感染性心内膜炎 消化系统：腹膜炎消化系统：腹膜炎 假膜性结肠炎（口服）假膜性结肠炎（口服） 中枢神经系统：脑膜炎（英国）中
3、枢神经系统：脑膜炎（英国） 泌尿系感染：复杂尿路感染泌尿系感染：复杂尿路感染 妇科、生殖系统：妇科、生殖系统：？ 皮肤软组织：灼伤、手术创伤等浅表性继发感染皮肤软组织：灼伤、手术创伤等浅表性继发感染 骨关节：骨髓炎、关节炎骨关节：骨髓炎、关节炎正确的病人正确的病人 不推荐： 轻中度艰难梭菌肠炎 预防：心内膜炎（除青霉素过敏）；外科（除假体植入）；置管患者 中性粒细胞减少发热96h内的经验治疗 1次血培养为凝固酶阴性的葡萄球菌正确的病人正确的病人 禁用：禁用：1. 1.对万古霉素有既往过敏性休克史的患者。对万古霉素有既往过敏性休克史的患者。2.2.对本品及糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生对本品及糖肽
4、类抗生素、氨基糖苷类抗生素有既往过敏史患者。素有既往过敏史患者。3.3.因糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生素所致因糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生素所致耳聋及其他耳聋患者（可使耳聋加重）；耳聋及其他耳聋患者（可使耳聋加重）；4.4.哺乳期妇女哺乳期妇女5.5.对于肾功能正常者（对于肾功能正常者（70-100ml/min70-100ml/min），），MIC2mg/LMIC2mg/L，考虑其他药物替代治疗，考虑其他药物替代治疗 抗菌药物折点抗菌药物折点 抗抗菌药物折点：菌药物折点：来界定体外试验敏感和耐来界定体外试验敏感和耐药的标准，药的标准，指具体的指具体的MICMIC值；值； MIC =4mg/L
5、MIC =4mg/L 治疗失败率治疗失败率60%60% CLSI 2006CLSI 2006年将金黄色葡萄球菌敏感折点降年将金黄色葡萄球菌敏感折点降至至2mg/L2mg/L FDA2008FDA2008年认可年认可正确的用法用量正确的用法用量指南推荐指南推荐其他推荐其他推荐用法用量15-20mg/kg，每8-12h给药1次。MIC1mg/L(IIA)1-1.5g，q8-12h （70kg） 每次400这一重点目标设计。2011-2011-专家共识专家共识UCMC Crcl60ml/minCrcl100100q8-12hq8-12h60-9960-99q12hq12h40-5940-59q12-
6、24hq12-24h15-3915-39q24-48hq24-48h1515或急性肾衰竭或急性肾衰竭给一剂，然后监测血药浓度给一剂，然后监测血药浓度（初始剂量（初始剂量24-48h24-48h后的随机浓度）后的随机浓度）间歇性血液透析间歇性血液透析见表见表CRRTCRRT负荷：负荷：15-25mg/kg15-25mg/kg（2g2g）；）；维持剂量：维持剂量：10-25mg/kg10-25mg/kg（2g9090岁，岁，q24hq24hUCMC 间歇性血液透析间歇性血液透析：负荷：负荷15-25mg/kg15-25mg/kg（2g90902000mg2000mg 推荐监测透析前谷浓度推荐监测透
7、析前谷浓度透析前谷浓度透析前谷浓度ug/ml透析后剂量透析后剂量ABW=80kg28NONENONETDM 不推荐监测峰浓度减少肾毒性（不推荐监测峰浓度减少肾毒性（IAIA） 非浓度依赖性非浓度依赖性 万古霉素对金葡万古霉素对金葡菌的活性与其浓菌的活性与其浓度无关，度无关，AUC/MIC=400AUC/MIC=400抽取血液样本：抽取血液样本：最早第最早第4 4次给药前（第次给药前（第3 3次给药后）（次给药后）（IIBIIB） 透析给药后透析给药后6h6hTDM指南指南UCMCUCMC表观分布容积变动大表观分布容积变动大（IIAIIA）血液动力学不稳定血液动力学不稳定肾功能损伤肾功能损伤肌酐
8、清除率肌酐清除率15-40ml/min15-40ml/min肾功能不稳定（恶化或显著改善）肾功能不稳定（恶化或显著改善）肾功能不稳定肾功能不稳定目标浓度目标浓度15-20mg/L15-20mg/L的患者的患者目标治疗目标治疗长期治疗（长期治疗（3-5d3-5d）（）（IIBIIB）经验治疗经验治疗5d5d病态肥胖患者病态肥胖患者肥胖肥胖老年人、新生儿老年人、新生儿6565岁岁合用其他耳肾毒性药物合用其他耳肾毒性药物入住入住ICUICU或肿瘤患者或肿瘤患者 血液动力学稳定：每周监测一次；血液动力学稳定：每周监测一次； 血液动力学不稳定：增加监测次数，有些需要每天监测，血液动力学不稳定：增加监测次
9、数，有些需要每天监测，以预防出现药物毒性。以预防出现药物毒性。IIIBIIIBTDM指南指南说明书说明书有效浓度下限有效浓度下限10ug/ml10ug/ml避免耐药（避免耐药（IIIBIIIB）10ug/ml10ug/ml（19771977年的研年的研究：究：5-10ug5-10ug/ml/ml）最低血药浓度持续超过最低血药浓度持续超过30g/mL30g/mL以上，可出现以上，可出现肾、听力损害等副作用。肾、听力损害等副作用。有效浓度上限有效浓度上限复杂性感染如菌血复杂性感染如菌血症、心内膜炎、骨症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医髓炎、脑膜炎和医院获得性金葡菌肺院获得性金葡菌肺炎的临床预后，推炎
10、的临床预后，推荐谷浓度维持在荐谷浓度维持在15-15-20mg/L20mg/L。（MIC1mg/LMIC基线值基线值50%50% （1mg/dl=88.41umol/L1mg/dl=88.41umol/L） 血肌酐升高血肌酐升高44.2umol/L44.2umol/L 高危因素：高龄；长疗程，疗程高危因素：高龄；长疗程，疗程21d21d是一个危险因素；是一个危险因素；4g/d4g/d；谷浓度谷浓度30-65mg/L30-65mg/L是高危因素；是高危因素；RybakRybak等发现，等发现，合用氨基糖苷类药物比单用万古霉素发生肾毒性的风险高合用氨基糖苷类药物比单用万古霉素发生肾毒性的风险高6.
11、76.7倍。倍。安全监护安全监护耳毒性耳毒性 不推荐监测：因为罕见，而且与浓度无关不推荐监测：因为罕见，而且与浓度无关 当合用氨基糖苷类药物时，推荐监测。当合用氨基糖苷类药物时，推荐监测。（IIIBIIIB） 与制剂纯度相关。早期的万古霉素被称为与制剂纯度相关。早期的万古霉素被称为“密西西比泥密西西比泥”，因为当时万古霉素的颜，因为当时万古霉素的颜色为棕色，纯度为色为棕色，纯度为70%70%。19851985年礼来将纯年礼来将纯度提高到度提高到92-95%92-95%，相应的严重，相应的严重ADRADR随之下随之下降。降。万古霉素合理使用万古霉素合理使用 为正确的病人，通过正确的为正确的病人，
12、通过正确的途径，使用正确用法用量的万古途径，使用正确用法用量的万古霉素，保证安全有效。霉素，保证安全有效。参考文献参考文献1. 万古霉素临床应用专家共识.中国新药与临床杂志.2011,30（8）2. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectio
13、us Diseases Pharmacists（2009）3. vancomycin therapeutic guidelines:a summary of consensus recommendations from the infectious diseases society of america, the american society of health-system pharmacists, and the society of infectious diseases pharmacists.clinical infectious diseases 2009；49:325-74.
14、 万古霉素治疗药物监测和临床应用相关指南解读.药品评价.2011,8(8)5. clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant staphylococcus aureus infections in adults and children:executive summary(2011)6. 中华医学会感染与抗微生物治疗策略高峰论坛：MRSA感染的治疗策略专家共识.2011,11（6）7. 英国MRSA感染预防
15、和治疗指南.中国感染与化疗杂志.2008,8（1）8. 万古霉素说明书9. UCMC 指南Formula actual body weitht,ABW IBW理想体重（理想体重（ideal body weight） (kg)Males: IBW = 50 kg + 2.3 kg for each inch over 5 feet.Females: IBW = 45.5 kg + 2.3 kg for each inch over 5 feet. ABW 调整体重调整体重 adjusted body weight (kg)If the actual body weight is greater than 30% of the calculated IBW, calculate the adjusted body weight (ABW): ABW = IBW + 0.4(actual weight - IBW) The IBW and ABW 用于肥胖病人的药物剂量计算