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1、李慧琪李慧琪广西中医药大学瑞康临床医学院广西中医药大学瑞康临床医学院 返回目录返回目录糖尿病肾病相关概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现内 容返回目录返回目录 1936年提出糖尿病肾病（年提出糖尿病肾病（DN）的概念）的概念； 1999年年NKF提出慢性肾脏病（提出慢性肾脏病（CKD）的）的概念；概念； 2007年年NKF提出糖尿病肾脏疾病（提出糖尿病肾脏疾病（DKD）的概念，意思是糖尿病（）的概念，意思是糖尿病（DM）引起）引起的的CKD，并建议用，并建议用DKD取代取代DN。 糖尿病合并糖尿病合并CKD，包括，包括DKD及其他原因及其他原因的的CKD。广
2、西中医药大学瑞康临床医学院广西中医药大学瑞康临床医学院3 3返回目录返回目录慢性肾病慢性肾病(Chronic Kidney Disease，CKD):一、肾损害一、肾损害3个月，伴个月，伴/不伴不伴GFR的降低，的降低，表现为下列之一：表现为下列之一：1.有病理异常；有病理异常；2.有肾有肾损害指标，包括血、尿检查异常，或影损害指标，包括血、尿检查异常，或影像学检查异常。像学检查异常。二、二、GFR60ml/min/1.73m23个月，个月，有或无肾损害。有或无肾损害。广西中医药大学瑞康临床医学院广西中医药大学瑞康临床医学院4 4返回目录返回目录期期GFR(ml/min/1.73m2)1902
3、60-89330-59415-29515（或透析）广西中医药大学瑞康临床医学院广西中医药大学瑞康临床医学院5 5返回目录返回目录21%30-40%返回目录返回目录返回目录返回目录返回目录返回目录类别类别点收集点收集（mg/g肌酐）肌酐）24小时收集小时收集（mg/24h）定时收集定时收集（ug/min）正常白蛋白尿303030微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿300300200广西中医药大学瑞康临床医学院广西中医药大学瑞康临床医学院9 9返回目录返回目录 1型DKD（Mogensen分期）： -1期，肾小球肥大期； -2期，肾小球高滤过期； -3期，微量白蛋白尿期；
4、-4期，临床蛋白尿期； -5期，终末期肾衰竭。 2型DKD分期： -早期（微量白蛋白尿期） -中期（持续显性蛋白尿期） -晚期（肾功能衰竭期）广西中医药大学瑞康临床医学院广西中医药大学瑞康临床医学院1010返回目录返回目录 1.蛋白尿较多蛋白尿较多 2.肾小球滤过率相对不低肾小球滤过率相对不低 3.肾体积缩小不明显肾体积缩小不明显 4.贫血出现较早贫血出现较早 5.心血管并发症较多、较重心血管并发症较多、较重 6.血压控制较难血压控制较难广西中医药大学瑞康临床医学院广西中医药大学瑞康临床医学院1111返回目录返回目录 出现下列情况时，考虑其他慢性肾病出现下列情况时，考虑其他慢性肾病 -无糖尿病
5、视网膜病变无糖尿病视网膜病变 -GFR迅速降低迅速降低 -蛋白尿急剧增多或出现蛋白尿急剧增多或出现NS -顽固性高血压顽固性高血压 -尿沉渣活动表现（血尿、白细胞尿、管型尿）尿沉渣活动表现（血尿、白细胞尿、管型尿） -其他系统性疾病的症状和体征其他系统性疾病的症状和体征 -ACEI/ARB治疗后治疗后2-3月月GFR下降下降30%广西中医药大学瑞康临床医学院广西中医药大学瑞康临床医学院1212返回目录返回目录 1.糖尿病病程短糖尿病病程短 2.既往有肾脏病病史既往有肾脏病病史 3.肾损害早于糖尿病、糖尿病与肾损肾损害早于糖尿病、糖尿病与肾损害同时出现，或糖尿病早期出现肾损害同时出现，或糖尿病早
6、期出现肾损害害 4.血尿明显血尿明显 5.有肾损害表现或不伴有其他糖尿病有肾损害表现或不伴有其他糖尿病微血管病变（糖尿病视网膜病变）微血管病变（糖尿病视网膜病变） 6.发病即表现为肾病综合征发病即表现为肾病综合征广西中医药大学瑞康临床医学院广西中医药大学瑞康临床医学院1313返回目录返回目录 DM患者常常合并有高血压，高血压患者常常合并有高血压，高血压可引起蛋白尿，但蛋白量比较少，很可引起蛋白尿，但蛋白量比较少，很少出现肾病综合征样的大量蛋白尿。少出现肾病综合征样的大量蛋白尿。 早期以肾小管功能损伤、夜尿多为主早期以肾小管功能损伤、夜尿多为主。 眼底主要为高血压和动脉硬化，非糖眼底主要为高血压
7、和动脉硬化，非糖尿病视网膜病变。尿病视网膜病变。广西中医药大学瑞康临床医学院广西中医药大学瑞康临床医学院1414返回目录返回目录DKD高血压肾病高血压肾病病史糖尿病高血压眼底糖尿病视网膜病变眼底动脉硬化早期表现微量白蛋白尿夜尿增多尿蛋白大量不超过1.5g/d血尿无有GFR早期升高早期下降，时间早于蛋白尿肾脏大小不小或略大缩小肾动脉狭窄少见常见广西中医药大学瑞康临床医学院广西中医药大学瑞康临床医学院1515返回目录返回目录广西中医药大学瑞康临床医学院广西中医药大学瑞康临床医学院1616饮食治疗饮食治疗药物治疗药物治疗强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则强调早期、长期、综合、个体化、专科治
8、疗的原则返回目录返回目录 控制高血糖控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：靶目标值如下： 空腹血糖应空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖应餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血红蛋白应糖化血红蛋白应6.2%返回目录返回目录F高血压并糖尿病高血压并糖尿病 心血管病死亡率增加心血管病死亡率增加2 2倍以上倍以上F高血压死亡者高血压死亡者 10%10%患有糖尿病患有糖尿病F糖尿病患者糖尿病患者 44%44%的死因与高血压有关的死因与高血压有关F糖尿病并发症糖尿病并发症 35-75%35-75%与高血压有关与高血压有
9、关糖尿病与高血压的关系糖尿病与高血压的关系返回目录返回目录 控制高血压控制高血压 从从高血压出现高血压出现即应认真进行降压治疗即应认真进行降压治疗 靶目标值靶目标值如下：如下： 无肾损害时无肾损害时 控制达控制达130/80(85)130/80(85)mmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白1.01.0g/dg/d时时 控制达控制达130/80130/80mmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白1.01.0g/dg/d时时 控制达控制达125/75125/75mmHgmmHg返回目录返回目录 应用应用ACEI或或AT1RA 从微量白蛋白出现即开始应用从微量白蛋白出现即开始应用 用药目的：用药目的： 降低系统高血压
10、降低系统高血压 减少尿蛋白减少尿蛋白 延缓肾损害进展延缓肾损害进展返回目录返回目录 对肾脏对肾脏组织渗透力强组织渗透力强 抑制肾脏局部抑制肾脏局部RASRAS作用强作用强 能够能够双通道排泄双通道排泄 肾功能不全时药物不易蓄积肾功能不全时药物不易蓄积返回目录返回目录选用选用降压降压药物的药物的注意事项注意事项： 选用选用长效降压药长效降压药 首选首选ACEIACEI或（和）或（和）AT1RAAT1RA, ,多种降多种降 压药压药常规剂量常规剂量配伍配伍 已继发肾脏病变时，需已继发肾脏病变时，需并用利尿并用利尿 剂剂并并严格限盐严格限盐 长期使用降压药时，需注意药物长期使用降压药时，需注意药物
11、对糖、脂及嘌呤代谢的影响对糖、脂及嘌呤代谢的影响返回目录返回目录降压药种类降压药种类 对血脂影响对血脂影响 对血糖影响对血糖影响 对血尿酸影响对血尿酸影响 利尿药利尿药 ACEI AT1RA * *受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 注注 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂、血管扩张药血管扩张药及及中枢降压药中枢降压药对上述代谢无影响对上述代谢无影响?返回目录返回目录 控制高血脂控制高血脂 控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDN的的重要措施重要措施 靶目标值靶目标值如下：如下： TC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.1 1.5 1.5 2.
12、5 2.5 尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 2.22.2 2.52.54.5 4.5 差差 6.0 6.0 4.54.5 * * 单位：单位：mmol/Lmmol/L 返回目录返回目录高脂血治疗措施高脂血治疗措施治疗高脂血症需治疗高脂血症需药药疗疗配合配合食疗食疗 高胆固醇血症高胆固醇血症为主者为主者 选用选用羟羟甲基戊甲基戊二酰辅二酰辅酶酶A还原酶抑制剂还原酶抑制剂 高高甘油三脂血症甘油三脂血症为主为主者选用者选用纤维酸纤维酸衍生物衍生物返回目录返回目录-饮食治疗糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平少吃盐，避免高血压并积极控制高血压适当控制蛋白质的摄入量1.2.3.返回目录返回目录碳水化合物60%（淀粉）脂肪30%低蛋白10%膳食纤维20-30g盐3g足够的热量摄入：3035千卡/千克体重/日 返回目录返回目录返回目录返回目录肾脏替代治疗肾脏替代治疗 替代治疗开始要早，替代治疗开始要早，指征如下指征如下： SCrSCr530mol/L(6mg/dl)530mol/L(6mg/dl) CCrCCr15152020ml/minml/min 替代治疗替代治疗效果较效果较非糖尿病肾病非糖尿病肾病差差广西中医药大学瑞康临床医学院广西中医药大学瑞康临床医学院