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1、中国一亿慢阻肺患者的现状与未来华中科技大学附属同济医院赵建平主要内容01 中国慢阻肺的现状与治疗需求02 中国慢阻肺疾病管理的未来方向展望Wang C et al. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131)1706-1717.中国40岁以上成人慢阻肺发病率高达13.7%这相当于，40岁以上每8个人中就有一个是慢阻肺患者！中国肺健康研究（China Pulmonary Health Study）是一项全国性的横断面研究，研究样本为2012年6月-2015年5月期间，来自中国大陆的10个省、市及自治区的20岁以上的人群。所有受试者在使用支气管扩张剂后进行肺功能检查，以GOLD2
2、017标准诊断慢阻肺。57,779位成人参与研究，最终53,546位成人完成研究。疾病现状诊断现状治疗现状中国肺健康研究（China Pulmonary Health Study）是一项全国性的横断面研究，研究样本为2012年6月-2015年5月期间，来自中国大陆的10个省、市及自治区的20岁以上的人群。所有受试者在使用支气管扩张剂后进行肺功能检查，以GOLD2017标准诊断慢阻肺。57,779位成人参与研究，最终53,546位成人完成研究。女性男性城市乡村中国肺健康研究调查结果显示，根据20岁以上成人慢阻肺的发病率，估算全国慢阻肺患病人口高达9千9百万，其中男性6千840万，女性3千150万
3、，城市人口4千2百万，乡村人口5千7百万。Wang C et al. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131)1706-1717中国慢阻肺患病人口高达近1亿疾病现状诊断现状治疗现状8.213.7024681012142007年2018年40岁以上人群慢阻肺患病率（%）1.Zhong N, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(8):753-60.2. Wang C et al. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131)1706-1717.中国40岁及以上人群，慢阻肺患病率呈现上升趋势2018年4月Lance
4、t 发布 “中国肺健康研究”：中国40岁及以上人群，慢阻肺患病率呈现上升趋势，从2007年的8.21，上升为13.7 %2。疾病现状诊断现状治疗现状中国肺健康研究（China Pulmonary Health Study）是一项全国性的横断面研究，研究样本为2012年6月-2015年5月期间，来自中国大陆的10个省、市及自治区的20岁以上的人群。所有受试者在使用支气管扩张剂后进行肺功能检查，以GOLD2017标准诊断慢阻肺。57,779位成人参与研究，最终53,546位成人完成研究。 男性 年龄 吸烟史（包/年） 严重暴露于PM2.5（年平均暴露量为50微克/m3） 儿童时期的慢性咳嗽 父母的
5、呼吸病史 体重不足（BMI指数18.5kg/ m2）这项研究中的多因素分析显示，以下因素与慢阻肺患病风险增加相关：Wang C et al. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131)1706-1717中国慢阻肺患病风险增加的危险因素疾病现状诊断现状治疗现状l我国现有吸烟人数超过3.2亿l15岁以上人群吸烟率28.1%2l男性吸烟率52.9%2l非吸烟者中暴露于二手烟比例72.4%2中国吸烟者占全球吸烟总人口约1/3，估计每年约100万人死于吸烟相关的疾病。近二三十年，发达国家的大多数城市空气污染显著改善，但发展中国家的许多城市空气污染显著增加，主要源于快速工业化和城市化1。
6、吸烟人数众多1,2空气污染严重1,3吸烟人数众多与空气污染严重进一步加剧中国慢阻肺患病形势1. Tan WC, et al. Chest 2008;133:517-527. 2. 中国居民营养与慢性病状况报告2015.3. Akimoto H. Science. 2003;302(5651):;1716-9疾病现状诊断现状治疗现状1.陈亚红, 等，中华结核和呼吸杂志. 2010, 33(10):750-753.2.康健, 等. 中华结核和呼吸杂志,2017,40(12): 884-886.中国慢阻肺患者每年平均急性加重2次全国慢阻肺患者治疗状况与自我认知的多中心调查显示1l 中国慢阻肺患者过去
7、1年平均急性加重次数（1-3次）我国医保数据显示2l 在医院就诊的慢阻肺医保患者中，全年共有患者发生过急性加重，年急性加重数为人均疾病现状诊断现状治疗现状1.何权瀛. 中华结核和呼吸杂志,2009;32(04): 253-257过去一年内，有43%的中国慢阻肺患者至少住院治疗1次一项横断面调查研究，对全国6个城市24家医院723例确诊的慢阻肺患者进行面对面访问，调查内容包括患者的社会人口学信息、目前患病情况、生命质量(采用圣乔治呼吸问卷)，过去一年医疗资源利用情况，以及相关治疗费用等1。43%10%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%住院治疗1次住院治疗2次前一年内住院率疾
8、病现状诊断现状治疗现状发生急性加重的需住院慢阻肺患者长期预后差，5年死亡率约50%。Hoogendoorn M, et al. Eur Respir J. 2011;37(3):508-15.慢阻肺急性加重患者五年死亡率高达50%18%26%33%43%51%0%10%20%30%40%50%60%3个月6个月1年2年5年死亡率（%）为研究严重慢阻肺急性加重患者的长期生存率情况 ，在MEDLINE和EMBASE数据库进行全面文献检索，搜索自1990年后发表的有关慢阻肺急性加重住院期间和住院后死亡率或生存率的文章。疾病现状诊断现状治疗现状何权瀛, 等. 中华结核和呼吸杂志.2009,32(4):
9、253-257.慢阻肺给患者家庭和社会带来沉重的经济负担一项横断面调查研究，对全国6个城市24家医院723例确诊的慢阻肺患者进行面对面访问，调查内容包括患者的社会人口学信息、目前患病情况、生命质量(采用圣乔治呼吸问卷)，以及相关治疗费用等。40.5%总直接费用13,314元/人年慢阻肺患者年直接医疗总费用慢阻肺患者的总直接费用约占家庭税后年均收入的40.5%7,120 4,200 0 2,000 4,000 6,000 8,000 住院费用门诊费用元疾病现状诊断现状治疗现状中国肺健康研究（China Pulmonary Health Study）是一项全国性的横断面研究，研究样本为2012年6
10、月-2015年5月期间，来自中国大陆的10个省、市及自治区的20岁以上的人群。所有受试者在使用支气管扩张剂后进行肺功能检查，以GOLD2017标准诊断慢阻肺。57,779位成人参与研究，最终53,546位成人完成研究。在中国肺健康研究中，知晓慢阻肺的定义为：患者自述曾被医师诊断为慢阻肺。在全部经肺功能检查确诊的慢阻肺患者中，只有2 . 6 % 知 晓 自 身 疾 病 。 高 达97.4%的慢阻肺患者对自己的疾病状况毫不知情。2.6%97.4%慢阻肺知晓率慢阻肺非知晓率高达97.4%的中国慢阻肺患者对自己的疾病状况毫不知情Wang C et al. Lancet. 2018 Apr 28;391
11、(10131)1706-1717疾病现状诊断现状治疗现状上海市医学会呼吸分会基层呼吸疾病防治联盟，中国呼吸与危重监护杂志，2018,17（2）：165-168.中国基层医生的肺功能相关知识欠缺7.89.20.420.40510152025相关知识回答正确率%肺功能检查有助于诊断何种疾病哪些疾病需要随访肺功能哪些情况不可以做肺功能诊断慢阻肺的肺功能标准2016 年 6 月至 12 月，以问卷形式对上海市 16 个区的社区卫生服务中心医生进行调查。调查内容包括学历、职称、所在医院是否有肺功能仪、何人操作肺功能、肺功能检查包括哪些项目、可以协助诊断哪些疾病、肺功能检查禁忌证以及慢性阻塞性肺疾病（简称
12、慢阻肺）的肺功能诊断标准等。结果共 131 家社区卫生服务中心、963 名医生参与此项调查。疾病现状诊断现状治疗现状中国肺健康研究（China Pulmonary Health Study）是一项全国性的横断面研究，研究样本为2012年6月-2015年5月期间，来自中国大陆的10个省、市及自治区的20岁以上的人群。所有受试者在使用支气管扩张剂后进行肺功能检查，以GOLD2017标准诊断慢阻肺。57,779位成人参与研究，最终53,546位成人完成研究。仅12.0%的中国慢阻肺患者曾接受肺功能检测Wang C et al. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131)1706-1
13、717.中国肺健康研究进一步显示，在全部的受调查者中，仅9.7%的中国成人曾接受肺 功 能 检 测 ； 而 仅 有12.0%的慢阻肺患者曾接受过肺功能检查。9.70%12%0%2%4%6%8%10%12%14%中国成人肺功能检查率COPD患者肺功能检查率疾病现状诊断现状治疗现状唐永江,等. 中国呼吸与危重监护杂志, 2014(3):233-236.中国基层慢阻肺就诊患者：漏诊、误诊严重，诊断率仅2%一项研究，在西部农村慢阻肺流行病学调查基础上， 选取诊断为343例确诊为慢阻肺的农村患者为调查对象，其中仅有118例患者选择就诊。通过调查问卷、个人访谈及相关检查数据的收集，分析农村慢阻肺患者的疾病
14、特征、就医模式以及影响早期诊断和规范化治疗的因素。 其他：9%慢支、肺气肿：13%支气管炎：50%感冒：16%哮喘：10%慢阻肺：2% 既往就医诊断我国西部农村基层慢阻肺患者诊治现状不容乐观：漏诊、误诊严重（ n=118 ）疾病现状诊断现状治疗现状疾病现状诊断现状治疗现状中国基层医生对慢阻肺的治疗有待进一步规范65.1%无指征滥用抗生素比例其它高达65.1%的基层医生习惯对没有任何感染征象的慢阻肺患者预防性使用抗生素197.2%处方口服茶碱其它对于有喘息的慢阻肺患者，基层医生习惯处方口服茶碱，使用率高达97.2%1基层医疗卫生机构呼吸用药的缺乏，医务人员对慢阻肺诊治的认识不足，严重影响了慢阻肺
15、的基层规范治疗2。1.周恩飞，等.临床误诊误治，2010，23（1）：9-11.2.许扬，等.中国全科医学，2016,19（34）4135-4141参照中华医学会呼吸病学分会制定的(COPD诊治指南(2007年修订版)和2007年全球COPD防治倡议的内容设计问卷，随机对上海市崇明县1家二级乙等综合性医院和8家社区卫生服务中心内科医生进行问卷调查，调查内容包括COPD概念、诊断标准、病情分级、规范治疗方案。中国慢阻肺患者的用药有待进一步规范一项研究，在西部农村慢阻肺流行病学调查基础上， 选取诊断为343例确诊为慢阻肺的农村患者为调查对象，其中仅有118例患者选择就诊。通过调查问卷、个人访谈及相
16、关检查数据的收集，分析农村慢阻肺患者的疾病特征、就医模式以及影响早期诊断和规范化治疗的因素。 1.许扬，等.中国全科医学，2016,19（34）4135-4141.2. 唐永江,等. 中国呼吸与危重监护杂志, 2014(3):233-236.在GOLD全球策略以及我国慢阻肺防治指南中，均强调慢阻肺治疗的一线药物应为吸入剂型1。在西部农村慢阻肺患者的治疗过程中，抗生素的使用率高达93%，祛痰药的使用率高达91%，而吸入治疗SABA比例仅占8%，吸入ICS+LABA治疗的比例更低，仅为4% 2。118例慢阻肺患者获得医疗支持的情况疾病现状诊断现状治疗现状1.陈威飞，龚娜，中国医院统计，2016,2
17、3（6）：436-438.2.邓勋，欧阳俊亨，今日药学，2016,26（12）：857-860.中国慢阻肺患者的用药依从性普遍较差一项针对老年慢性阻塞性肺疾病患者作为对象的调查研究，调查时间为2015 年10 月，共发放调查问卷120 份，回收问卷100 份,回收率83. 3%。调查问卷为自行研究设计，包括患者的学历、年龄、病情、文化程度及病程；治疗依从性包括戒烟、按医嘱服药、呼吸锻炼、家庭氧疗、反复住院等。一项针对慢性阻塞性肺疾病患者治疗的用药依从性的调查研究，调查时间为2015 年3 月至5 月在南方医科大学珠江医院就诊的慢阻肺患者，用Morisky 问卷表调查患者的依从性。结果纳入的39
18、例慢阻肺患者中，48.7% 的患者属于完全不依从，只有3 名患者( 7.7%) 用药依从性良好。25%仅25%的慢阻肺患者按照医嘱用药17.7%43.6%48.7%0%10%20%30%40%50%完全依从用药部分依从用药完全不依从用药患者比例（%）仅7.7%的慢阻肺患者完全依从用药2疾病现状诊断现状治疗现状何权瀛, 等. 中华结核和呼吸杂志.2009,32(4):253-257.多数中国慢阻肺患者病情控制不良一项横断面调查研究，对全国6个城市24家医院723例确诊的慢阻肺患者进行面对面访问，调查内容包括患者的社会人口学信息、目前患病情况、生命质量(采用圣乔治呼吸问卷)，以及相关治疗费用等。3
19、5%仅35%的患者认为过去1年内疾病控制较好慢阻肺患者由于伤残导致的健康生命年损失0.44年（平均每年）圣乔治呼吸问卷评分总分计算的健康生命年效用值0.94 0.50 0.00.51.0健康人群慢阻肺患者0.44疾病现状诊断现状治疗现状以患者为中心的慢阻肺管理患者期望更快速缓解症状，减少急性加重1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2018.2. Kuyucu T, et al. Tuberk Toraks. 2011;59(4):328-39.治疗目标1医生目标患者期
20、望COPD-SUNRISE研究2GOLD 2018患者治疗需求n（%）减轻当前症状更大程度缓解症状82.3%更好地活动70.0%更快速缓解症状61.1%改善晨间活动59.3%不需帮助即可进行日常活动51.6%减少缓解药物使用34.8%降低未来风险减少急性加重47.5%减少住院34.6%减轻当前症状：l缓解症状l改善运动耐力l改善健康状况降低未来风险：l预防疾病进展l预防和治疗急性加重l减少死亡率一项纳入25个中心的514例慢阻肺患者的观察性研究，评估患者的日常症状的变异率，以及患者和医生的治疗期望。慢阻肺患者主要的期望为更快速缓解症状，改善晨间活动，减少急性加重及住院以患者为中心的慢阻肺管理患
21、者期望改善日常生活能力Polatl M, et al. Tuberk Toraks. 2012;60(1):1-12.24.1%17.1%11.7%5.2%4.6%0%10%20%30%呼吸步行上楼梯工作睡眠患者比例（%）首要的生活能力改善的治疗需求COPD-Life研究：一项多中心横断面观察研究，来自41个中心的497例稳定型慢阻肺患者，评估慢阻肺患者日常生活活动能力的治疗需求。以患者为中心的慢阻肺管理中国患者同样期望快速有效治疗慢阻肺陈亚红, 等. 中华结核和呼吸杂志. 2010, 33(10):750-753.2007年9月至2008年12月，在全国11家医院进行多中心问卷调查，内容包括
22、患者对治疗目标的认知、既往治疗方法和对治疗药物的期望，共收集有效问卷1698份，以听说过慢阻肺的的653例为患者基线，分析患者的治疗状况及认知。59.1%18.5%0%10%20%30%40%50%60%70%减轻症状提高生命质量患者比例（%）患者认为慢阻肺的治疗目标患者认为慢阻肺的治疗目标患者对治疗药物的期望患者对治疗药物的期望85.3%81.6%0%20%40%60%80%100%效果好起效快患者比例（%）6.上海市医学会呼吸分会基层呼吸疾病防治联盟，中国呼吸与危重监护杂志，2018,17（2）：165-168.7. Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760
23、8.唐永江,等. 中国呼吸与危重监护杂志, 2014(3):233-236.9.陈威飞，龚娜，中国医院统计，2016,23（6）：436-438.10.邓勋，欧阳俊亨，今日药学，2016,26（12）：857-860.11.康健, 等. 中华结核和呼吸杂志,2017,40(12): 884-88612.许扬，等.中国全科医学，2016,19（34）4135-41411.Zhong N, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(8):753-60.2. Wang C et al. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131)1706-
24、1717.3.陈亚红, 等，中华结核和呼吸杂志. 2010, 33(10):750-753.4.何权瀛. 中华结核和呼吸杂志,2009;32(04): 253-257.5. Hoogendoorn M, et al. Eur Respir J. 2011;37(3):508-15.小 结n 中国40岁及以上人群，慢阻肺总体患病率，十年期间从8.2%上升至13.7，总人数已接近1亿1-2n 中国慢阻肺的疾病现状包括：患者的急性加重、住院、死亡风险高3-5，疾病负担沉重4，患者疾病知晓率低2n 中国慢阻肺的诊断现状包括：基层医生对于肺功能的相关知识缺乏、慢阻肺的临床诊断不规范，肺功能检查比例低6-
25、8n 中国慢阻肺的治疗现状包括：患者病情控制不佳，基层用药不规范，患者依从性差8-12主要内容01 中国慢阻肺的现状与治疗需求02 中国慢阻肺疾病管理的未来方向展望以患者为核心的慢阻肺疾病管理新模式探讨提高慢阻肺疾病认知强化规范诊疗流程加强患者全程管理国家政策层面：加强慢阻肺的诊疗规范措施分级诊疗+推进医疗联合体王秀峰，等.中国慢性病预防与控制，2017,25（1）：1-3.u 继高血压、糖尿病后，慢阻肺进入国家第二批分级诊疗试点疾病近日，国务院办公厅发布的关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见中明确提出：“要以医联体为载体推进分级诊疗，科学实施双向转诊，明确双向转诊服务流程。”国务院办公厅关
26、于推进医疗联合体建设和发展的指导意见国办发【2017】32号提高认知http:/ 例，分为增加氧疗知识教育组（ 72例 ）和对照组（84例），对健康教育组采用一对一的教育方式和发放健康教育小册子的形式进行氧疗知识教育，除住院期间按常规健康教育外，再对其系统地进行氧疗知识教育。与对照组相比，健康教育组无论是急性加重患者比例还是患者的住院次数，均显示出较大的优势，说明通过健康教育工作可降低急性加重的风险提高认知1.870.70.792.5225.728.9785.2823.1319.860102030405060708090100疾病名称高危因素疾病危害知晓率%慢阻肺高血压糖尿病一项纳入500例上
27、海郊区60岁以上老人作为调查对象，对其中428例资料完整合格者进行分析。参考国家对慢性病的管路要求、自行设计调查问卷。考察老年人群对于慢性疾病的知晓状况。无论是疾病名称，还是疾病高危因素与疾病危害，慢阻肺的知晓率均显著低于高血压、糖尿病等其它常见慢性疾病。（P0.01）倪俊，等.老年医学与保健，2014,20（6）：415-417与高血压与糖尿病的疾病知晓率相比，慢阻肺的疾病认识仍有较大的提升空间提高认知未来仍须加强慢阻肺的疾病教育与媒体宣传，持续引导社会大众对慢阻肺疾病的关注度未来仍须继续坚持进行慢阻肺的疾病教育与媒体宣传工作，引导社会大众对慢阻肺疾病的关注度，逐步提高对于慢阻肺相关的疾病认
28、识提高认知通过PCCM学科规范化建设项目，加快呼吸学科发展n 国家卫生健康委员会：呼吸学科医疗能力建设指南n 呼吸界四大行业组织联合制定PCCM科室建设标准n中国医师协会呼吸医师分会n中华医学会呼吸病学分会n全国呼吸专科医联体n国家呼吸疾病医疗质控中心以PCCM科室规范化建设引领呼吸学科同质化发展壮大诊疗规范从PCCM建设标准看中国一亿慢阻肺患者的规范化治疗重视肺功能检查肺功能每年6000例呼吸慢病初诊肺功能检查率95%重视吸入药物的应用门诊吸入药物种类不少于5种慢阻肺/哮喘急性加重住院患者吸入药物比例（包括出院带药）95%重视患者管理和随访呼吸门诊综合诊疗室，含专职护士慢性气道疾病（哮喘、慢
29、阻肺）患者随访率50%诊疗规范有症状人群，通过肺功能检查确诊慢阻肺；无症状有危险因素的人群，通过肺功能检查及早发现并干预慢阻肺LU Ming, et al. Chinese Medical Journal 2010;123(12):1494-1499有症状人群，如咳嗽、咳痰、呼吸困难等通过检查肺功能，确诊疾病无症状有危险因素人群筛查肺功能，早防早治诊疗规范针对有症状及无症状高危人群，进一步提高肺功能检查率解决未能充分开展肺功能检查的实际困难，进一步提高肺功能检查率郑劲平. 中华结核和呼吸杂志, 2002, 25(2):69-73.留永健，韩江娜. 中华临床免疫和变态反应杂志. 2014;8(1
30、):3-9诊疗规范实际困难n肺功能检查专科性强，缺少检查操作和结果解读专门人员n肺功能仪器普及率低，尤其在基层医院解决对策n加强肺功能检查技术的培训，培养以呼吸专科医生为核心的专业操作人才梯队n社区医院可选择便携式肺功能仪器，二级医院可选用具有基本功能模块的大型肺功能仪器，根据业务发展需要进一步升级通过修订符合中国患者临床特点的诊疗指南，进一步加强诊疗的规范l 上一版慢阻肺诊疗指南的制定时间为2013年l GOLD是慢性阻塞性肺疾病全球倡议，其中有些内容并不符合中国的实际国情与患者临床特点l 需要制定中国患者临床特点的慢阻肺疾病诊疗指南诊疗规范新版指南修订的主要方向探讨？提高肺功能检查的重要性
31、，筛查肺功能的普及率筛查探讨临床表型的分类来诊断分类的可行性诊断根据临床表型的分类来治疗的可行性如：中国患者的急性加重史辨别慢性支气管炎型慢阻肺患者的早期干预治疗ACO型慢阻肺的治疗其它治疗诊疗规范慢阻肺患者全程管理管理目标和管理流程1.Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 20172.中国呼吸科专家组(统称).慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)J.国际呼吸杂志.2017,37
32、(14):1041-1057.慢阻肺急性加重的管理目标为：减轻急性加重的病情，预防再次急性加重的发生减轻症状降低风险缓解症状提高运动耐力改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率稳定期全程管理慢阻肺患者全程管理管理关键环节Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD):Global Strategy for the Diagnosis, Management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.(2017 REPORT).http:/
33、www.goldcopd.org信息管理内容包括：患者一般资料、肺功能及相关检验、检查结果，各种评估结果情况合并症等医院及社区均应设立专职人员负责患者教育门诊、住院和社区均可采用一对一讲解、发放健康教育资料、健康讲座、通过网络平台进行知识宣教等多种形式，根据患者特点制定个性化的教育计划患者随访慢阻肺患者随访采用电话随访、上门随访以及患者回院复诊等形式慢阻肺患者应常规每6-12个月复查1次肺功能，病情加重时应随时复诊，患者随访时间：l住院患者通常应在离院后第2-4周内至医院随访，第12-16周复查肺功能，以后每隔3-6个月随访1次l门诊患者首诊后应分别于第1个月和第2个月后随访，以后每隔3-6个
34、月随访一次全程管理慢阻肺患者全程管理针对患者进行教育指导，加强患者自我管理开展慢阻肺患者自我管理模式，出院前进行系统的教育指导，全面提高患者自身疾病意识和自我管理能力，控制慢阻肺患者病程发展，改善患者的生活质量1.21.Effing TW, Vercoulen JH, Bourbeau J, et al. Definition of a COPD self-management intervention: International Expert Group consensus. Eur Respir J 2016; 48(1): 46-54.2.Zwerink M, Brusse-Keize
35、r M, van der Valk PD, et al. Self management for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2014; 3(3): CD002990.010206030405疾病的发生原因及诱发因素持续氧疗的作用戒烟的重要性肺康复锻炼的方法提供复诊及随访指导掌握吸入制剂的正确操作全程管理慢阻肺患者全程管理社区患者管理与教育没有分级管理联合体的医院由专职护士负责进行医院-居家随访管理，有条件的实行社区护士与上级医院进行对接，为患者建立社区疾病档案，
36、负责定期随访1.赵莹,唐文慧,韩丽丽等.慢性阻塞性肺疾病患者吸烟和戒烟状况初析J.首都医科大学学报,2016,37(5):579-582.2.Casanova C, Cote CG, Marin JM, et al. The 6-min walking distance: long-term follow up in patients with COPD. Eur Respir J 2007; 29(3): 535-40.采用6分钟步行实验(6MWT)2评价患者的日常生活能力，指导患者记录活动时心率、呼吸及自觉症状评估患者气雾剂吸入技术的掌握情况，给予强化训练，评价用药效果指导患者学会识别病情
37、进展及并发症的表现，及时就诊戒烟1；避免粉尘和烟雾的暴露，大气污染严重及寒冷天气减少外出，注意保暖、戴口罩，预防呼吸道感染提高患者自我管理能力危险因素的识别与控制疾病认识及依从性正确使用药物肺康复计划的实施全程管理慢阻肺患者全程管理社区患者随访管理1.王亚勤,郑彩娥.应用综合康复护理措施改善老年慢性阻塞性肺疾病患者肺功能J.中华护理杂志,2012,47(1):25-27.评估疾病症状采用CAT或mMRC评价患者的症状；有无合并症的发生；是否有急性加重的表现及住院指征；1216周督促患者行肺功能监测指导患者正确实施家庭氧疗，特别注意监测和改善夜间低氧情况，随访时检查用氧环境的安全、告知吸氧装置清
38、洁消毒的方法、评价氧疗效果可通过面对面上门服务或电话的方式指导患者及家属行呼吸机面罩佩戴、湿化罐使用、呼吸机管道定期更换、面罩消毒的指导避免摄入高碳水化和糖分及易产气的食物，以免产生大量CO2，加重通气负担1， 患者如无心功能不全，每日饮水量1500毫升，以稀释痰液采用焦虑抑郁量表评估患者心理状态，对有焦虑、抑郁状态的患者，早期与患者及家属进行沟通，并指导寻求专业评估和治疗家庭氧疗的管理家庭无创通气的管理饮食管理心理疏导全程管理张满云，临床肺科杂志，2017,22（8）：1456-1459.以呼吸专科医生为核心的多学科合作模式将为更多中国慢阻肺患者带来获益01多学科合作，不仅能促进症状改善，对
39、于患者营养状况、情绪状况及依从性等均有积极影响，在提高患者生存质量方面有重要意义。02多学科合作可节约医疗资源，加强各专科协作，避免单一学科的局限性。03同时需要注意多学科合作可能存在各学科间意见分歧、各学科医护人员缺乏有效沟通等实际问题。多学科合作张满云，临床肺科杂志，2017,22（8）：1456-1459.多学科合作模式显著提高中国慢阻肺患者的治疗疗效65.8475.1162.3460.1701020304050607080治疗6周治疗12周FEV1%多学科合作组对照组P0.05P0.05一项纳入2014 年1 月 2015 年6 月102 例老年慢阻肺患者为研究对象，以随机数字表法分组
40、，观察组51 例，对照组51 例。观察组: 接受常规内科药物治疗的同时根据多学科诊疗模式实施综合呼吸康复治疗。多学科模式治疗组的FEV1%治疗疗效，无论是6周，还是12周，均显著优于对照组（P0.05）多学科合作张满云，临床肺科杂志，2017,22（8）：1456-1459.多学科合作模式显著提高中国慢阻肺患者的生活质量一项纳入2014 年1 月 2015 年6 月102 例老年慢阻肺患者为研究对象，以随机数字表法分组，观察组51 例，对照组51 例。观察组: 接受常规内科药物治疗的同时根据多学科诊疗模式实施综合呼吸康复治疗。多学科模式治疗组的SGRQ评分，无论是症状分，还是活动分，影响分，以
41、及总分，均显著优于对照组（P0.05）42.0342.0840.1143.1653.6162.4753.6160.11010203040506070症状分活动分影响分总分SGRQ评分多学科合作组对照组P0.05P0.05P0.05P0.05以圣乔治问卷( SGRQ）对生活质量进行调查评估，分为3 个功能分，症状分包括咳嗽、气喘、咳嗽等; 活动分包括穿衣、爬坡、家务等受限; 影响分包括不安全感、焦虑、失望、社交活动受影响等。患者独立填写调查表，计算各功能得分值与问卷总分，分数越低表示生活质量越好。多学科合作小 结l 以患者为核心的慢阻肺疾病管理新模式，需要包括：l 全面提高中国居民对慢阻肺的疾病
42、认知；l 构建患者全程管理的新模式；l 此外，可以考虑建立呼吸专科医生为核心的多学科慢阻肺协作机制l 通过分级诊疗、推进医联体、 推进PCCM学科规范化建设、提高肺功能检查率、修订中国诊疗指南等多方位项举措强化规范疾病诊疗流程；总 结中国慢阻肺的现状中国40岁及以上人群，慢阻肺总体患病率上升至13.7，总人数已接近1亿，中国慢阻肺患者的急性加重、住院、死亡风险高，疾病负担沉重，患者疾病知晓率低、用药依从性差；中国基层医生对于肺功能的相关知识缺乏、慢阻肺的临床诊断不规范中国慢阻肺管理的未来发展方向以患者为核心的慢阻肺疾病管理新模式，提高慢阻肺疾病认知；强化规范诊疗流程；加强患者全程管理；同时建立多学科慢阻肺协作机制。感谢聆听