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1、围术期预防用药的选择围术期预防用药的选择 外科医生的困惑外科医生的困惑围手术期应用抗菌素是预防什么感染？围手术期应用抗菌素是预防什么感染？怎样选择抗菌素？怎样选择抗菌素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗菌素要用多长时间？抗菌素要用多长时间？手术部位感染（手术部位感染（surgical site infection, SSIsurgical site infection, SSI) )是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%15% 约占外科病人医院感染的约占外科病人医院感染的35%35% 40%
2、40%SSI的定义o 切口浅部感染：术后切口浅部感染：术后30天内发生，仅累及皮肤及皮下天内发生，仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：组织的感染，并至少具备下述情况之一者：n切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物n切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌n具有下列症状之一：疼痛或压痛，肿胀、红热，因而医师将切具有下列症状之一：疼痛或压痛，肿胀、红热，因而医师将切口开放者口开放者n外科医师诊断为切口浅部感染外科医师诊断为切口浅部感染n缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染SSI的定义o 切口深部感染：切口深部感染： 术后术后3
3、0天内（如有人工植入物则术后天内（如有人工植入物则术后1年内）发生，累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至年内）发生，累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者；少具备下述情况之一者；n 从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液n切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：一：o 体温体温38 oC;局部疼痛或压痛局部疼痛或压痛o临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现深部有脓肿临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现深部有脓肿o外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染o感染同时累及浅部及深部者，应列为深部感染
4、感染同时累及浅部及深部者，应列为深部感染SSI的定义o 器官和腔隙的感染：术后器官和腔隙的感染：术后30天内（如有人工植入物则天内（如有人工植入物则术后术后1年内），发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的年内），发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备下述感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备下述情况之一者：情况之一者：n 放置于器官放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物腔隙的引流管有脓性引流物n 器官器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌腔隙的液体或组织培养有致病菌n 经手术或病理组织学或影像学诊断器官经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿腔隙有脓肿
5、n 外科医师诊断为器官外科医师诊断为器官/腔隙感染腔隙感染SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素污染或污秽的手术切口污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的手术持续时间超过该类手术的特定时间（特定时间（T T）（或一般手术（或一般手术2 h)2 h)不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据CruseCruse统计统计 清洁切口清洁切口1%1% 清洁清洁- -污染切口污染切口7%7% 污染切口污染切口20%20% 污秽污秽- -感染切口感染切口40%40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的切口分类是
6、决定是否需要进行抗生素预防的重要依据重要依据 一、外科围手术期预防用药原则一、外科围手术期预防用药原则围术期预防性应用抗菌药物围术期预防性应用抗菌药物 应遵循的原则应遵循的原则o 适用于所有经临床实践证实能降低手术部位感染的手术o 使用安全价廉、能杀灭常见致病菌的抗菌药物o 首次剂量应用后,切开部位能达到杀菌浓度o 做到在整个手术过程与皮肤缝合后若干小时内血清中能保持有效的杀菌浓度预防性应用预防性应用为什么这样给药？为什么这样给药？o 术前用药安排的目的是使在手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭入侵菌的药物浓度o 术中追加第二剂是使药物有效覆盖整个手术过程和手术结束后4ho 若为污染手术,
7、视具体情况而定。 理由是已超过预防的范围而属于治疗的范畴影响手术部位感染的危险因素影响手术部位感染的危险因素o 病人方面：年龄、营养状况、糖尿病、抽烟、肥胖、身体远处有感染灶、免疫状况以及手术前住院日数，等o 手术方面：刷手时间长短、手术前剃毛与皮肤准备、手术时间长短、手术技巧(止血效果不佳、死腔形成等)、手术部位有无异物植入、有无引流管、预防性使用抗菌药物是否规范、器械灭菌质量，等抗生素手术预防的抗生素手术预防的STAR星级方案星级方案o STARTSTART开始预防开始预防o TIMINGTIMING应用时间应用时间o ANTIBIOTICANTIBIOTIC选用抗生素选用抗生素o ROU
8、TEROUTE给药途径给药途径外科围手术期预防用药原则 预防用药应在手术开始前预防用药应在手术开始前3030分钟内给药分钟内给药( (静脉静脉) )，使局部组织在手术开始至术后使局部组织在手术开始至术后4h(4h(污染菌生长繁污染菌生长繁殖所需时间殖所需时间) )均保持有效药浓度，均保持有效药浓度， 手术时间手术时间3-4h3-4h者再用一剂者再用一剂 一般应短程使用，预防用药通常不超过一般应短程使用，预防用药通常不超过24h24h。Classen的研究结果病例数病例数用药时间用药时间病例数病例数术后感染率术后感染率(%)(%)28472847术前术前2 224h24h3693693.83.8
9、术前术前2h2h170817080.60.6术前术前2h2h内内2822821.41.4切口后切口后3 324h24h4884883.33.3总计总计284628461.51.5术前术前2h及及2h内预防用药，术后感染率最低内预防用药，术后感染率最低SSI发生过程细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除不易迅速清除 机制是：机制是：G G- -菌菌毛；菌菌毛；G G+ +菌胞壁上的磷壁酸；细菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面菌表面的糖
10、蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体的多糖丝状体感染：感染：细菌大量繁殖引起炎症细菌大量繁殖引起炎症细菌污染细菌污染定植定植感染感染一次性用药一次性用药24 h24 h用药用药4848 72 h72 h用药用药数小时数小时从数小时从数小时到十数小时到十数小时预防用药时机赶在污染发生之前，赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前应在手术开始前2020 30 min30 min开始给药，保证在发生开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC MIC 9090）在手术室给药而
11、不是在病房应召给药在手术室给药而不是在病房应召给药短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱不易引起微生态紊乱减轻病人负担减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量减少护理工作量清洁手术通常不需用抗菌药，仅下列情况考虑预防用药通常不需用抗菌药，仅下列情况考虑预防用药1.1. 手术范围大，时间长，污染机会增加手术范围大，时间长，污染机会增加2.2. 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等果，如头颅、心脏、眼内手术
12、等3.3. 异物植入手术如人工心办植入，人工关节置换、异物植入手术如人工心办植入，人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等永久性心脏起搏器放置等4.4. 高危人群手术高龄或免疫缺陷等患者高危人群手术高龄或免疫缺陷等患者 重点是预防术后切口感染，常用头孢唑啉，亦可重点是预防术后切口感染，常用头孢唑啉，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢用头孢呋辛，不宜用第三代头孢清洁污染手术o 包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术，经直肠咽部大手术、经阴道子宫切除术，经直肠前列腺术、开
13、放性骨折或创伤手术。前列腺术、开放性骨折或创伤手术。o 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用药。术需预防用药。污染手术 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出，由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出，或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。物。 手术前已存在细菌性感染的手术，腹腔脏手术前已存在细菌性感染的手术，腹腔脏穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性
14、坏疽截肢术等，属抗菌药治疗性应用，不属预防应术等，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。用范畴。预防用药的选择原则安全有效，最好杀菌剂，不良反应少安全有效，最好杀菌剂，不良反应少 易于给药，价格低易于给药，价格低清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者，头孢唑清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者，头孢唑啉常用，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢啉常用，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢清洁污染手术及污染手术，根据患者情况、手术部位清洁污染手术及污染手术，根据患者情况、手术部位及可能的病原菌而定及可能的病原菌而定如手术前已有感染如手术前已有感染( (肺部感染、腹膜炎等肺部感染、腹膜炎等) )，用
15、药时间需，用药时间需较长，已不属预防用药范围较长，已不属预防用药范围选择适当时间停止选择适当时间停止o 一般只需一次单剂量给药即停o 除非下列几种情况： - 手术时间过长，如4小时以上，则需补充一次剂量 - 术间发现污染或已经有感染选择合适的抗生素选择合适的抗生素o 手术部位o 病人免疫力状况o 抗生素的药理学特性 (抗菌谱 , 血浓度, 半衰期, 组织的渗透性，耐药性) 手术部位常见的细菌种类手术部位常见的细菌种类o 心血管手术o 神经外科手术o 骨科手术及整形手术o 腹部手术葡萄球菌葡萄球菌, 肠杆菌肠杆菌, G-杆菌杆菌 葡萄球菌葡萄球菌 葡萄球菌葡萄球菌 肠杆菌肠杆菌, 厌氧菌厌氧菌
16、- 选择一种必须覆盖可能接触的细菌选择一种必须覆盖可能接触的细菌SSI与围手术期用药-中华外科杂志o 心血管、头颈、胸腹壁、四肢、软组织和矫形手术葡萄球菌第一代头孢菌素o 进入腹、盆腔脏腔的手术G-杆菌第二、三代头孢菌素o 下消化道手术、某些妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术厌氧菌+肠道杆菌第二、三代头孢菌素+甲硝唑或单用哌拉西林o 肝胆手术组织浓度高的头孢曲松/头孢哌酮o 万古一般不作预防用药；喹诺酮一般不宜作预防用药SSI与围手术期用药-o 给药方法：应静脉给药， 20-30分钟内滴完，不宜放在大瓶内慢慢滴入，否则达不到有效浓度o 给药时机及疗程：接受清洁手术者，应在手术开始前20-30分
17、钟（麻醉诱导时）开始给药，以保证发生污染前血清及组织的药物浓度已达到有效浓度；o 当手术延长到3-4小时，应补充一个剂量，必要时可用第3次，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总预防时间不超过24小时，个别可延长至48小时。SSI与围手术期用药-o 一般应短程使用，择期手术术后不必再用。若有感染的高危因素或植入物，可再用一次或数次，但继续用数天甚至至拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI的发生率加强围手术期抗菌药物预防应用的管理o 医疗机构应严格执行抗菌药物临床应用指导原则中关于预防用药指导原则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药
18、物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照常见手术预防用抗菌药物表。常见手术预防用抗菌药物表o手术部位手术部位 抗菌药物选择抗菌药物选择o头颈外科手术头颈外科手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素o经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素+甲硝唑甲硝唑o心脏手术心脏手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素o神经外科手术神经外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松o血管外科手术血管外科手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素o乳房手术乳房手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素o腹外疝手术腹外疝手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌
19、素o应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素o骨科手术骨科手术(包括用螺钉、钢板、包括用螺钉、钢板、 金属、关节置换金属、关节置换) 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素o胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺) 第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松o胃十二指肠手术胃十二指肠手术 第二代头孢菌素第二代头孢菌素o胆道手术胆道手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌 酮，头孢哌酮舒巴坦酮，头孢哌酮舒巴坦o阑尾手术阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；第二代头孢菌素或头孢噻肟
20、；+甲硝唑甲硝唑o结、直肠手术结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑o泌尿外科手术泌尿外科手术 第二代头孢菌素；环丙沙星第二代头孢菌素；环丙沙星o妇产科手术妇产科手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑应用抗感染药物预防外科感染的治疗指南应用抗感染药物预防外科感染的治疗指南* *中华医学会外科学分会危重病与感染学组2003应用抗感染药物预防外科感染的治疗指南应用抗感染药物预防外科感染的治疗指南* *中华医学会外科学分会危重病与感染学组2003头孢菌素类抗生素体外抗菌活性第一代第一代
21、 G 注射注射 头孢唑林头孢唑林(先锋先锋) 头孢拉定头孢拉定(先锋先锋) 头孢硫咪头孢硫咪(仙力素仙力素)第二代第二代 G G 注射注射 头孢孟多头孢孟多 头孢呋辛头孢呋辛(西力欣西力欣) 头孢美唑、头孢西丁头孢美唑、头孢西丁 第三代第三代 G 注射注射 头孢噻肟头孢噻肟 (凯福隆凯福隆) 头孢曲松头孢曲松 (罗氏芬罗氏芬) 头孢哌酮头孢哌酮 (先锋铋先锋铋) 头孢他啶头孢他啶(复达欣复达欣) 第四代第四代 G G 注射注射 头孢吡肟头孢吡肟 (马斯平马斯平) 头孢甲肟头孢甲肟 头孢克定头孢克定内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类抗假单胞类三代头孢菌素抗假单胞类三代头孢菌素如耐如
22、耐PG/大环内酯肺炎链球菌大环内酯肺炎链球菌对三代头孢耐药而对其敏感：对三代头孢耐药而对其敏感：产气肠杆、阴沟肠杆、沙雷菌属产气肠杆、阴沟肠杆、沙雷菌属第一代 头孢唑林；头孢拉定； 头孢羟氨苄o 对革兰氏阳性球菌活性最强，对需氧革兰阴性对革兰氏阳性球菌活性最强，对需氧革兰阴性杆菌如大肠杆菌，肺炎杆菌和奇异变形杆菌有杆菌如大肠杆菌，肺炎杆菌和奇异变形杆菌有一定作用一定作用o 肠球菌耐药肠球菌耐药o 头孢硫脒头孢硫脒第二代头孢呋辛组 头霉素组头孢呋辛、头孢尼西、头孢克头孢呋辛、头孢尼西、头孢克洛、卡巴噻吩、头孢呋辛酯、洛、卡巴噻吩、头孢呋辛酯、头孢丙烯头孢丙烯o对革兰阳性球菌的作用与一代头对革兰阳性球菌的作用与一代头孢菌素相仿，对大肠杆菌、肺炎孢菌素相仿，对大肠杆菌、肺炎杆菌和奇异变形杆菌的活性更强杆菌和奇异变形杆菌的活性更强o对产对产 内酰胺酶的流感杆菌、卡内酰胺酶的流感杆菌、卡他莫拉菌及低度耐药的肺炎球菌他莫拉菌及低度耐药的肺炎球菌(MIC20% 术前术前24小时内小时内7.1% 术前即刻术前即刻 3.1%o 方法方法/时间时间 术前即刻剪毛术前即刻剪毛 1.8% 前前1晚剪晚剪/剃毛剃毛 4.0%