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1、2011 Alcon, Inc.白内障手术围手白内障手术围手术期的合理用药术期的合理用药围手术期概念围手术期概念手手 术术术前术前术后术后围手术期用药目的围手术期用药目的预防感染、控制炎症预防感染、控制炎症 降低手术风险降低手术风险 预防感染预防感染感染性眼内炎灾难性感染性眼内炎灾难性预防感染预防感染降低感染率手术成功的关键降低感染率手术成功的关键白内障手术后细菌性眼内炎白内障手术后细菌性眼内炎主要致病菌： 急性型：B-溶血性链球菌 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌 延迟型：凝固酶阴性球菌(以表面葡萄球菌为主) 慢性型：丙酸痤疮杆菌 类白喉杆菌 凝固酶阴性球菌 真菌 白内障手术后细菌性眼内炎白内
2、障手术后细菌性眼内炎主要细菌来源： 眼表常见的条件致病菌白内障手术感染的危险因素白内障手术感染的危险因素术前 ： 睑缘炎、结膜炎、泪囊炎 泪道阻塞 对侧眼感染性疾病 颜面部感染病灶 配戴接触镜 对侧眼眶内义眼 二期人工晶状体植入 糖尿病白内障手术感染的危险因素白内障手术感染的危险因素术中 ： 眼睑和结膜未充分消毒 违反无菌操作 手术时间长 后囊膜破裂等并发症 透明角膜切口 IOL巩膜缝线固定白内障手术感染的危险因素白内障手术感染的危险因素术后 ： 切口渗漏/裂开 切口中残留玻璃体 眼内残留晶状体皮质、粘弹剂 不充分埋线/缝线拆除 不遵医嘱用药白内障手术感染的预防措施白内障手术感染的预防措施术前
3、 ：控制双眼及颜面部感染性病灶 解除泪道阻塞/泪囊摘除 停戴接触镜 控制血糖 预防性应用抗生素白内障手术感染的预防措施白内障手术感染的预防措施术前 ：控制双眼及颜面部感染性病灶 解除泪道阻塞/泪囊摘除 停戴接触镜 控制血糖 预防性应用抗生素预防性应用抗生素 能有效降低眼表菌群能有效降低眼表菌群研究表明：术前24小时到3天使用抗菌药滴眼液，可使结膜囊细菌培养阳性率下降术前预防性应用抗生素原则术前预防性应用抗生素原则敏感、高效敏感、高效抗菌谱广抗菌谱广眼内渗透性好眼内渗透性好眼内毒性低眼内毒性低半衰期长半衰期长不易耐药不易耐药白内障手术感染的预防措施白内障手术感染的预防措施术前预防性应用抗生素方法
4、术前预防性应用抗生素方法术前术前2-32-3天局部点眼，天局部点眼，q2hq2h妥布霉素（托百士）妥布霉素（托百士）喹诺酮类（氧氟沙星，左氧氟沙星）喹诺酮类（氧氟沙星，左氧氟沙星）白内障手术感染的预防措施白内障手术感染的预防措施白内障手术感染的预防措施白内障手术感染的预防措施术中 ：充分消毒术野皮肤和结膜囊 术中严格无菌操作 切口构筑（采用角膜缘切口） 术毕确保切口密闭 减少器械进出次数 缩短手术时间 避免手术并发症 彻底清除晶状体皮质和粘弹剂 前房内预防性注射抗生素（有争议） 白内障手术感染的预防措施白内障手术感染的预防措施术中 ：充分消毒术野皮肤和结膜囊充分消毒术野皮肤和结膜囊 聚维酮碘广
5、谱杀灭病原体（细菌、真菌、病毒、孢子、原虫）唯一证实有效预防术后感染性眼内炎的措施 5-10% 消毒术野皮肤 5% 消毒结膜囊白内障手术感染的预防措施白内障手术感染的预防措施术后 ：遵医嘱用药遵医嘱用药 围手术期用药目的围手术期用药目的预防感染、控制炎症预防感染、控制炎症 降低手术风险降低手术风险 白内障术后炎症反应白内障术后炎症反应磷脂酶磷脂酶A2A2手术创伤手术创伤细胞膜磷脂细胞膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸前列腺素前列腺素血血- -房水屏障损伤房水屏障损伤眼内炎性反应眼内炎性反应环氧酶（环氧酶（COX-1,COX-2COX-1,COX-2）虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎黄斑囊样水肿黄斑囊样水肿虹膜
6、睫状体炎虹膜睫状体炎黄斑囊样水肿黄斑囊样水肿眼内炎性反应眼内炎性反应白内障术后炎症反应白内障术后炎症反应白内障手术导致炎症反应的相关因素白内障手术导致炎症反应的相关因素q操作因素操作因素q患者条件患者条件q感染感染q异物异物操作因素对炎症反应的影响操作因素对炎症反应的影响 q手术设计、切口部位和大小手术设计、切口部位和大小q手术器械的质量手术器械的质量q器械进出眼内的次数器械进出眼内的次数q操作的准确和细微操作的准确和细微q灌注液的质量、压力大小灌注液的质量、压力大小q眼内药物的应用眼内药物的应用 患者条件对炎症反应的影响患者条件对炎症反应的影响q并发性白内障、糖尿病性、外伤性以及并发性白内障
7、、糖尿病性、外伤性以及青光眼病人青光眼病人: : 前房反应一般较大前房反应一般较大q一般老年性皮质性白内障一般老年性皮质性白内障: : 不同程度前不同程度前房反应发生房反应发生感染因素可能导致炎症感染因素可能导致炎症可能的原因：可能的原因：q手术器械，显微镜，所用药物：灌注液手术器械，显微镜，所用药物：灌注液和前房填充物如粘弹剂等和前房填充物如粘弹剂等q病人结膜囊的致病菌病人结膜囊的致病菌q人工晶体、缝线等人工晶体、缝线等q术者的无菌操作术者的无菌操作异物导致炎症异物导致炎症 q棉花丝棉花丝q线头线头q滑石粉滑石粉q被剪断的睫毛被剪断的睫毛q质量不合格的人工晶体质量不合格的人工晶体术后炎症处理
8、方法术后炎症处理方法q散瞳散瞳q抗炎症治疗抗炎症治疗q预防术后感染预防术后感染术后炎症处理方法术后炎症处理方法q散瞳散瞳 轻微炎症反应不散瞳轻微炎症反应不散瞳 明显炎症反应散瞳明显炎症反应散瞳 小儿白内障术后散瞳小儿白内障术后散瞳短效散瞳剂：短效散瞳剂：0.50.5托品卡胺、托品卡胺、2.52.5新福林新福林长效散瞳剂：长效散瞳剂：1 1阿托品眼水或眼膏阿托品眼水或眼膏术后炎症处理方法术后炎症处理方法q抗炎症治疗抗炎症治疗糖皮质激素：糖皮质激素： 地塞米松、倍他米松等地塞米松、倍他米松等非类固醇类药物：非类固醇类药物： 双氯芬酸钠、普拉洛芬等双氯芬酸钠、普拉洛芬等 磷脂酶磷脂酶A2A2手术创伤
9、手术创伤细胞膜磷脂细胞膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸前列腺素前列腺素血血- -房水屏障损伤房水屏障损伤眼内炎性反应眼内炎性反应环氧酶（环氧酶（COX-1,COX-2COX-1,COX-2）类固醇类固醇非甾体非甾体术后炎症处理方法术后炎症处理方法q预防术后感染用药原则预防术后感染用药原则 敏感、高效敏感、高效 抗菌谱广抗菌谱广 眼内渗透性好眼内渗透性好 眼内毒性低眼内毒性低 半衰期长半衰期长 不易耐药不易耐药 不影响角膜伤口愈合不影响角膜伤口愈合白内障术后用药方法白内障术后用药方法 q抗感染抗感染 + + 抗炎药物：典必殊眼液抗炎药物：典必殊眼液/ /眼膏眼膏由由0.3%0.3%妥布霉素和妥布霉素和
10、0.1%0.1%醇型地塞米松醇型地塞米松两种药物组成的复方制剂两种药物组成的复方制剂7.57.5分钟角膜浓度达高峰分钟角膜浓度达高峰30-4030-40分钟房水和虹膜的浓度达高峰分钟房水和虹膜的浓度达高峰 白内障术后用药方法白内障术后用药方法 q抗感染抗感染 + + 抗炎药物：典必殊眼液抗炎药物：典必殊眼液/ /眼膏眼膏术毕即开放点眼，典必殊眼液术毕即开放点眼，典必殊眼液 q2h q2h * * 1 1周周 qid qid * * 3 3周周典必殊眼膏典必殊眼膏 qnqn Ref: Notivol R.,et al,Prophylactic effectiveness of tobramyci
11、n-dexamethasone eye drop compared with tobramycin/vehicle eye drops in controlling post-surgical inflamation in cataract patients;prospective,randomised,double-masked,two-arm,parallel-group,placebo-controlled,multicentre study.Clin Drug Invest 2004;24(9);523-533. 1 3 8 14 21（天）妥布霉素对照液t*典必殊眼液未发生前房炎症的
12、病人%*p0.05, t 0.05P0.10。0102030405060708090100白内障术后用药方法白内障术后用药方法 q典必殊有效控制白内障术后炎症典必殊有效控制白内障术后炎症典必殊在白内障超声乳化术后的临床应用北京同仁眼科中心 白内障中心：施玉英等术后液术后液+ +膏联合应用，膏联合应用，7 7天和天和14 14 天有效率为天有效率为94%94%和和100%100%显著显著缩短用药时间缩短用药时间，确保抗炎，确保抗炎 效果效果白天用滴眼液，晚上用眼药膏，白天用滴眼液，晚上用眼药膏，2424小时全面呵护小时全面呵护术眼术眼白天用液晚上用膏确保抗炎效果白内障术后用药方法白内障术后用药方
13、法 白内障手术对眼表的损伤白内障手术对眼表的损伤灌注液的冲刷，破坏泪膜的脂质层灌注液的冲刷，破坏泪膜的脂质层术中眼表上皮的机械性损伤术中眼表上皮的机械性损伤白内障超声乳化术中的热灼伤白内障超声乳化术中的热灼伤术后炎性反应术后炎性反应 ，眼压波动，眼压波动创口愈合不良、延迟创口愈合不良、延迟术中、术后局部结膜下注射等术中、术后局部结膜下注射等 干眼干眼术后泪膜的稳定性下降术后泪膜的稳定性下降白内障术后干眼的防治白内障术后干眼的防治术前护理治疗眼睑疾病术前护理治疗眼睑疾病选用防腐剂毒性较低的或不含防腐剂的人工泪液选用防腐剂毒性较低的或不含防腐剂的人工泪液睑热敷和睑热敷和/ /或眼睑擦拭或眼睑擦拭营
14、养替代营养替代局部抗生素局部抗生素 局部短期环孢素局部短期环孢素 A (CsA) A (CsA)、糖皮质激素糖皮质激素 严重病例口服强力霉素严重病例口服强力霉素 术中减少导致干眼的因素术中减少导致干眼的因素缩小切口，以减少角膜神经切断缩小切口，以减少角膜神经切断避免干燥避免干燥 使用必施灌注液使用必施灌注液BSSBSS使用粘弹剂使用粘弹剂 Albietz JM, Lenton LM. J Refract Surg. 2004;20(1):62-71. 白内障术后干眼的防治白内障术后干眼的防治术后防治合理选用人工泪液术后防治合理选用人工泪液人工泪液的选择人工泪液的选择传统人工泪液传统人工泪液w滴
15、眼液滴眼液 作用时间短，需要反复滴用作用时间短，需要反复滴用w凝胶作用时间长，但是容易引起视物模糊凝胶作用时间长，但是容易引起视物模糊白内障术后干眼的防治白内障术后干眼的防治思然思然 -为眼表提供持久保护为眼表提供持久保护瓶内液体，点眼舒适性，减少视物模糊瓶内液体，点眼舒适性，减少视物模糊在眼内形成粘弹性凝胶保护层在眼内形成粘弹性凝胶保护层为眼表提供持久的保护为眼表提供持久的保护为角膜受损区域提供最佳的自我修复的环境为角膜受损区域提供最佳的自我修复的环境重塑泪膜稳定性重塑泪膜稳定性持久缓解干眼持久缓解干眼白内障术后干眼的防治白内障术后干眼的防治围手术期用药方案围手术期用药方案q术前抗生素点眼，术前抗生素点眼，q2hq2h(1-3)(1-3)天天q术毕典必殊眼膏包眼术毕典必殊眼膏包眼1 1天，次日开放点眼天，次日开放点眼/ /术毕即开放点眼术毕即开放点眼q术后抗炎抗感染治疗共术后抗炎抗感染治疗共4 4周：周： 典必殊眼水，典必殊眼水，q2h q2h 1 1周周 qid qid 3 3周周 典必殊眼膏典必殊眼膏, qn , qn q抗炎疗程结束后按需用人工泪液（如思然或新泪然）抗炎疗程结束后按需用人工泪液（如思然或新泪然）