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附录B.5申请撤回行政许可申请书申请人基本信息申请人北京市化肥有限公司住所北京市朝阳区育慧南路3号邮政编码100029营业执照编号/统一社会信用代码911101171011244622（与营业执照一致）E-mailM联系电话010-12345678申请撤回行政许可事项名称重要工业产品生产许可证核发 (与受理决定书一致）受理号京质监受字 号 与受理决定书一致联系人李立联系方式010-12345678申请内容我单位于年月日申请的（行政许可事项名称），受理决定书编号为：，我单位要求撤回该生产许可申请。根据质量监督检验检疫行政许可实施办法第三十九条第四款、工业产品生产许可证管理条例实施办法三十二条第二条的规定，我单位自愿承担“申请人撤回生产许可申请，自收到质检部门终止办理行政许可书面凭证之日起六个月内，不得再次提出该行政许可申请”的后果。申请人签章根据中华人民共和国行政许可法第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。”的规定，申请人对提供的材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。签字（盖章）： 法人签字 （单位印章） 年月日