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1、良性前列腺增生症（Benign Prostatic Hyperplasia，BPH）四川大学 华西医院 老年科董碧蓉教授教授博士生导师博士生导师老年科医生为什么要关注前列腺疾病老年科医生为什么要关注前列腺疾病 ？BPH常见的老年男性疾病l 60岁男性，BPH50%l 80岁男性，BPH88%l 随着人口老龄化，BPH发病率将以每年2%速度上升宿主年龄宿主年龄( (岁）岁）年龄组有镜下年龄组有镜下BPH%BPH%样本数样本数前列腺平均重前列腺平均重量量年龄范围（年）年龄范围（年）良性前列腺增生症是一种进展性疾病BPH患者症状随年龄增加而进行性加重，并出现相应的并发症PLESS研究证实未予治疗的B
2、PH进展迅速l 前列腺体积增加14l 7发生急性尿潴留l 10需要手术治疗 l 急性尿潴留急性尿潴留l 泌尿道感染泌尿道感染l 膀胱憩室，结石膀胱憩室，结石l 肾积水肾积水l 血尿血尿l 肾功能衰竭肾功能衰竭l 痔疮痔疮l 疝气疝气如果不及时治疗或治疗不恰当，可能导致：如果不及时治疗或治疗不恰当，可能导致：前列腺增生的诊断（前列腺增生的诊断（1）l 病史询问病史询问l 经腹或经直肠经腹或经直肠B B超超l 血清前列腺特异性抗原（血清前列腺特异性抗原（PSAPSA）l 直肠指检直肠指检l 尿动力学尿动力学l 症状评分（症状评分（IPSSIPSS）l 血肌酐、静脉尿路造影、尿道膀胱镜检等血肌酐、静
3、脉尿路造影、尿道膀胱镜检等最常用最常用 病史询问病史询问-每个入院、每个入院、5050岁以上、男性病人岁以上、男性病人l 症状（夜尿）、持续时间症状（夜尿）、持续时间l 手术史、尤其是盆腔手术手术史、尤其是盆腔手术l 药物史药物史l 患者的一般状况患者的一般状况l 国际前列腺症状评分（国际前列腺症状评分（IPSSIPSS）轻度症状轻度症状 0-70-7分分中度症状中度症状 8-198-19分分重度症状重度症状 20-3520-35分分前列腺增生的诊断（前列腺增生的诊断（2）国际前列腺症状评分表(IPSS)0-7分分=轻度；轻度； 8-19分分=中度；中度； 20-35分分=重度重度n经腹或经直
4、肠B超l了解前列腺形态、大小大小、有无异常回声、突入膀胱程度、残余尿量l经腹B超检查可以了解泌尿系统（肾、输尿管）有无积水、扩张，结石或占位性病变前列腺增生的诊断（前列腺增生的诊断（3）n血清前列腺特异性抗原（血清前列腺特异性抗原（PSAPSA）l 前列腺增生、前列腺癌、前列腺炎都可使前列腺增生、前列腺癌、前列腺炎都可使PSAPSA上升上升l 血清血清PSAPSA与前列腺增生相关性为与前列腺增生相关性为0.3ng/ml0.3ng/ml；与前列腺；与前列腺癌相关性为癌相关性为3.5ng/ml3.5ng/mll 血清血清PSAPSA4ng/ml4ng/ml作为分界点是前列腺癌穿刺活检的作为分界点是
5、前列腺癌穿刺活检的指征指征l 血清血清PSAPSA作为一项危险因素可以预测前列腺增生的临作为一项危险因素可以预测前列腺增生的临床进展床进展前列腺增生的诊断（前列腺增生的诊断（4）l心血管疾病的发病率和死亡率l脑卒中的发生率l冠心病l心血管疾病的危险因素如血脂异常l胰岛素抵抗l肾功能不全lLUTS症状及AURZusman. Clin Cardiol. 2004, 27, 63-69.BPH是一种全身影响性疾病治疗BPH可以降低BPH的治疗目标 注重结果l生活质量 lAUR发生率l前列腺手术率l不良反应发生率 l保护膀胱功能 客观指标的改善l尿流率l残余尿l症状l前列腺体积1010年前观点年前观点
6、目前观点目前观点BPH治疗新动向lLUTS/BPH诊断和治疗人数增加，药物治疗人数明显增加，同时治疗内科合并症，延缓疾病进展l更强调和注重生活质量l更注意BPH进展结果，如发生急性尿潴留、尿失禁或手术需要等l 警惕性观察（IPSS7分）l 药物治疗l 手术治疗BPH分阶段治疗策略分阶段治疗策略BPH 的药物治疗和手术治疗趋势Souverein et al: Eur Urology 43:528, 2003BPH药物使用情况前列腺手术每1000男性中使用BPH药物的人数每1000男性中前列腺手术的人数年药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗l BPHBPH药物治疗虽不如手术治疗确切有效，但足以使药物治
7、疗虽不如手术治疗确切有效，但足以使BPH/LUTSBPH/LUTS症状缓解，症状缓解，IPSSIPSS评分和评分和QOLQOL降低，生活质量提降低，生活质量提高高l 药物治疗的副作用较手术治疗更少、更轻药物治疗的副作用较手术治疗更少、更轻药物治疗药物治疗l前列腺增生治疗的首选方法lAUAAUA推荐的药物治疗推荐的药物治疗55还原酶抑制剂还原酶抑制剂受体阻滞剂受体阻滞剂联合用药联合用药MTOPS药物治疗决策图MTOPS: 新分析新分析Adapted from Kaplan SA et al. Presented at the annual meeting of the European Asso
8、ciation of Urology, Istanbul, Turkey, March 1619, 2005.LUTS病人，病人，AUA症状评分症状评分8检测前列腺体积（检测前列腺体积（TPV）TPV 25 mlTPV 2540 mlTPV 40 ml多沙唑嗪多沙唑嗪非那雄胺非那雄胺+多沙唑嗪多沙唑嗪 保列治（非那雄胺）是美国新泽西州白宫站默克公司的商标。-受体阻滞剂受体阻滞剂(1) (1) l -受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者l 各种-受体阻滞剂能改善患者的症状，使症状评分改善30-40%，最大尿流率提高16-25%l -受体阻滞剂不影响前列腺体积和血清PSA水平l 连续使用-受体
9、阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用-受体阻滞剂受体阻滞剂(2)(2)l 各种各种-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同的不同l 常见副作用包括头晕、体位性低血压、逆行射精等常见副作用包括头晕、体位性低血压、逆行射精等l -受体阻滞剂都有降低血压的作用，受体阻滞剂都有降低血压的作用，因此高血压患因此高血压患者在服用这类药物的同时，应密切关注血压的变化，者在服用这类药物的同时，应密切关注血压的变化，以随时调整用药方案以随时调整用药方案 1-AR阻滞剂常用的常用的4 4种药物（种药物（Alfu. Tam. Doxa. TeraAlfu. Tam.
10、Doxa. Tera）l 效果相似效果相似l 部分解除症状部分解除症状l IPSSIPSS评分减少评分减少4-54-5点点l 不良反应有轻微不同不良反应有轻微不同 (AUA Guideline. 2003)(AUA Guideline. 2003) 48485 5年后年后727255还原酶抑制剂还原酶抑制剂-保列治保列治 针对病因的药物 睾酮睾酮 双氢睾酮双氢睾酮 5 5 还原酶还原酶XXl 保列治适用于前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者.l 对于具有BPH临床进展高危性的患者，可用于防止BPH的临床进展，如急性尿潴留或手术治疗.l 多项大规模随机临床试验的结果一致证实：保列治缩小前列腺体
11、积达20%-30%改善患者的症状评分约15%提高尿流率约1.3-1.6ml/s降低发生AUR和手术干预需要的风险达50%55还原酶抑制剂还原酶抑制剂-保列治保列治l 对前列腺体积较大和/或血清PSA水平较高的患者治疗效果更好l 连续药物治疗6年疗效持续稳定l 减少BPH患者血尿的发生率l 经尿道前列腺电切术前应用保列治（5mg/日，4周以上）能减少手术中的出血量55还原酶抑制剂还原酶抑制剂-保列治保列治l 最常见的不良反应是射精异常、性欲下降等l 服用保列治每天5mg持续1年可使PSA水平减低50%。对于应用保列治的患者，将其血清PSA水平加倍后，不影响其对前列腺癌的检测效能l 应该告知患者如
12、果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险55还原酶抑制剂还原酶抑制剂-保列治保列治 l血清血清PSAPSAPLESS- 危险性下降危险性下降57% (p0.001)年0 1 2 3 4 15 10 5 0安慰剂安慰剂保列治保列治3047例患者 * 对124名BPH患者采用6分评分方法对治疗结果的重要性进行“非常重要”至“毫不重要”的评分获准转载自“德国病人调查报告”Compliance Study: PROSCA I, conducted by I+G Gesundheitsforschung, Germany; February/March 2000.症状改善症状改善 92%避免进行手术避免
13、进行手术 85%提高生活质量提高生活质量 78%前列腺缩小前列腺缩小 77%药物的安全性药物的安全性 77%5项在BPH治疗中，被病人列为非常重要：德国病人调查报告德国病人调查报告PLESS-PLESS-保列治对保列治对BPHBPH相关手术的影响相关手术的影响0 1 2 3 4 15 10 5 0安慰剂安慰剂非那雄胺非那雄胺危险性下降危险性下降55% (p0.001)手术概率手术概率 (%)年年安慰剂组：安慰剂组： 手术人数手术人数 37 52 32 31 手术高危人数手术高危人数 1503 1454 1374 1314非那雄胺组：非那雄胺组： 手术人数手术人数 18 22 9 20 手术高危
14、人数手术高危人数 1513 1483 1438 1410*Endoscopic (e.g., transurethral prostatectomy) or open surgeries primarily; other therapies were minimally invasive (e.g., transurethral microwave therapy)Adapted from McConnell JD et al N Engl J Med 2003;349(25):2385-2396; Bautista OM et al Control Clin Trials 2003;24:2
15、24-243. Cumulative incidence of BPH-related surgery1086420Percentage with eventYears from randomizationPlacebo (n=737)PROSCAR (n=768)Doxazosin (n=756)Combination (PROSCAR + doxazosin) (n=786)00.51.0 1.5 2.02.5 3.03.54.0 4.5 5.0 5.567%riskreduction(p0.001)p0.001p0.001MTOPS-MTOPS-保列治对保列治对BPHBPH相关手术的影响
16、相关手术的影响保列治联合疗法保列治联合疗法l BPH引发血尿的机制再出血率手术干预保列治组28例4例(14%)无对照组27例17例(63%)7例 (26)FOLEY研究研究(2000 UROLOGY)55例例BPH所致血尿随访所致血尿随访1年年保列治对血清PSA的影响 THE MANAGEMENT OF BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA GUIDELINEl 1-AR阻滞剂: 缓解症状起效迅速,但不能减少AUR及手术的发生率l 5a还原酶抑制剂: 可以预防疾病的进展，减少并发症的发生l 联合用药：是目前控制症状和预防并发症发生的最佳方案l 植物制剂：不作为推荐治疗(基于
17、证据不足及专家委员会的建议)美国泌尿协会指南 （AUA，2003）*P 20l Qmax 10ml/sl PVR40mll如果病人使用药物治疗已经成功，就不应该停药。如果病人使用药物治疗已经成功，就不应该停药。药物治疗应该是个长期的治疗过程药物治疗应该是个长期的治疗过程l同时需要考虑病人的同时需要考虑病人的PSAPSA，前列腺体积及年龄。具，前列腺体积及年龄。具有高危临床进展性的病人应长期用药有高危临床进展性的病人应长期用药l目前没有任何关于停止或间歇使用目前没有任何关于停止或间歇使用5a5a还原酶抑制还原酶抑制剂治疗剂治疗BPHBPH的研究的研究l如果停止如果停止5a5a还原酶抑制剂治疗后还
18、原酶抑制剂治疗后, , 血清血清DHTDHT在一在一周内恢复到基线水平周内恢复到基线水平, PSA, PSA在在3 3个月内恢复到基线个月内恢复到基线水平水平, , 体积在体积在6 6个月恢复到基线值水平个月恢复到基线值水平IPSS20IPSS20220220例例IPSS 20 82IPSS 20 82例例度他雄胺度他雄胺+坦索罗辛坦索罗辛 24个月个月110110例例109109例例4242例例4040例例维持原治维持原治疗疗停用坦索停用坦索罗辛罗辛停用坦索停用坦索罗辛罗辛维持原治维持原治疗疗Barkin et al. (2003)SMART-1SMART-1研究研究100806040200
19、DT36(n=111)DT24 + D12(n=109)Moderate(Baseline IPSS 20)(n=220)Patients (%)93%84%DT36(n=42)DT24 + D12(n=40)Severe(Baseline IPSS 20)(n=82)86%57.5% Subjects stating that they fell better/same at 36 mo compared to 24 moSMART-1SMART-1研究研究100806040200DT36(n=111)DT24 + D12(n=109)Moderate(Baseline IPSS 7IPSS 19(重度重度)长期长期