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1、良性前列腺增生症 基本知识 良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病。 主要表现为组织学上的细胞增生（不是肥大） 下尿路症状为主的尿动力学上的膀胱出口梗阻。 病因学 BPH的发生必须具备（1）年龄的增长（2）有功能的睾丸两个重要条件。 吴阶平等（1960）调查26名前清太监遗老，这些太监在10-26岁时曾行阴茎、阴囊、睾丸切除手术，接受调查时平均年龄已72岁。21人的前列腺已完全正确不能触及，其余也明显萎缩。这是国际上仅有的青少年切除睾丸以后随访至老年的前列腺情况的十分宝贵的资料。 BPH发生的具体机制尚不明确。 前列腺分为外周带、中央带、移行带。 BPH发生于移
2、行带。前列腺癌多发生在外周带。在前列腺和膀胱颈部有丰富的受体，尤其是l受体，激活这种受体可以明显提高前列腺尿道阻力。 前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”，两者有明显分界。由于有该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。增生部分经手术摘除后，遗留下受压腺体，故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。病理生理 良性前列腺增生引起排尿梗阻有机械性、动力性及继发膀胱功能障碍。 1 机械性梗阻： 增大的前列腺组织可挤压后尿道，前列腺道伸长，变窄，排尿阻力增大。有些增生的腺体可突入膀胱，造成膀胱出口梗阻 2动力性梗阻： 前列腺组织内、膀胱颈含有丰富肾上
3、腺能受体。前列腺增生时，a受体增加，活性增强，造成间质平滑肌紧张，前列腺张力增大，在膀胱逼尿肌收缩时，膀胱后尿道阻力增大造成动力性梗阻。3继发膀胱功能障碍：（1）膀胱嵴梁化：为克服排尿阻力，膀胱逼尿肌收缩力增强，平滑肌纤维增生。增生的肌束纵横交错，成为粗大的网状结构。（2）膀胱假性憩室：（3）不稳定的逼尿肌收缩： 在去除梗阻后可以消失。有时出现急迫性尿（4）膀胱逼尿肌无力： 出现残余尿、尿液潴留。 充溢性尿失禁（5）肾积水及肾功能损害： 输尿管尿液返流。 梗阻可引起和加重肾积水。（6）容易继发感染和结石（7）老年排尿障碍除与下尿路梗阻有关外，还与逼尿肌老化有关。 临床表现 1 一般在50岁以后
4、出现症状。 2 症状与前列腺增生的体积并不成正比。 3 增生不引起梗阻对健康亦无影响。1 刺激期： 尿频，特别是夜间排尿次数增多，是最早出现的症状。 排尿不尽和尿急2 代偿期： 进行性排尿困难是最重要的症状，例如排尿等待、迟缓、尿线细而无力、射程缩短、排尿时间延长、尿后滴沥、尿流中断等过程。3 失代偿期： 出现残余尿，发生慢性尿潴留，并可出现充盈性尿失禁。 肾积水和肾功能不全表现。 4 其他症状： 感染、结石、无痛性血尿、腹内压增高，发生腹股沟疝、脱肛或内痔等；由于气候变化、饮酒、劳累等前列腺突然充血水肿，发生急性尿潴留。 诊断BPH患者初始评估小结 1、推荐检查项目 病史及I-PSS、QOL
5、评分 体格检查(直肠指诊) 尿常规 血清PSA 超声检查(包括残余尿量测定) 尿流率 2、可选择性检查项目 排尿日记 尿动力学检查 静脉尿路造影 尿道造影 尿道膀胱镜检查3不推荐检查项目 计算机体层扫描 磁共振成像 国际前列腺症状评分(I-PSS) I-PSS评分标准是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。I-PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映。 I-PSS评分患者分类如下：(总分0-35分) 轻度症状 0-7分 中度症状 8-19分 重度症状 2035分 BPH的治疗一. 观察等待(watchful waiting) 观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括
6、病人教育、生活方式指导、随访等。 针对患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。 经过长时间的随访，BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功能不全、膀胱结石等并发症。二药物治疗1-受体阻滞剂 （1）-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。 （2）可将-受体阻滞剂分为非选择性和选择性1受体阻滞剂。酚苄明具有明显的副作用，因而难以被患者接受。 （3）-受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善，连续使用-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用。 （4）-受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清PSA水平。25-还原酶抑
7、制剂 作用机制 5-还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。 目前在我国国内应用的5-还原酶抑制剂包括非那雄胺(Finasteride)和依立雄胺(Epristeride临床疗效： 多项临床试验的结果证实了非那雄胺的效果，缩小前列腺体积达20-30，并能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低50左右。 随机对照试验的结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效持续稳定 。 多项研究显示非那雄胺能减少BPH患者血尿的发生率。经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺(5mg日，4周以上)能减少前
8、列腺体积较大BPH患者手术中的出血量。 非那雄胺影响血清PSA水平： 非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持续1年可使PSA水平减低50。对于应用非那雄胺的患者，将其血清PSA水平加倍后，不影响其对前列腺癌的检测效能。 3 中药和植物制剂 目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多，由于中药和植物制剂的成分复杂、具体生物学作用机制尚未阐明，积极开展药物的基础研究有利于进一步巩固中药与植物制剂的国际地位。同时，以循证医学原理为基础的临床研究对进一步推动中药和植物制剂在BPH治疗中的临床应用有着积极的意义。三 手术治疗：1外科治疗的目的：2外科治疗的适应症：3 手术方法：（1）开放手
9、术（2）微创手术4 其他治疗：手术治疗指征（资料手术治疗指征（资料3） 药物治疗后经随访病程仍在进展，尿流动药物治疗后经随访病程仍在进展，尿流动力学有明显改变或残余尿经常在力学有明显改变或残余尿经常在50ml以上。以上。 虽然尿流动力学改变不明显，但症状严重虽然尿流动力学改变不明显，但症状严重影响工作和生活。影响工作和生活。 已引起上尿路积水和肾功能损害。已引起上尿路积水和肾功能损害。 反复发生急性尿渚留、尿路感染、肉眼血反复发生急性尿渚留、尿路感染、肉眼血尿和并发膀胱结石。尿和并发膀胱结石。第四节 急性尿潴留 一病因 1 机械性梗阻 2 动力性梗阻 3 低血钾 4. 高热、昏迷病人 治疗 原则：解除病因，恢复排尿 1 病因明确并有条件及时解除者，应立即解除病因，恢复排尿 2 针灸 3 导尿，放尿时应缓慢，防止出血 4. 膀胱造瘘术