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1、1,第一章健康评估的方法第一节、第二节（问诊）,健康评估配套CAI课件主编：蔡小红2010年10月江苏教育出版社,2,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,重点与难点,学习重点：1问诊、体格检查的基本方法与技巧。2问诊的内容。学习难点：1主诉的询问方法及记录要求。2现病史的采集要求。3功能型健康型态的问诊方法。4叩诊音的特点与出现部位。,3,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,课时目标：,基本知识点1叙述健康资料的来源、类型，问诊的目的、对象及方法。2掌握症状、体征、体格检查的概念，体格检查的基本方法、注意事项、适用范围，异常叩诊音及气味的临床意义。3学会问诊、体格检查的基本方法。,4,江苏
2、教育出版社健康评估配套CAI课件,你曾经去过医院吗？看过病吗？医生怎么帮你或你的亲戚看病的？,趣味问题,5,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,健康评估的基本方法,问诊体格检查阅读辅助检查报告实验室检查（如血、尿、粪等检查）器械检查（如X线、心电图、超声波等检查）目的：收集健康资料,6,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,第一节健康资料,一、健康资料的来源二、健康资料的类型,7,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,一、健康资料的来源,（一）主要来源被评估者本人（二）次要来源知情者,8,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,二、健康资料的类型,（一）主观资料（subjectivedata）
3、（二）客观资料（objectivedata）,9,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,主观资料（subjectivedata）,病人对自身健康状况的主观感觉、情绪体念、对社会关系的感受等。通过问诊获得。健康史。症状（symptom）病人患病后对机体生理功能异常的自我感受和体验。如恶心、头晕、腹胀。,10,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,客观资料（objectivedata）,指经护士对被评估者进行体格检查，或者阅读实验室或器械检查结果得到的健康资料。通过体格检查、阅读获得。体征(sign)病人患病后机体的体表形态或内部结构发生的异常。如肿块、发热、皮疹。,11,江苏教育出版社健康评估配
4、套CAI课件,按资料涉及的时间分类,目前资料本次就诊时或经过治疗和护理后的现状。既往资料本次就诊前健康状况的资料。,12,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,第二节收集健康资料的方法（methodsofcollectingheathdata）,13,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,一、问诊(inquire),又称：会谈（interview）护理询问（nursinginquire）采集病史（historytaking）,14,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,什么是问诊（教材）,是护士与病人之间的目标明确、应答有序的对话过程。是护士通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得健康资料的
5、过程。,15,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,什么是问诊,16,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,（一）问诊的重要性3点,问诊是采集健康史最重要的手段，是护士常用的收集资料的方法。问诊得到的资料记录为健康史。是护理诊断和制订护理计划的主要依据；是一种法律依据；是医学护理科研的依据。问诊是护患关系的开始，是优质护理的基础。,17,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,问诊的分类,正式问诊非正式问诊,18,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,正式问诊,入院后首次进行的问诊，是事先通知病人、目的明确、有计划、系统的问诊。目的主要是采集健康史。,19,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,
6、正式问诊,20,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,非正式问诊,护士在护理活动过程中随意而自然的交谈。目的主要了解病情变化、治疗护理效果及心理情绪变化。,21,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,问诊的目的,获得完整的有关被评估者健康史的基本资料，为确立护理诊断提供重要依据。为进一步体格检查提供依据。,22,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,（二）问诊的对象,被评估者（病人）知情者、目击者、医护保健人员,23,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,（三）问诊的内容,健康史（healthhistory）关于被评估者目前、过去健康状况及生活方式的主观资料。,24,健康史的内容(conten
7、tofhealthhistory),25,健康史的内容(contentofhealthhistory),1.一般资料(generaldata),2.主诉(chiefcomplaints),3.现病史(historyofpresentillness),4.既往健康史(过去史)(pasthealthhistory),5.目前用药史（medicationhistory）,6.个人史（personalhistory）,7.家族健康史(familyhistory),26,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,1.一般资料(generaldata),姓名、性别、年龄、婚否、民族、籍贯、文化程度、职业、医疗
8、费支付形式、通讯住址、电话、联系人及联系方式、就诊或入院日期、病史记录日期、病史叙述者等。,27,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,2.主诉(chiefcomplaints),病人就诊的主要原因，是被评估对象感觉最明显、最主要的症状或体征及其性质和持续时间。是问诊开始的地方。,28,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,主诉(chiefcomplaints),记录时应注意：1.简明扼要，20个字左右。2.不宜用疾病诊断用语，是病人的异常感觉、功能障碍及自己发现的形态改变。3.按发生的先后顺序排列。4.结合病史选择最确切的主诉。,29,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,3.现病史(his
9、toryofpresentillness),健康史中最重要的部分。应包括从患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的健康问题的发生、发展演变及应对的全过程。,30,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,现病史的内容,起病情况及患病的时间；主要症状及其特点；病情的发展演变；伴随症状；诊疗护理经过；健康问题对病人的影响。,31,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,4.既往健康史(过去史),关于患者过去健康状况及患病经历，特别是与现病有关的患病情况。,32,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,既往健康史内容包括,病人对既往健康状况的评价既往患病史住院史外伤、手术史预防接种史过敏史(青、链霉素过敏史)、其
10、他过敏史冶游史,33,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,5.目前用药史,当前用药名称、剂型、剂量、用法、使用时间、疗效及不良反应。,34,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,6.个人史（personalhistory）,（1）出生地及居住地（2）生长发育情况（upgrowth）（3）月经史（menstrualhistory）（4）婚姻史(maritalhistory)（5）生育史（childbearinghistory）,35,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,7.家族健康史(familyhistory),了解与被评估者有血缘关系的直系亲属。遗传性疾病或与遗传倾向疾病、传染病病史:如
11、血友病；精神疾病、心脑血管疾病；病毒性肝炎等。,36,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,8.系统回顾（systemsreview）,Gordon的11种功能性健康型态身体、心理、社会系统回顾,37,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,Gordon的11种功能性健康型态,健康感知-健康管理型态营养-代谢型态排泄型态活动-运动型态睡眠-休息型态感知-认知型态,自我概念型态角色-关系型态性-生殖型态压力-应对型态价值-信念型态,38,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,问诊举例（example）,患者，王某，女性，34岁，某公司职员。一天前淋雨后急起高热，频繁咳嗽，今晨入院。护士蔡某，于患者
12、入院后l小时，对患者进行健康评估。以下是交谈的内容和方法：,39,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,模拟问诊,教师与模拟病人进行问诊示教,40,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,（四）问诊的方法、技巧,选择合适的时间选择良好的环境宽松和谐的氛围通俗易懂的语言从简单的开放性问题开始认真倾听，巧妙使用过渡性语言提问系统、有目的，避免重复提问,41,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,问诊的注意事项,危重病人扼要提问、重点体检，立即实施救护，好转后补问。避免套问、诱问。避免使用医学术语。避免责难性提问，维护病人的自尊和隐私。,42,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,思考题,1.名词解释：问诊、主诉、症状、体征。2.问诊的注意事项是什么？健康史的内容有哪些？3.戈登（Gordon）功能性健康型态如何分类？,43,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,技能训练,1.每2人一组，进行模拟问诊健康史训练，并在实验报告上书写训练体会（不少于6条）或填写训练自评记表。2.每2个同学互相模拟蔡护士与王女士继续进行问诊练习，并用戈登功能性健康型态、自评量表、ADL表进行自评和他评。将问诊结果记录于实验报告。,44,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,Thankyou!,