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1、第二章安康史评估的根本方法第二章安康史评估的根本方法12021/2/23第一节第一节 交谈交谈一、交谈的方式与形式一、交谈的方式与形式二、交谈的本卷须知二、交谈的本卷须知第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第一第一节 交交谈22021/2/23交谈的概念与目的概念：交谈是通过护士与病人或知情人之间的交概念：交谈是通过护士与病人或知情人之间的交流而进展评估的一种方法流而进展评估的一种方法目的：获得安康史等主观资料，并为进一步的身目的：获得安康史等主观资料，并为进一步的身体状况评估提供线索，评价治疗和护理的效果，体状况评估提供线索，评价治疗和护理的效果，理解病人对医疗和护理的需求理解
2、病人对医疗和护理的需求第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第一第一节 交交谈32021/2/23一、交谈的方式与形式交谈方式：交谈方式：直接提问式交谈；启发式交谈直接提问式交谈；启发式交谈交谈形式：交谈形式：非正式交谈；正式交谈非正式交谈；正式交谈第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第一第一节 交交谈42021/2/23一交谈方式直接提问式交谈：直接提问式交谈：优点：病人能直接坦率地做出答复，使护士能优点：病人能直接坦率地做出答复，使护士能迅迅 速获得所需要的信息速获得所需要的信息 缺点：答复以下问题受限，病人得不到充分解缺点：答复以下问题受限，病人得不到充分解释自
3、己释自己 想法和情感的时机，缺乏主动性想法和情感的时机，缺乏主动性第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第一第一节 交交谈52021/2/23启发式交谈启发式交谈 优点：有利于病人选择答复内容及方式，护士优点：有利于病人选择答复内容及方式，护士可以获得较多有关病人的信息可以获得较多有关病人的信息 缺点：病人可能抓不住谈话重点，甚至偏离主缺点：病人可能抓不住谈话重点，甚至偏离主题而占用大量时间。题而占用大量时间。第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第一第一节 交交谈62021/2/23二交谈形式 非正式交谈：谈话内容不受限制，让病人自由表非正式交谈：谈话内容不受限制，让
4、病人自由表达，可理解病人的多种信息，从中选择有价值的达，可理解病人的多种信息，从中选择有价值的资料记录资料记录正式交谈：正式交谈：预先通知病人，进展有目的、有层次预先通知病人，进展有目的、有层次有顺序的交谈。分为三个阶段：准备阶段、谈话有顺序的交谈。分为三个阶段：准备阶段、谈话阶段、完毕阶段阶段、完毕阶段第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第一第一节 交交谈72021/2/23二、交谈本卷须知获得病人的充分信任获得病人的充分信任认真倾听，接纳、尊重病人认真倾听，接纳、尊重病人尽量选择病人本人为交谈对象尽量选择病人本人为交谈对象语言要通俗易懂，简明详细，防止使用医学术语语言要通俗易
5、懂，简明详细，防止使用医学术语注意运用非语言沟通技巧注意运用非语言沟通技巧处理好与特殊病人的交谈处理好与特殊病人的交谈第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第一第一节 交交谈82021/2/23第二节 护理体检视诊触诊叩诊听诊嗅诊第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第二第二节 护理体理体检92021/2/23一、视诊概念：运用视觉观察病人全身或部分状态的评估方概念：运用视觉观察病人全身或部分状态的评估方法，又称观察法法，又称观察法适用范围：全身状态；部分观察；特殊部位的观察适用范围：全身状态；部分观察；特殊部位的观察本卷须知：要有敏锐的观察才能；最好在自然光线本卷须知
6、：要有敏锐的观察才能；最好在自然光线下进展；要注意保护病人的隐私下进展；要注意保护病人的隐私第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第二第二节 护理体理体检102021/2/23二、触诊概念：概念：通过手触摸被检查部位后的感觉来判断该通过手触摸被检查部位后的感觉来判断该部位有无异常的评估方法部位有无异常的评估方法第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第二第二节 护理体理体检112021/2/23一触诊方法及应用范围浅部触诊法：浅部触诊法：适用于体表浅在病变适用于体表浅在病变第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第二第二节 护理体理体检122021/2/23深部
7、触诊法：深部触诊法：适用于评估腹部病变及脏器情况适用于评估腹部病变及脏器情况 深部滑行触诊法：深部滑行触诊法：用于腹腔深部包块和胃肠道用于腹腔深部包块和胃肠道病变的评估病变的评估第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第二第二节 护理体理体检132021/2/23 双手触诊法：双手触诊法：用于肝、脾、肾和腹腔肿物的评估用于肝、脾、肾和腹腔肿物的评估第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第二第二节 护理体理体检142021/2/23 深压触诊法：深压触诊法：适用于评估腹腔深在部位适用于评估腹腔深在部位的病变、确定腹部压痛点及反跳痛的病变、确定腹部压痛点及反跳痛第二章第二章
8、安康安康评估的根本方法估的根本方法 第二第二节 护理体理体检152021/2/23冲击触诊法：冲击触诊法：用于大量腹水难以触及肝脾者用于大量腹水难以触及肝脾者第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第二第二节 护理体理体检162021/2/23二触诊本卷须知触诊前向病人介绍触诊目的和配合方式触诊前向病人介绍触诊目的和配合方式检查室内应温暖，光线适宜检查室内应温暖，光线适宜护士通常应站在病人的右侧，根据检查需要置病护士通常应站在病人的右侧，根据检查需要置病人于适宜体位人于适宜体位护士手要温暖，手法标准、轻柔护士手要温暖，手法标准、轻柔作下腹部触诊时，应嘱病人排尿、排便作下腹部触诊时，应
9、嘱病人排尿、排便边触诊、边观察、边考虑边触诊、边观察、边考虑第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第二第二节 护理体理体检172021/2/23三、叩诊概念：概念：用手指叩击被检查部位体表，使之振动而用手指叩击被检查部位体表，使之振动而产生音响，根据振动和音响的特点来判断脏器状产生音响，根据振动和音响的特点来判断脏器状态有无异常的评估方法态有无异常的评估方法适用范围：适用范围：主要用于肺、心脏及腹部的检查主要用于肺、心脏及腹部的检查第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第二第二节 护理体理体检182021/2/23一叩诊方法与应用范围 直接叩诊法：直接叩诊法：主要用于评
10、估胸部或腹部范围较大主要用于评估胸部或腹部范围较大的病变的病变第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第二第二节 护理体理体检192021/2/23间接叩诊法：间接叩诊法：是临床上应用最多的方法，可广泛是临床上应用最多的方法，可广泛应用于肺、心脏及腹部的叩诊应用于肺、心脏及腹部的叩诊第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第二第二节 护理体理体检202021/2/23二叩诊音概念：概念：叩诊音即被叩击部位产生的音响叩诊音即被叩击部位产生的音响 叩诊音分类：叩诊音分类：清音、过清音、鼓音清音、过清音、鼓音 浊音、实音浊音、实音第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法
11、第二第二节 护理体理体检212021/2/23三叩诊本卷须知由于叩诊的部位不同，病人需采取相应的体位由于叩诊的部位不同，病人需采取相应的体位叩诊时应嘱病人充分暴露被评估部位叩诊时应嘱病人充分暴露被评估部位环境应安静，以免影响叩诊音的判断环境应安静，以免影响叩诊音的判断注意对称部位的叩诊音比较注意对称部位的叩诊音比较第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第二第二节 护理体理体检222021/2/23四、听诊 概念：用耳或借助于听诊器听取病人身体各部位概念：用耳或借助于听诊器听取病人身体各部位发出的声音，以判断安康状况的评估方法发出的声音，以判断安康状况的评估方法第二章第二章 安康安康
12、评估的根本方法估的根本方法 第二第二节 护理体理体检232021/2/23一听诊方法及应用范围 直接听诊法：用耳直接贴在病人的体表进直接听诊法：用耳直接贴在病人的体表进展听诊，临床较少用展听诊，临床较少用间接听诊法：借助听诊器进展听诊。主要间接听诊法：借助听诊器进展听诊。主要用于心、肺、腹部、血管的听诊用于心、肺、腹部、血管的听诊 第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第二第二节 护理体理体检242021/2/23二听诊本卷须知环境要安静、温暖、避风环境要安静、温暖、避风根据病情嘱病人采取适当的体位根据病情嘱病人采取适当的体位听诊器体件要紧贴听诊部位，防止与皮肤摩擦而听诊器体件要紧
13、贴听诊部位，防止与皮肤摩擦而产生附加音产生附加音听诊时注意力要集中，要排除其他音响对听诊音听诊时注意力要集中，要排除其他音响对听诊音的干扰的干扰第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第二第二节 护理体理体检252021/2/23五、嗅诊呼气异味：呼气异味：刺激性蒜味提示有机磷农药中毒，烂苹果味多刺激性蒜味提示有机磷农药中毒，烂苹果味多见于糖尿病酮症，氨味见于尿毒症，肝臭味见于肝性脑病见于糖尿病酮症，氨味见于尿毒症，肝臭味见于肝性脑病等等汗液异味：汗液异味：酸味见于长期服用阿司匹林、水杨酸等药物，酸味见于长期服用阿司匹林、水杨酸等药物，狐臭味见于腋臭狐臭味见于腋臭痰液或脓液异味：痰液
14、或脓液异味：恶臭味提示有厌氧菌感染恶臭味提示有厌氧菌感染呕吐物异味：呕吐物异味：酸腐味见于幽门梗阻，粪臭味可见于低位肠酸腐味见于幽门梗阻，粪臭味可见于低位肠梗阻梗阻尿液异味：尿液异味：浓烈氨味见于膀胱炎及尿潴浓烈氨味见于膀胱炎及尿潴粪便异味：粪便异味：腐臭味多为消化不良，腥臭味见于细菌性痢疾腐臭味多为消化不良，腥臭味见于细菌性痢疾等等第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第二第二节 护理体理体检262021/2/23第三节 查阅和分析资料查阅资料查阅资料 分析评价资料分析评价资料 归类资料归类资料 提出护理诊断提出护理诊断第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第三第三节
15、 查阅和分析和分析资料料272021/2/23一、查阅资料 查阅病人目前或以往的安康记录、门诊病历、住查阅病人目前或以往的安康记录、门诊病历、住院病历、实验室检查结果、影像检查报告、心电院病历、实验室检查结果、影像检查报告、心电图报告、医护记录或其他的医学文献等，以补充图报告、医护记录或其他的医学文献等，以补充和完善评估资料和完善评估资料第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第三第三节 查阅和分析和分析资料料282021/2/23二、分析评价资料 核实确认资料核实确认资料分析判断资料：比较判断，找出相关因素或危险分析判断资料：比较判断，找出相关因素或危险因素因素第二章第二章 安康安
16、康评估的根本方法估的根本方法 第三第三节 查阅和分析和分析资料料292021/2/23三、归类资料按马斯洛的需要层次理论归类：可将安康资料分按马斯洛的需要层次理论归类：可将安康资料分为为5 5个方面个方面按戈登的功能性安康型态归类：可将安康资料分按戈登的功能性安康型态归类：可将安康资料分为为1111个型态个型态按按NANDANANDA分类法分类法的领域归类：可将安康资料分为的领域归类：可将安康资料分为1313个领域个领域第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第三第三节 查阅和分析和分析资料料302021/2/23四、提出护理诊断 护理诊断的类型及构成：护理诊断可分为现存性护理诊断的
17、类型及构成：护理诊断可分为现存性护理诊断、危险性护理诊断、安康性护理诊断三护理诊断、危险性护理诊断、安康性护理诊断三种类型种类型护理诊断的陈述方法：有三部分陈述、两部分陈护理诊断的陈述方法：有三部分陈述、两部分陈述和一部分陈述述和一部分陈述3 3种陈述方法种陈述方法第二章第二章 安康安康评估的根本方法估的根本方法 第三第三节 查阅和分析和分析资料料312021/2/23本章总结安康安康评估的根本方法有交估的根本方法有交谈、护理体理体检、查阅和分析和分析资料料 交交谈是搜集主是搜集主观资料的主要方法，成功的交料的主要方法，成功的交谈是正确是正确评估的估的根底，是根底，是护士必士必须掌握的根本功掌握的根本功护理体理体检是采集客是采集客观资料的主要方法。根本方法有料的主要方法。根本方法有视诊、触、触诊、叩、叩诊、听、听诊、嗅、嗅诊，操作性及技巧性都很，操作性及技巧性都很强查阅是是为了了补充和完善充和完善评估估资料。料。资料的分析与料的分析与评价是价是对病病人的安康人的安康资料料进展核展核实确确认和分析判断的和分析判断的过程程护理理诊断不同于医断不同于医疗诊断，断，护理理诊断描断描绘的是个体的是个体对安康安康问题的反响，医的反响，医疗诊断描断描绘的是一种疾病或病症的是一种疾病或病症322021/2/23332021/2/23