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1、肾病综合症肾病综合症(nephrotic syndrome )同济大学附属同济医院肾内科同济大学附属同济医院肾内科 崔春黎崔春黎 定定 义义n大量蛋白尿大量蛋白尿 Proteinuria Proteinuria n低蛋白血症低蛋白血症 hypoalbuminemia hypoalbuminemia n高脂血症高脂血症 hyperlipidemia hyperlipidemia n水肿水肿 edemaedema发发 病病 情情 况况n占住院泌尿系统疾病占住院泌尿系统疾病2121，居第二位，居第二位n易发生于易发生于HLAHLAB B8 8、B B1212、B B1313、B B18 18 及及
2、DRWTDRWTn男男 女女 分分 类类n原发性肾病综合症原发性肾病综合症 Primary Primary 占占75%75% 单纯性肾病单纯性肾病 肾炎性肾病肾炎性肾病n继发性肾病综合征继发性肾病综合征 SeconarySeconary 占占25%25%常见病因常见病因n分类分类 儿童儿童 青少年青少年 中老年中老年n原发性原发性 MCNS MsPGN MNn MPGNn FSGSn继发性继发性 紫癜肾炎紫癜肾炎 狼疮肾炎狼疮肾炎 糖肾病糖肾病n 乙肝相关肾炎乙肝相关肾炎 紫癜肾炎紫癜肾炎 肾淀粉样变肾淀粉样变n 狼疮肾炎狼疮肾炎 乙肝相关肾炎乙肝相关肾炎 肿瘤肿瘤继发继发NS常见病因常见病因
3、n全身性疾病全身性疾病 ： SLE 过敏性紫癜等过敏性紫癜等 n感染：链感后肾炎感染：链感后肾炎 乙型肝炎乙型肝炎 HIVn家族遗传性疾病家族遗传性疾病 ： Alport 综合征综合征 n药物、中毒药物、中毒n代谢性疾病代谢性疾病n肿瘤肿瘤n其它：肾动脉狭窄等其它：肾动脉狭窄等大量蛋白尿病理生理大量蛋白尿病理生理n产生机理：产生机理：n电荷屏障电荷屏障 肾小球血流动力学改变肾小球血流动力学改变n 滤过膜通透性异常滤过膜通透性异常n机械屏障机械屏障 肾内血管紧张素肾内血管紧张素增加增加大量蛋白尿大量蛋白尿n微小病变微小病变 选择性蛋白尿选择性蛋白尿 MW=70000150000道尔顿道尔顿 白蛋
4、白为白蛋白为主主 n非微小病变非微小病变 非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿 MW150000道尔顿道尔顿 IgM a2巨球蛋白巨球蛋白 纤维蛋白原纤维蛋白原 高密度脂蛋白高密度脂蛋白低蛋白血症病理生理低蛋白血症病理生理 尿中丢失蛋白尿中丢失蛋白 肝脏合成白蛋白增加肝脏合成白蛋白增加 低蛋白血症低蛋白血症 肾小管摄取白蛋白增加肾小管摄取白蛋白增加 胃肠道吸收能力下降胃肠道吸收能力下降后果后果( (营养不良和生长发育迟缓营养不良和生长发育迟缓 内分泌和代谢紊内分泌和代谢紊乱乱 抵抗力低下抵抗力低下) )Underfill mechanism大量尿蛋白大量尿蛋白低蛋白血症低蛋白血症胶体渗透压胶体渗透压
5、有效动脉血容量有效动脉血容量 RAAS，交感，交感N激活激活 ANP分泌分泌 AVP Na+及水潴留及水潴留 Overfill mechamism肾脏潴肾脏潴Na+* 血浆容量血浆容量 *肾功能正常病人肾功能正常病人低蛋白血症低蛋白血症 渗透压渗透压水肿形成水肿形成水肿形成水肿形成水肿病理生理水肿病理生理肾病综合征高脂血症机理肾病综合征高脂血症机理n低蛋白血症低蛋白血症n肝细胞间胶体渗透压肝细胞间胶体渗透压n n甲羟戊酸在肾内分解甲羟戊酸在肾内分解n胆固醇前体胆固醇前体脂质合成脂质合成清除清除降解降解尿丢失脂代谢尿丢失脂代谢辅助物质辅助物质(LPL,LCAT等等)LDL受体受体肾病综合征脂质、
6、脂蛋白和载脂蛋白变化n 脂类脂类 增加增加 减少减少 不变不变n n血浆脂质血浆脂质 胆固醇胆固醇 游离脂肪酸游离脂肪酸n 甘油三酯甘油三酯n 磷脂磷脂n脂蛋白脂蛋白 LDL，VLDL HDLn HDL3，Lp(a)n载脂蛋白载脂蛋白 B，C， E AI，An C/C比值比值 原发性肾病综合症的病理类型 n微小病变肾病微小病变肾病(MCNS)n系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)n局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)n膜性肾病膜性肾病(MN)n系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎(MPGN)常见病理类型的临床表现n MCNS MsPGN FSG
7、S MN MPGN年龄年龄 儿童儿童 青少年青少年 青少年青少年 中老年中老年 青少年青少年病理病理 电镜电镜 系膜系膜IF 肾小球肾小球 基底膜基底膜 双轨征双轨征NS 20% 30% 较少较少 25% 15%血尿血尿 少见少见 多见多见 多见多见 少见少见 多见多见高血压高血压 少见少见 少见少见 多见多见 少见多见少见多见肾损肾损 少见少见 少见少见 多见多见 少见少见 多见多见治疗反应治疗反应 激素激素 联合用药联合用药 较差较差 部分有效部分有效 差差并发症并发症 少少 少少 肾损肾损 血栓血栓 低补体低补体原发性肾病综合征的临床表现n以单纯肾病综合征为主以单纯肾病综合征为主 n M
8、CD 轻型轻型MsPGN MN FSGSn以肾病综合征伴血尿为主，后期血压以肾病综合征伴血尿为主，后期血压、肾功、肾功n 中、重型中、重型MsPGN、FSGS 、MPGN并发症（ Complication ）n感染感染n高凝状态和血栓栓塞高凝状态和血栓栓塞n急性肾衰竭急性肾衰竭n肾小管功能减退肾小管功能减退n骨和代谢异常骨和代谢异常n内分泌及代谢异常内分泌及代谢异常易感的病因免疫抑制剂的长期使用免疫抑制剂的长期使用尿中丢失大量尿中丢失大量IgGIgGB B因子的缺乏因子的缺乏营养不良造成免疫应答减弱营养不良造成免疫应答减弱转铁蛋白和锌大量从尿中丢失转铁蛋白和锌大量从尿中丢失局部因素局部因素重视
9、感染感染是肾综的首位死因感染是肾综的首位死因感染是病情加重、治疗复杂的最常见原因感染是病情加重、治疗复杂的最常见原因由于应用激素其感染的临床征象不明显由于应用激素其感染的临床征象不明显感染的常见病因：细菌病毒真菌结核菌等感染的常见病因：细菌病毒真菌结核菌等疾病发生机率：肺部感染、尿路感染、皮肤软组疾病发生机率：肺部感染、尿路感染、皮肤软组织感染、原发性腹膜炎、结核病织感染、原发性腹膜炎、结核病高凝状态和静脉血栓形成a a大分子促凝物质储积：肝脏合成凝血因子大分子促凝物质储积：肝脏合成凝血因子大分子凝血大分子凝血因子（因子（ 、FN FN ）难经尿丢失）难经尿丢失b b小分子抗凝因子大量丢失：小
10、分子抗凝因子大量丢失：AT-AT-、-抗胰蛋白酶。抗胰蛋白酶。c.c.血小板聚集功能增强血小板聚集功能增强d.d.纤溶紊乱促纤溶因子减少（纤溶酶原丢失）抗纤溶因纤溶紊乱促纤溶因子减少（纤溶酶原丢失）抗纤溶因子增加（纤溶酶抑制物：子增加（纤溶酶抑制物：2 2- -巨球蛋白、巨球蛋白、2 2- -抗纤溶酶抗纤溶酶丢失少）丢失少）E E其它因素：低蛋白血症高脂血症利尿皮质激素应用等其它因素：低蛋白血症高脂血症利尿皮质激素应用等肾静脉血栓形成最常见肾静脉血栓形成最常见急性肾衰竭肾综最严重的并发症，常见病因：肾综最严重的并发症，常见病因：n血流动力学改变血流动力学改变n肾间质水肿肾间质水肿n蛋白管型堵塞
11、远端肾小管蛋白管型堵塞远端肾小管n药物引起的急性间质性肾炎药物引起的急性间质性肾炎n双侧肾静脉血栓形成双侧肾静脉血栓形成n急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎n肾炎活动肾炎活动肾小管功能减退n机制：肾小管对滤过蛋白的大量重吸收机制：肾小管对滤过蛋白的大量重吸收造成肾小管上皮细胞损害造成肾小管上皮细胞损害n表现：糖尿、氨基酸尿、高磷酸盐尿、表现：糖尿、氨基酸尿、高磷酸盐尿、肾小管性失钾和高氯性酸中毒肾小管性失钾和高氯性酸中毒n意义：提示预后不良意义：提示预后不良骨和钙及内分泌代谢异常n1，25(OH)2VitD3 下降下降 n低钙血症低钙血症n甲状腺激素变化甲状腺激素变化n血清铜、铁、锌浓度下降血清
12、铜、铁、锌浓度下降n代谢性碱中毒代谢性碱中毒 实验室检查n尿蛋白定量尿蛋白定量 24h 50mg/kg 24h 50mg/kg 尿蛋白尿蛋白/ /肌肌酐酐 3.5 Alb 10 3.5 Alb 1020 g /L, 20 g /L, ChloChlo,ESR ,ESR 2 2 B B 肾炎性肾炎性肾病部分病例肾病部分病例 C C3 3Diagnosis n1。确诊肾病综合症确诊肾病综合症n2。确认病因确认病因：必须首先除外继发性病因和遗：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合症；最传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合症；最好能进行肾活检，做出病理诊断好能进行肾活检，做出病理
13、诊断n3。判定有无并发症判定有无并发症n肾组织检查对病理类型诊断十分重要，对指导肾组织检查对病理类型诊断十分重要，对指导治疗十分有助，多数也可做出病因诊断。治疗十分有助，多数也可做出病因诊断。鉴别诊断鉴别诊断n过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎n系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎n糖尿病肾病糖尿病肾病n乙肝相关性肾炎乙肝相关性肾炎n肾淀粉样变性肾淀粉样变性n骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病治疗治疗n一般治疗一般治疗n对症治疗对症治疗n免疫抑制治疗免疫抑制治疗n调脂药物调脂药物n抗凝治疗及抗血小板药抗凝治疗及抗血小板药n中医药治疗中医药治疗一般治疗一般治疗 n休息休息 n饮食：盐和蛋白，量？饮食：盐和蛋白，
14、量？ n热量充足热量充足, ,量？量？ n低脂饮食低脂饮食n防止感染防止感染 n激素治疗中不接种疫苗激素治疗中不接种疫苗对症治疗对症治疗n利尿消肿利尿消肿n减少尿蛋白减少尿蛋白利尿治疗利尿治疗1.1.激素利尿激素利尿 2.2.利尿剂利尿剂 噻嗪类噻嗪类 储钾利尿储钾利尿 袢利尿药袢利尿药3.3.利尿合剂利尿合剂 速尿速尿+ +多巴胺多巴胺+ +酚妥拉明酚妥拉明(10mg)+10%GS50ml 8(10mg)+10%GS50ml 8 1010小时小时4.4.渗透性利尿药渗透性利尿药 注意事项？注意事项？4.4.白蛋白白蛋白 应用指症？应用指症？白蛋白应用指症白蛋白应用指症n血清白蛋白低于血清白蛋
15、白低于25g/L伴全身水肿，或水肿、伴全身水肿，或水肿、心包积液；心包积液；n使用速尿利尿后，出现血浆容量不足的临床表使用速尿利尿后，出现血浆容量不足的临床表现者；现者；n因肾间质水肿引起急性肾功能衰竭者。因肾间质水肿引起急性肾功能衰竭者。利尿剂应用原则利尿剂应用原则n1. 以限盐为基础治疗：轻中度以限盐为基础治疗：轻中度100120mmol/24h n 重度重度75100mmol/24hn2. 有限使用，不是所有的浮肿都应用利尿剂有限使用，不是所有的浮肿都应用利尿剂The presence of edema alone is not an absolute indication for di
16、uretic treatmentIn genaral, the use of diuretic agents should be limited to心脏、呼吸功能受累、明显腹水、心脏、呼吸功能受累、明显腹水、或浮肿病人又不能接受严格限盐或浮肿病人又不能接受严格限盐n3. 缓慢利尿的原则（小量、间断应用利尿剂）只有急性肺水肿病才缓慢利尿的原则（小量、间断应用利尿剂）只有急性肺水肿病才 需迅速利尿需迅速利尿n4. 利尿过程中密切监测副作用，特别是血容量状态利尿过程中密切监测副作用，特别是血容量状态主要利尿剂及其作用特点主要利尿剂及其作用特点类别类别代表性药物代表性药物作用特点作用特点襻利尿剂襻利
17、尿剂FurosemideBumefanideEthacrynic acidtorasemide抑制袢升段抑制袢升段NaCl主动重吸收，主动重吸收， 破坏髓质间质浓度梯度，破坏髓质间质浓度梯度， 限制肾脏稀释功能限制肾脏稀释功能 损伤肾脏浓缩功能损伤肾脏浓缩功能 最大最大 利尿效果可达滤过利尿效果可达滤过Na20-50% (HCT作用作用6-8X）增加尿增加尿K+排减排减扩张血管（肾内扩张血管（肾内PG合成合成）噻嗪类噻嗪类ChlorothiazidehydrochlorothiazideMetolazoneIndapamide(CCB)抑制皮质远曲小管抑制皮质远曲小管Na 重吸收重吸收 于于C
18、cr时作用差时作用差 限制肾脏稀释功能限制肾脏稀释功能 但不影响浓缩功能但不影响浓缩功能增加尿增加尿K+排泄排泄,副作用较严重副作用较严重收缩肾血管收缩肾血管保钾利尿剂保钾利尿剂1，醛固酮拮抗剂，醛固酮拮抗剂 Spironolactone2，抑制排钾，抑制排钾 Amiloride保钾、利尿作用数弱、不单用保钾、利尿作用数弱、不单用减少尿蛋白减少尿蛋白n激素及免疫抑制剂治疗激素及免疫抑制剂治疗nACEI及及ARB等其它药物等其它药物主要治疗抑制免疫与炎症反应主要治疗抑制免疫与炎症反应n糖皮质激素糖皮质激素n细胞毒药物细胞毒药物糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用目的目的：尽快诱导缓解：尽快诱导缓解
19、防止复发防止复发 减轻副作用减轻副作用原则原则：起始足量起始足量: :强的松强的松1.01.01.5mg/kg/D1.5mg/kg/D长疗程长疗程：口服：口服8 8周，必要时延至周，必要时延至1212周周缓慢减药缓慢减药：足量后每：足量后每1 12 2周减少原用量的周减少原用量的1010，长期小剂量维持长期小剂量维持：减至：减至0.40.40.5mg/kg/0.5mg/kg/天时将两天时将两日剂量改为隔日顿服，维持半年至一年左右，日剂量改为隔日顿服，维持半年至一年左右，然后再逐渐减量。然后再逐渐减量。 激素的选择激素的选择n 口服口服 静脉静脉n一般口服一般口服 胃肠道高度水肿胃肠道高度水肿n
20、 肾间质炎症明显肾间质炎症明显n 小球弥漫增生小球弥漫增生n 细胞性新月体形成细胞性新月体形成 血管纤维素样坏死血管纤维素样坏死激素疗效判断激素疗效判断n激素敏感激素敏感 (-) (-) n激素部分敏感激素部分敏感 (+)(+) (+)(+)n激素依赖激素依赖 减停激素减停激素2w2w内复发内复发n激素耐药激素耐药 尿蛋白（尿蛋白（+）n复发复发 停激素停激素4w4w内复发内复发n频复发频复发 半年半年2 2次，一年次，一年3 3次次MPMP（甲基强的松龙）冲击（甲基强的松龙）冲击 n指征指征：难治性肾病（：难治性肾病（FSGS)FSGS) 急进性肾炎急进性肾炎 重症狼疮性肾炎重症狼疮性肾炎剂
21、量剂量：151530mg/kg. 30mg/kg. n注意注意 ：BP,infection BP,infection 免疫抑制剂应用免疫抑制剂应用n指症指症：频复发、激素耐药者、激素依赖：频复发、激素耐药者、激素依赖n用法用法：协同激素治疗，除非有激素禁忌：协同激素治疗，除非有激素禁忌n常用药物常用药物：环磷酰胺（：环磷酰胺（CTXCTX）、氮芥、硫）、氮芥、硫唑嘌呤、长春新碱、环孢素、霉酚酸脂唑嘌呤、长春新碱、环孢素、霉酚酸脂等等细胞毒素及免疫抑制药物作用机理细胞毒素及免疫抑制药物作用机理n细胞毒类药物细胞毒类药物nn B淋巴细胞 n T淋巴细胞 MMFRNA De noveDNA来氟咪特来
22、氟咪特De nove钙调素抑制剂钙调素抑制剂CTXCTX治疗治疗n指征：指征： 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 n 难治性肾病难治性肾病 剂量：剂量：0.50.50.75/m0.75/m2 2 ， 每月一次，累计每月一次，累计150mg/kg 150mg/kg n副作用：骨髓抑制、中毒性肝损害、性副作用：骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎应及出血性膀胱炎根据病理类型选择治疗根据病理类型选择治疗n 激素激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 疗效疗效 nMCNS 首选首选 次选次选 好好n轻度轻度MsPGN 同同MCNS，疗程延长，疗程延长n
23、MN 首选首选 首选首选 早期好早期好 n中重度中重度MsPGN 首选首选 首选首选 差差 nFSGS 疗程长，与激素交替疗程长，与激素交替 较差较差nMPGN首选首选 首选首选 差差 降脂治疗降脂治疗n纤维素类药物：非诺贝特、吉非罗齐纤维素类药物：非诺贝特、吉非罗齐nHMG-CoA还原酶抑制剂：他丁类药物还原酶抑制剂：他丁类药物n血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 抗高凝治疗抗高凝治疗n肝素肝素 低分子肝素低分子肝素100u/kg 100u/kg 皮下注射皮下注射7-7-14days/each course,14days/each course,注意出血倾向。潘注意出血倾向。潘生丁
24、生丁 丹参丹参 原发性肾病综合征的临床诊治流程原发性肾病综合征的临床诊治流程原发性肾病综合征原发性肾病综合征(临床诊断临床诊断)儿童及青少年儿童及青少年中、老年中、老年单纯性肾病综合单纯性肾病综合征肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗规范化治疗有效有效812周后周后按规范撤药按规范撤药无效无效激素激素抵抗抵抗激素依赖激素依赖稳定稳定除外可逆因素除外可逆因素肾活检肾活检定期复查定期复查UP, BP, RF肾活检、临床肾活检、临床-病理确诊病理确诊MCD轻系膜轻系膜MNFSGSMPGNP + C 或或 I儿童及青少年儿童及青少年单纯性肾病综合征单纯性肾病综合征预预 后后n取
25、决于病理类型：微小病变型和轻度系膜增生取决于病理类型：微小病变型和轻度系膜增生预后好；膜性肾病发展较慢；系膜毛细血管型、预后好；膜性肾病发展较慢；系膜毛细血管型、局灶节段硬化及重度系膜增生型预后差。局灶节段硬化及重度系膜增生型预后差。n临床因素：年龄临床因素：年龄5050岁、大量蛋白尿、高血压、岁、大量蛋白尿、高血压、高血脂、合并肾小管和间质病变、治疗反应差高血脂、合并肾小管和间质病变、治疗反应差等则预后不良。等则预后不良。n并发症的影响：反复存在则预后不良并发症的影响：反复存在则预后不良男性，男性，20岁，反复发作全身浮肿岁，反复发作全身浮肿2年，血压波动在年，血压波动在22-18/12-1
26、4KPa(169-138/92-108mmHg)，此次人院全身高度浮肿，此次人院全身高度浮肿，BP20/20kPa(154/92mmHg),24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量3.8g，血清，血清胆固醇胆固醇6.4mmol/L，尿常规红细胞，尿常规红细胞10-15/HP，颗粒管型，颗粒管型(+),A/G=2.3/2.8, 最可能的诊断是最可能的诊断是A.肾综肾综II型型 B.CGN音通型音通型 C.CGN高血压型高血压型D.CGN急性发作急性发作型型 E.肾综肾综I型型n关 于 原 发 性 肾 小 球 疾 病 的 病 理 特 点 ， 错 误 的 是 关 于 原 发 性 肾 小 球 疾 病 的 病
27、理 特 点 ， 错 误 的 是 A A膜性肾病是光镜下主要为膜性肾病是光镜下主要为 不伴细胞增生的弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚不伴细胞增生的弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚B B微小病变病是光镜下无明显异常，电镜下微小病变病是光镜下无明显异常，电镜下 可见上皮细胞肿胀、足突广泛融合可见上皮细胞肿胀、足突广泛融合C C急进性肾炎主要是光镜下急进性肾炎主要是光镜下2020以上肾小球的肾小囊中有新月体形成以上肾小球的肾小囊中有新月体形成D D急性链球菌感染后肾小球肾炎主要是急性链球菌感染后肾小球肾炎主要是 弥漫增生性肾小球炎症（内皮与系膜细胞增生弥漫增生性肾小球炎症（内皮与系膜细胞增生) )）E E系膜增生性肾炎主要是系膜细胞及系膜基质不同程度的弥漫增生系膜增生性肾炎主要是系膜细胞及系膜基质不同程度的弥漫增生