肾病综合症PPT课件.ppt

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1、肾病综合征肾病综合征诊断标准诊断标准尿蛋白超过尿蛋白超过 3.5g/d或或50mg/Kgd(本病的本病的最基本特征最基本特征是大量蛋是大量蛋白尿白尿) ；血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于30g/L；水肿；水肿；血脂升高。血脂升高。Chol230mg%(5.98mmol/l),TG200mg%(2.2mmol/l), LDL160mg%(4.16mmol/l)。 HDL?男性男性35mg%（091mmol/l）,女性女性45mg%(1.17mmol/l)。 四项中有一项达标即为高脂血症。四项中有一项达标即为高脂血症。 其中其中 两项为诊断所必需。两项为诊断所必需。分类和常见病因分类和常见病因分类分类

2、儿童儿童青少年青少年中老年中老年原发性原发性微小病变型肾微小病变型肾病病系膜增生性肾炎、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性系膜毛细血管性肾炎、局灶节段肾炎、局灶节段性肾小球硬化性肾小球硬化膜性肾病膜性肾病继发性继发性先天性先天性过敏性紫癜肾过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎炎、乙型肝炎病毒相关性肾病毒相关性肾炎、系统性红炎、系统性红斑狼疮、先天斑狼疮、先天性肾病综合征性肾病综合征系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙型肝癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎病毒相关性肾炎炎糖尿病肾病、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、肾淀粉样变性、肿瘤性（骨髓肿瘤性（骨髓瘤、淋巴瘤、瘤、淋巴瘤、实体瘤）肾病实体

3、瘤）肾病 继发性先天性因素继发性先天性因素SLE、HSP、干燥综合症、结节性多动脉炎、坏死性血管炎等；DM 、甲状腺疾病、肾淀粉样变性等；细菌（细菌性心内膜炎、梅毒、麻风等）/病毒（乙型肝炎、巨细胞病毒）感染；海洛因、青霉胺；实体瘤(癌或肉瘤)、淋巴瘤及白血病（何杰金氏病、多发性骨髓瘤等）；Alports综合征、先天性NS 、 Fabrys等；妊娠高血压综合征、肾移植慢性排斥 、肾A狭窄等.病理生理病理生理一、大量蛋白尿：一、大量蛋白尿： 正常情况：肾小球滤过膜正常情况：肾小球滤过膜分子屏障分子屏障及电荷屏障作用。及电荷屏障作用。两者受损两者受损、尤其电荷尤其电荷屏障受损：肾小球滤过膜对血浆蛋

4、白通屏障受损：肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性透性原尿中蛋白原尿中蛋白，当远超过近曲小，当远超过近曲小管回吸收量时管回吸收量时大量蛋白尿。大量蛋白尿。n凡增加肾小球内压力及导致高灌凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素注、高滤过的因素（如高血压、（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。均可加重尿蛋白的排出。二、血浆蛋白减低：二、血浆蛋白减低：1、血浆白蛋白减少：血浆白蛋白减少： .白蛋白从尿中白蛋白从尿中丢失丢失; .部分白蛋白在近曲小管上皮被部分白蛋白在近曲小管上皮被分解分解; .肝脏需代偿性增加白蛋白的合成，当其肝脏需代偿性增加白蛋白

5、的合成，当其合成不足以克服丢失和分解时合成不足以克服丢失和分解时低白蛋白血低白蛋白血症症。 肾病综合征时胃肠道粘膜水肿导致蛋白肾病综合征时胃肠道粘膜水肿导致蛋白质摄入质摄入,加重了低白蛋白血症。加重了低白蛋白血症。2、血浆球蛋白及补体成分减少：患者血浆球蛋白及补体成分减少：患者易感染。易感染。3、抗凝及纤溶因子减少：产生高凝状、抗凝及纤溶因子减少：产生高凝状态。态。4、金属结合蛋白减少：引起微量元素金属结合蛋白减少：引起微量元素缺乏。缺乏。5、内分泌素结合蛋白减少：引起内分内分泌素结合蛋白减少：引起内分泌紊乱。泌紊乱。三、水肿三、水肿 水肿形成机理：水肿形成机理：血浆胶体渗透压下降：血浆胶体渗

6、透压下降：血浆白蛋白血浆白蛋白血浆血浆胶体渗透压胶体渗透压水肿、循环血容量水肿、循环血容量、血浆肾、血浆肾素素-血管紧张素水平血管紧张素水平；钠水潴留：钠水潴留：50%患者的血容量正常或增加，患者的血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示原发性肾性血浆肾素水平正常或下降，提示原发性肾性钠水潴留因素在水肿中起一定作用，这种肾钠水潴留因素在水肿中起一定作用，这种肾性钠水潴留作用不依赖于血浆肾素性钠水潴留作用不依赖于血浆肾素-血管紧血管紧张素张素-醛固酮水平。醛固酮水平。四、高脂血症：四、高脂血症： 血清胆固醇、甘油三酯、血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋低密度脂蛋白、极低密度脂

7、蛋白增高与低蛋白血症并存。白增高与低蛋白血症并存。 高脂血症的发生与肝脏合高脂血症的发生与肝脏合成脂蛋白增加，脂蛋白分解和成脂蛋白增加，脂蛋白分解和外周利用减弱有关。外周利用减弱有关。正常肾小球图谱a入球小动脉b出球小动脉c肾小囊基底膜d壁层上皮细胞e肾小囊腔fGBMg脏层上皮细胞 h 内皮细胞 i系膜正常肾小球病理图片a肾小球基底膜b肾小囊腔c脏层上皮细胞d GBM e内皮细胞 f系膜细胞PASM染色HE染色PAS染色PAS染色正常肾小球病理图片HEX200 正常肾小球病理图片正常肾小球病理图片MassonX400 正常肾小球病理图片PASMX400 原发性肾病综合征的病理类型及其原发性肾病

8、综合征的病理类型及其临床特征临床特征一、微小病变型肾病：一、微小病变型肾病：1、病理：、病理：光镜：光镜：肾小球基本正常，近曲肾小管上皮细胞可肾小球基本正常，近曲肾小管上皮细胞可见脂肪变性。见脂肪变性。免疫荧光：免疫荧光：阴性。阴性。电镜：电镜：广泛的肾小球脏层上皮足突融合。这是本广泛的肾小球脏层上皮足突融合。这是本病的特征性改变和主要诊断依据。病的特征性改变和主要诊断依据。一一 微小病变病（微小病变病（MCD） 光镜：肾小球基本正常，仅见近曲小管上皮严重脂肪变性。光镜：肾小球基本正常，仅见近曲小管上皮严重脂肪变性。 免疫荧光：阴性。免疫荧光：阴性。 电镜：肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，无电

9、子致密物。电镜：肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，无电子致密物。 PASM染色、2、临床特征：、临床特征：A：男性多于女性，男性多于女性，好发于儿童，好发于儿童， 典型的临床表现为肾病综合征，典型的临床表现为肾病综合征，仅仅15%左右患者伴镜下血尿，一左右患者伴镜下血尿，一般不出现肉眼血尿般不出现肉眼血尿; 无持续性高血压及肾功能减退，无持续性高血压及肾功能减退，严重钠水潴留时可有一过性高血严重钠水潴留时可有一过性高血压及氮质血症。压及氮质血症。 B：可有自发缓解，可有自发缓解，多数病例对糖多数病例对糖皮质激素治疗敏感，皮质激素治疗敏感，但本病复发但本病复发率高，若反复发作或长期大量蛋率高，若反

10、复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，可转变为系膜白尿未得到控制，可转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而转变为增生性肾小球肾炎，进而转变为局灶性节段性肾小球硬化。局灶性节段性肾小球硬化。 成人的治疗缓解率和缓解后复发成人的治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低。率均较儿童低。二、系膜增生性肾小球肾炎：二、系膜增生性肾小球肾炎：1、病理：、病理：光镜：光镜：肾小球系膜细胞和基质弥漫增生。肾小球系膜细胞和基质弥漫增生。免疫荧光：免疫荧光：可将本组疾病分为可将本组疾病分为IgA肾病及非肾病及非IgA系膜系膜增生性肾小球肾炎。增生性肾小球肾炎。 IgA肾病以肾病以IgA沉积为主，沉积为主， 非非IgA以以IgG或

11、或 IgM沉积为主，沉积为主，均常伴均常伴C3沉积，沉积，沉沉积在肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁，积在肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁，呈颗呈颗粒样沉积。粒样沉积。电镜：电镜：系膜区或系膜区及内皮下可见电子致密物。系膜区或系膜区及内皮下可见电子致密物。二二 系膜增生性肾炎（系膜增生性肾炎（MespGN） 光镜光镜:系膜细胞及系膜系膜细胞及系膜基质弥漫增生基质弥漫增生.免疫荧光免疫荧光:IgA沉积为主或沉积为主或IgG/IgM沉积为主，均常伴沉积为主，均常伴C3于肾小球系膜区或系于肾小球系膜区或系膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积 电镜电镜:系膜区或系膜区及内皮下可见

12、电子致密物系膜区或系膜区及内皮下可见电子致密物 MASSON染色MASSON染色2、临床特征、临床特征 ：A：此型肾炎在我国发病率高，此型肾炎在我国发病率高，男性多男性多于女性，于女性，好发于青少年，好发于青少年， 可于上呼吸道感染后急性起病，也可可于上呼吸道感染后急性起病，也可隐匿起病，隐匿起病，可表现为肾病综合征，也可表现为肾病综合征，也可表现为肾炎综合征，可表现为肾炎综合征， IgA肾病者几乎肾病者几乎均有血尿。均有血尿。 随着肾脏病变程度的加重，肾功能不随着肾脏病变程度的加重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。全及高血压的发生率逐渐增加。B：在呈肾病综合征的患者中，在呈肾病综合征的患

13、者中，激素及细胞毒药物的疗效与病激素及细胞毒药物的疗效与病理改变轻重相关，理改变轻重相关，轻者治疗效轻者治疗效果好，与微小病变型肾病相似，果好，与微小病变型肾病相似，重者对治疗反应差。重者对治疗反应差。三、系膜毛细血管性肾小球肾炎（又称膜增生三、系膜毛细血管性肾小球肾炎（又称膜增生性肾小球肾炎）性肾小球肾炎）1、病理：、病理：光镜：光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现细血管袢呈现“双轨征双轨征”，基膜增厚、不均，基膜增厚、不均匀。匀。免疫荧光：免疫荧光：常见大量常见大量

14、C3，伴或不伴伴或不伴IgG呈颗粒呈颗粒样沉积于系膜区及毛细血管壁。样沉积于系膜区及毛细血管壁。电镜：电镜：系膜区和内皮下可见电子致密物。系膜区和内皮下可见电子致密物。 三三.系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎MCGN ,又称膜增生性肾炎又称膜增生性肾炎(MPGN) 光镜：光镜：系膜细胞及系膜基质弥漫重度增生，并插入到基膜与内皮细胞系膜细胞及系膜基质弥漫重度增生，并插入到基膜与内皮细胞 间，使毛细血管袢（小球小动脉分支）广泛呈现双轨征（内皮间，使毛细血管袢（小球小动脉分支）广泛呈现双轨征（内皮 下新生的基底膜与原基底膜）下新生的基底膜与原基底膜） 免疫荧光：常见大量免疫荧光：常见大量C3，伴

15、，伴/不伴不伴IgG,呈颗粒样呈颗粒样,沉积于系膜区及毛细血管壁沉积于系膜区及毛细血管壁 电镜：电镜： 于系膜区及内皮下可见于系膜区及内皮下可见 电子致密物。电子致密物。 PASM染色2、临床特征：、临床特征： 男性多于女性，男性多于女性，好发于青壮年，好发于青壮年，有前驱有前驱感染者发病较急，否则起病隐匿。感染者发病较急，否则起病隐匿。多表现多表现为肾病综合征为肾病综合征 ，几乎所有患者均有血尿，几乎所有患者均有血尿，常伴肉眼血尿。常伴肉眼血尿。肾功能损害、高血压及贫肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。血出现早，病情多持续进展。50%70%病例的病例的血清血清C3持续降低持续降低

16、，对提示本病有重，对提示本病有重要意义。要意义。 本病所致肾病综合征治疗困难，糖皮质本病所致肾病综合征治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗常无效，激素及细胞毒药物治疗常无效，较快进展较快进展至慢性肾衰竭。至慢性肾衰竭。四、膜性肾病：四、膜性肾病：1、病理：、病理：光镜：光镜：肾小球弥漫性病变。肾小球弥漫性病变。早期病变：早期病变：免疫复合物在免疫复合物在基底膜上皮细胞侧沉积；基底膜上皮细胞侧沉积；典型病变：典型病变：免疫复合物刺免疫复合物刺激基底膜产生钉突样反应；激基底膜产生钉突样反应；晚期病变：晚期病变：基底膜广泛基底膜广泛增厚固缩。增厚固缩。免疫荧光：免疫荧光：IgG和和C3呈细颗粒状在肾

17、小球毛细血管壁呈细颗粒状在肾小球毛细血管壁沉积。沉积。电镜：电镜：早期见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物早期见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物,若钉突形成若钉突形成,常伴广泛足突融合常伴广泛足突融合 四四.膜性肾病膜性肾病(MN) 光镜光镜 :呈弥漫病变呈弥漫病变,病程早期仅于基膜上皮侧见到许多排列整齐的嗜复病程早期仅于基膜上皮侧见到许多排列整齐的嗜复红小颗粒红小颗粒(Masson染色染色),后期沉着的后期沉着的CIC刺激基底膜刺激基底膜,产生钉突产生钉突样反应样反应,基底膜渐增厚基底膜渐增厚,并向上皮侧伸出钉突并向上皮侧伸出钉突,(嗜银染色嗜银染色). 免疫荧光免疫荧光: IgG及及C3

18、呈均匀一致的细小颗粒于肾小球毛细血管壁沉积呈均匀一致的细小颗粒于肾小球毛细血管壁沉积. 电镜电镜: 基膜上皮侧可见许多排列整齐的电子致密物基膜上皮侧可见许多排列整齐的电子致密物,若钉突已形成若钉突已形成,在在致密物间可见钉突致密物间可见钉突,足突上皮细胞常广泛融合足突上皮细胞常广泛融合. 2、临床特征：、临床特征： 男性多于女性，男性多于女性，好发于中老年。好发于中老年。通常起通常起病隐匿，病隐匿，多表现为肾病综合征，可伴镜下血多表现为肾病综合征，可伴镜下血尿，一般无肉眼血尿。尿，一般无肉眼血尿。常在发病常在发病510年后年后逐渐出现肾功能损害。本病易发生血栓栓塞逐渐出现肾功能损害。本病易发生

19、血栓栓塞并发症。并发症。 少数患者可自发缓解，少数患者可自发缓解，尚未出现钉突的尚未出现钉突的早期膜性肾病，糖皮质激素及细胞毒药物治早期膜性肾病，糖皮质激素及细胞毒药物治疗后多可缓解，疗后多可缓解，钉突形成后药物治疗疗效差，钉突形成后药物治疗疗效差，常难以减少尿蛋白。常难以减少尿蛋白。五、局灶性节段性肾小球硬化：五、局灶性节段性肾小球硬化：1、病理：、病理：局灶性：局灶性：即部分肾小球。即部分肾小球。 节段性：节段性：即每个肾小球的部分毛细血即每个肾小球的部分毛细血 管管袢。袢。光镜：光镜：病变呈局灶、节段分布病变呈局灶、节段分布 ，主要表现为受累节，主要表现为受累节段硬化（系膜基质增多，毛细

20、血管闭塞，球囊粘段硬化（系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连等）相应肾小管萎缩、肾间质纤维化。连等）相应肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫荧光：免疫荧光：IgM和和C3在肾小球受累节段呈团块在肾小球受累节段呈团块状沉积。状沉积。电镜：电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合。肾小球上皮细胞足突广泛融合。五五.局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化(FsGs) 光镜：病变呈局灶光镜：病变呈局灶?节段分布，常首先侵犯旁髓肾小球的近血管极节段分布，常首先侵犯旁髓肾小球的近血管极部位。主要病变为受累节段的硬化（系膜基质增多，毛细血部位。主要病变为受累节段的硬化（系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连等）及玻璃

21、样变，相应的肾小管萎缩，肾管闭塞，球囊粘连等）及玻璃样变，相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。间质纤维化。 免疫荧光：受累节段中可见免疫荧光：受累节段中可见IgM及及C3呈团块样沉积呈团块样沉积. 电镜：肾小球（包括光镜下未发现异常的肾小球）上皮细胞广泛突电镜：肾小球（包括光镜下未发现异常的肾小球）上皮细胞广泛突出融合。出融合。 Masson染色经典型经典型顶端型顶端型塌陷型塌陷型周缘部周缘部2、临床特征：、临床特征：A：好发于青少年男性，好发于青少年男性，多为隐匿多为隐匿起病，起病，可由微小病变型肾病转变可由微小病变型肾病转变而来。而来。主要表现为肾病综合征，主要表现为肾病综合征，可伴镜下血尿或

22、肉眼血尿。可伴镜下血尿或肉眼血尿。常有常有高血压和肾功能减退，高血压和肾功能减退，B： 对糖皮质激素和细胞毒药物治疗对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较差，逐渐发展至肾衰竭。反应较差，逐渐发展至肾衰竭。受受累肾小球较少或继发于微小病变型累肾小球较少或继发于微小病变型肾病者经治疗仍有可能临床缓解。肾病者经治疗仍有可能临床缓解。 n 病理类型病理类型MCDMCDMespGNMespGNMCGNMCGNMNMNFsGsFsGs起病情况起病情况多骤然多骤然较急较急50%50%较急较急60-70%60-70%多隐匿，易发多隐匿，易发生血栓生血栓隐匿隐匿肾静脉血栓发肾静脉血栓发生率达生率达40-50%40-

23、50%发病年龄发病年龄少年儿童少年儿童青少年，青少年，青壮年，青壮年，中老年，中老年，青少年，青少年，男女男女 成人成人较少较少男女男女男女男女男女男女男女男女NSNS发生率发生率几乎所有几乎所有部分属部分属PNSPNS（30%30%），多），多属属CGNCGN或隐匿或隐匿性肾小球疾性肾小球疾病病常呈常呈NS60%NS60%，余属余属CGNCGN80%NS80%NS，少数，少数CGNCGN50-70%50-70%NSNS，少数，少数CGNCGN 病理类型病理类型MCDMCDMespGNMespGNMCGNMCGNMNMNFsGsFsGs镜下血尿镜下血尿100% 40% 75% 低低(15%-2

24、0%)(15%-20%)成成人儿童人儿童 100% 70%IgA 非非IgA 肉眼血尿肉眼血尿无无60% 30%常见常见无无20%高血压肾功能损害高血压肾功能损害一般无一般无与病理轻重有关与病理轻重有关出现早伴贫血出现早伴贫血1/5:5年年510年出现肾功年出现肾功能损害能损害本病确诊时已有肾本病确诊时已有肾功能损害及功能损害及高血压，通高血压，通常出现近曲常出现近曲小管功能损小管功能损害。害。1/2:10年年出现出现CRF对激素对激素/CTX敏感敏感度度90%与病理轻重有关与病理轻重有关常无效常无效1/4自发缓解；钉自发缓解；钉突形成前突形成前60%可缓解；可缓解；钉突形成后钉突形成后往往无

25、效往往无效多数不佳多数不佳成人缓解率及缓解成人缓解率及缓解后复发率小后复发率小于儿童，自于儿童，自发缓解发缓解30-30-40%，复发，复发率率60%FsGs约约1/4轻症尤其续轻症尤其续发于发于MCD者者可能缓解可能缓解并发症并发症一、感染：一、感染：危害：危害：感染是肾病综合征常见的并发症和主要感染是肾病综合征常见的并发症和主要死亡原因，可影响肾病综合征的疗效，导致死亡原因，可影响肾病综合征的疗效，导致肾病综合征复发。肾病综合征复发。原因：原因：大量蛋白质丢失导致的蛋白质营养不良，大量蛋白质丢失导致的蛋白质营养不良，免疫功能紊乱，应用糖皮质激素、细胞毒药免疫功能紊乱，应用糖皮质激素、细胞毒

26、药物等。物等。常见感染部位：常见感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤。呼吸道、泌尿道、皮肤。二、血栓、栓塞：二、血栓、栓塞：原因：原因：肾病综合征时的高凝状态。肾病综合征时的高凝状态。原因原因:1、血液粘稠度增加：有效血容量减少及高脂血液粘稠度增加：有效血容量减少及高脂血症引起；血症引起；2、凝血、抗凝及纤溶系统失衡：凝血因子合凝血、抗凝及纤溶系统失衡：凝血因子合成多于丢失，抗凝因子及纤溶酶原丢失多于成多于丢失，抗凝因子及纤溶酶原丢失多于合成；合成；3、血小板功能亢进；血小板功能亢进；4、利尿剂和糖皮质激素利尿剂和糖皮质激素 加重高凝。加重高凝。常见部位：常见部位：肾静脉、肺血管、下肢静脉、下腔肾静

27、脉、肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管、脑血管。静脉、冠状血管、脑血管。危害：危害：影响肾病综合征的疗效和预后。影响肾病综合征的疗效和预后。三、急性肾衰竭：三、急性肾衰竭：肾病综合征患者可因有效血容肾病综合征患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复。经扩容、利尿后可得到恢复。机制：机制：肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管，使肾小管腔内高压，间接引起肾小球阻塞肾小管，使肾小管腔内高压，间接引起肾小球滤过率骤然减少，导致急性肾实质性肾衰竭。滤过率骤然减少

28、，导致急性肾实质性肾衰竭。表现：表现：常见于常见于50岁以上患者，尤以微小病变型肾病岁以上患者，尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，出现少尿或无尿，扩者居多，发生多无明显诱因，出现少尿或无尿，扩容利尿无效。容利尿无效。病理：病理：肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死，肾小管腔内管可为正常或有少数细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。有大量蛋白管型。n1肾外因素肾外因素:n肾前性血流动力学改变，如失血/失水/低血压等；n肾静脉血栓形成（腰肋区疼痛及腹部疼痛，伴有程度不等的血尿增多，随之肾功能下降）；n尿路梗阻

29、；n肾毒性药物的作用（药物性急性间质性肾炎）。n2.肾内因素肾内因素:n肾间质水肿压迫了肾小管，使管腔狭窄，尿流减慢；n蛋白管型堵塞了肾小管；n肾素分泌增高及肾内血管收缩，血流量下降；n某些因素导致肾脏缺血或者肾毒性作用，产生急性肾小管坏死；n急进性肾小球肾炎为NS的原发病，及肾功能迅速下降。n 个别肾实质性AFR常发生于NS复发时，无任何诱因，多无低血容量，用胶体液扩容常无利尿作用。年龄多在50岁以上，病理多为MCD还有MespGN、 MN 、 MCGN 、 IgAGN 、 新月体肾炎。四、蛋白质及脂肪代谢紊乱：四、蛋白质及脂肪代谢紊乱： 长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发长期低蛋白血

30、症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；育迟缓； 免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致 感感染；染； 金属结合蛋白丢失可使微量元素（铁、铜、锌）金属结合蛋白丢失可使微量元素（铁、铜、锌）缺乏；缺乏； 内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱；内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱； 药物结合蛋白减少可使血浆游离药物浓度增加、药物结合蛋白减少可使血浆游离药物浓度增加、排泄加速。排泄加速。 高脂血症增加血液粘稠度，促高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞发生；进血栓、栓塞发生；增加心血管增加心血管并发症；并发症；促进肾小球硬化和肾小促进肾小球硬化和肾小管管-间质病变间

31、质病变。诊断诊断一、一、确诊肾病综合征。确诊肾病综合征。二、二、1、确认病因：确认病因：必须除外继发性病必须除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征；肾病综合征； 2、病理诊断：病理诊断：最好能进行肾活检，最好能进行肾活检，作出病理诊断。作出病理诊断。三、三、判定有无并发症。判定有无并发症。鉴别诊断鉴别诊断（与原发性肾病综合征鉴别）（与原发性肾病综合征鉴别）一、过敏性紫癜肾炎：一、过敏性紫癜肾炎： 好发于青少年，男多于女好发于青少年，男多于女,春秋多发，有前躯症状。春秋多发，有前躯症状。有典型的皮肤紫癜（多见于下肢及臀部，对称分布，有典型的皮肤紫癜

32、（多见于下肢及臀部，对称分布，分批出现，瘀点大小不等，呈紫红色，略高出皮肤，分批出现，瘀点大小不等，呈紫红色，略高出皮肤，压之不褪色，可伴轻微痒感压之不褪色，可伴轻微痒感,7-14天渐退），天渐退），可伴关可伴关节痛、腹痛及黑便，节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后多在皮疹出现后14周左右出现周左右出现血尿和（或）蛋白尿。血尿和（或）蛋白尿。二、系统性红斑狼疮肾炎：二、系统性红斑狼疮肾炎： 好发于青、中年女性，好发于青、中年女性，有发热、皮有发热、皮疹、关节痛、溶贫、白细胞减少，肾脏疹、关节痛、溶贫、白细胞减少，肾脏病变等多系统受损的临床表现，病变等多系统受损的临床表现，免疫学免疫学检查可检出多种

33、自身抗体特别是出现高检查可检出多种自身抗体特别是出现高效价抗核抗体、抗双链效价抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗抗体、抗Sm抗体等抗体等有助于系统性红斑狼疮肾炎有助于系统性红斑狼疮肾炎的诊断。的诊断。三、糖尿病肾病：三、糖尿病肾病： 好发于中老年，好发于中老年，。糖尿病病史及特征性眼底（糖尿病病史及特征性眼底（-3期期增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变PDR）改变）改变有助于鉴别诊断。有助于鉴别诊断。四、肾淀粉样变性：四、肾淀粉样变性： 好发于中老年。好发于中老年。肾淀粉样变性是全身多器官受肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。累的一部分。原发性淀粉样变性病因不清，主要累及心、肾、消化原发性淀粉样变

34、性病因不清，主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈肾病综合征。肾受累时体积增大，常呈肾病综合征。肾淀粉样变性肾淀粉样变性常需肾活检确诊。常需肾活检确诊。五、骨髓瘤性肾病：五、骨髓瘤性肾病： 好发于中老年，好发于中老年，男性多见。男性多见。可有多可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳痛、血清单株球蛋白

35、增高、蛋白电泳M带、尿本周蛋白阳性，骨髓象显示带、尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上）并伴有质的改变。以上）并伴有质的改变。部分骨髓瘤部分骨髓瘤性肾病患者可出现肾病综合征。性肾病患者可出现肾病综合征。六、乙型肝炎病毒相关性肾炎六、乙型肝炎病毒相关性肾炎 多为儿童及青少多为儿童及青少年，以蛋白尿或年，以蛋白尿或NS为主要表现，膜性肾病常为主要表现，膜性肾病常见，其次为见，其次为MCGN。 诊断标准：诊断标准：血清血清HBV抗原阳性；患肾小抗原阳性；患肾小球肾炎，并排外球肾炎，并排外LN等继发性肾小球肾炎肾等继发性肾小球肾炎肾活检切片中找到

36、活检切片中找到HBV抗原。抗原。治疗治疗一、一般治疗：一、一般治疗：1、有严重水肿、低蛋白血症者需卧床有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。休息。2、正常量正常量1g/(kgd)的优质蛋白（富含的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。必需氨基酸的动物蛋白）。尽管患者尽管患者丢失大量尿蛋白，但高蛋白饮食增加丢失大量尿蛋白，但高蛋白饮食增加肾小球高滤过，可加重蛋白尿，促进肾小球高滤过，可加重蛋白尿，促进肾脏病变进展故目前不主张应用。肾脏病变进展故目前不主张应用。3、热量要充分（热量要充分（30 50kcal/Kgd）。）。 水肿时低盐（水肿时低盐（3g/d）。）。 少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的少

37、进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，多吃富含多聚不饱和脂肪酸饮食，多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维的饮食。维的饮食。二、对症治疗：二、对症治疗：（一）利尿消肿：（一）利尿消肿：1、噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂：服用时应防止低钾、低钠、服用时应防止低钾、低钠、低氯血症。常与潴钾利尿剂合用。低氯血症。常与潴钾利尿剂合用。2、潴钾利尿剂：潴钾利尿剂：适用于有低钾血症的患者。适用于有低钾血症的患者。需防止高钾血症。常与排钾利尿剂合用。需防止高钾血症。常与排钾利尿剂合用。3、袢利尿剂：袢利尿剂：应用时应防止低钾、低钠、低应用时应防止低钾、低钠、低氯

38、血症。常与潴钾利尿剂、渗透性利尿剂合氯血症。常与潴钾利尿剂、渗透性利尿剂合用。用。4、渗透性利尿剂：渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐通过一过性提高通过一过性提高血浆胶体渗透压，使组织中水分回吸收入血，同血浆胶体渗透压，使组织中水分回吸收入血，同时造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重时造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。随后吸收而利尿。随后加用袢利尿剂加用袢利尿剂可增强利尿效果。可增强利尿效果。但对少尿（尿量但对少尿（尿量400ml/d）者应慎用，因其易与者应慎用，因其易与肾小管分泌的肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起

39、形成管型，阻塞肾小管，并由于其的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发诱发“渗透性肾病渗透性肾病”，导致急性肾衰竭。，导致急性肾衰竭。5、血浆或白蛋白静脉输注：血浆或白蛋白静脉输注：作用：作用：提高血浆胶体渗透压，促进提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。随后组织中水分回吸收并利尿。随后加用袢利尿剂可增强利尿效果。加用袢利尿剂可增强利尿效果。适应症：适应症：严重低蛋白血症及营养不严重低蛋白血症及营养不良，感染，低血容量所致低血压良，感染，低血容量所致低血压等。等。血浆或白蛋白静脉输注血浆或白蛋白静脉输注

40、注意：注意：1、血浆制品不可输注过多。因为输入的蛋白血浆制品不可输注过多。因为输入的蛋白均将在均将在2448小时内由尿中排出，可导致肾小时内由尿中排出，可导致肾小球高滤过及肾小管高代谢，造成肾小球脏小球高滤过及肾小管高代谢，造成肾小球脏层及肾小管上皮损伤，轻者影响糖皮质激素层及肾小管上皮损伤，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损伤肾功能。疗效，延迟疾病缓解，重者可损伤肾功能。2、对伴有心脏病的患者应慎用此法，以免因对伴有心脏病的患者应慎用此法，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。血容量急性扩张而诱发心力衰竭。6、其它：其它：短期血液超滤脱水：短期血液超滤脱水：用于顽固性水肿，上用于顽

41、固性水肿，上述治疗无效者。述治疗无效者。腹水体外浓缩后自身静脉回输：腹水体外浓缩后自身静脉回输：用于严重用于严重腹水患者，必须严格无菌操作。腹水患者，必须严格无菌操作。 对肾病综合征患者对肾病综合征患者利尿的原则是不宜利尿的原则是不宜过快过猛过快过猛，以免造成血容量不足、加重血，以免造成血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。（二）减少尿蛋白：（二）减少尿蛋白： 持续性大量蛋白尿可导持续性大量蛋白尿可导致肾小球高滤过，加重肾致肾小球高滤过，加重肾小管小管-间质损伤，促进肾小间质损伤，促进肾小球硬化。减少尿蛋白可有球硬化。减少尿蛋白可有效延缓肾功能恶

42、化。效延缓肾功能恶化。1、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素素受体拮抗剂：受体拮抗剂：通过有效的控制高血压而减少尿蛋白；通过有效的控制高血压而减少尿蛋白；通过影响肾小球基底膜对大分子的通通过影响肾小球基底膜对大分子的通透性和降低肾小球内压而减少尿蛋白。透性和降低肾小球内压而减少尿蛋白。2、钙通道阻滞剂、利尿剂等：钙通道阻滞剂、利尿剂等：通过有效通过有效的控制高血压而减少尿蛋白。的控制高血压而减少尿蛋白。三、主要治疗三、主要治疗抑制免疫与炎症反应：抑制免疫与炎症反应：（一）糖皮质激素（简称激素）：（一）糖皮质激素（简称激素）： 作用机理：作用机理：可能是可能是1、

43、抑制淋巴系抑制淋巴系统，从而抑制免疫反应过程；统，从而抑制免疫反应过程；2、抑制抑制炎症反应，降低肾小球基底膜的通透炎症反应，降低肾小球基底膜的通透性，减少或消除尿蛋白；性，减少或消除尿蛋白；3、抑制醛固抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌，发挥利尿作酮、抗利尿激素的分泌，发挥利尿作用。用。糖皮质激素使用原则和方案一般是：糖皮质激素使用原则和方案一般是：1、起始足量：起始足量：常用泼尼松常用泼尼松1mg/(kgd),口服口服8周，必要时可延长至周，必要时可延长至12周周；2、缓慢减药：缓慢减药：足量治疗后每足量治疗后每12周减原周减原用量的用量的10%，当减至，当减至20mg/d左右时症左右时症状易复

44、发，应更加缓慢减量。状易复发，应更加缓慢减量。3、长期维持：长期维持：以最小有效剂量以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年至作为维持量，再服半年至一年或更长。一年或更长。 激素可采取全日量顿服或在维持用激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服。药期间两日量隔日一次顿服。有肝有肝功能损害时可更换为泼尼松龙（等功能损害时可更换为泼尼松龙（等剂量）口服。剂量）口服。根据患者对糖皮质激素的治疗反应根据患者对糖皮质激素的治疗反应分为：分为：激素敏感型：激素敏感型：用药用药8周内肾病综周内肾病综合征缓解；合征缓解；激素依赖型：激素依赖型：激素减药到一定程激素减药到一定程度即复发；

45、度即复发；激素抵抗型：激素抵抗型：激素治疗无效。激素治疗无效。n糖皮质激素副作用：糖皮质激素副作用： 患者易出现患者易出现感染感染、药物性糖药物性糖尿尿、骨质疏松骨质疏松、上消化道出血上消化道出血等等副作用，少数病例还可能发生副作用，少数病例还可能发生股股骨头无菌性缺血性坏死骨头无菌性缺血性坏死。 因此需严密观察，加强监测，因此需严密观察，加强监测，及时处理。及时处理。（二）细胞毒药物：（二）细胞毒药物： 适应症：适应症：可用于可用于“激素依激素依赖型赖型”或或“激素抵抗型激素抵抗型”的的患者，协同激素治疗。若无患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗

46、用药。或单独治疗用药。1、环磷酰胺：环磷酰胺： 是国内外是国内外最常用最常用的细胞毒药的细胞毒药物。物。作用机理：作用机理：在体内被肝细胞微在体内被肝细胞微粒体羟化产生有烷化作用的代粒体羟化产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制谢产物而具有较强的免疫抑制作用。作用。用法：用法：200mg加入生理盐水注射液加入生理盐水注射液20ml内，隔日静脉注射。内，隔日静脉注射。2mg/(kgd),分分12次口服。次口服。累积量：累积量：达达68g后停药。后停药。副作用：副作用：骨髓抑制、中毒性肝损害、骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制、脱发、胃肠道反应、性腺抑制、脱发、胃肠道反应、出血性膀胱炎。出血性

47、膀胱炎。2、氮介：氮介：副作用大，少用。副作用大，少用。3、苯丁酸氮介：苯丁酸氮介：作用弱，少用。作用弱，少用。（三）环孢素：（三）环孢素：作用机理：作用机理：适应症：适应症：作为二线药物用于治疗激素及细胞作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。毒药物无效的难治性肾病综合征。用法：用法：5mg/(kgd)，分两次口服，监测并维分两次口服，监测并维持其血药浓度为持其血药浓度为100200ng/ml，2 3个个月后缓慢减量（停药后易复发）。月后缓慢减量（停药后易复发）。副作用：副作用：肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生。多毛、牙龈增生。、

48、麦考酚吗乙酯（麦考酚吗乙酯（MMF）：）：在体内代谢在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量为及抗体形成达到治疗目的。常用量为1.52g/d,分分12次口服次口服,共用共用36月月,减量维持减量维持半年。该药对部分难治性半年。该药对部分难治性NS有效。有效。根据病理类型制定治疗方案：根据病理类型制定治疗方案：1、微小病变型肾病、轻度系膜增生性肾小球微小病变型肾病、轻度系膜增生性肾小球

49、肾炎：肾炎：用激素（用激素（初治者可单用激素治疗）初治者可单用激素治疗）或合用细胞毒药物（疗效差或反复发作或合用细胞毒药物（疗效差或反复发作者），力争达到完全缓解。者），力争达到完全缓解。2、膜性肾病：膜性肾病：早期用激素及细胞毒药物积极早期用激素及细胞毒药物积极治疗；钉突形成后，若用激素及细胞毒药治疗；钉突形成后，若用激素及细胞毒药物，则疗程完成后，无论尿蛋白是否减少物，则疗程完成后，无论尿蛋白是否减少也应果断减撤药。另外，要积极防止血栓、也应果断减撤药。另外，要积极防止血栓、栓塞并发症。栓塞并发症。 膜性肾病：膜性肾病： 单用激素无效单用激素无效,必需激素联合烷化剂。必需激素联合烷化剂。

50、效果不佳可试用小剂效果不佳可试用小剂量量CSA，一般用药应在半年以上；，一般用药应在半年以上； 也可与激素联合应用。也可与激素联合应用。 早期膜性肾病疗效相对较好；若肾功能严重恶化，早期膜性肾病疗效相对较好；若肾功能严重恶化，Scr354mol/L或肾活检示有严重间质纤维化则不应上述治疗； 激素联合烷化剂激素联合烷化剂治疗的对象主要为有进展高危因素的患者，如严重、持续性NS，肾功能恶化和肾小管间质较重的可逆性肾功能恶化和肾小管间质较重的可逆性病变等，应予治疗。反之，则提议可先密切观察病变等，应予治疗。反之，则提议可先密切观察6个月，控制个月，控制血压和用血压和用ACEI降蛋白尿，病情无好转再接