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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date老年人用药老年人用药第三章 老年人用药上海交通大学医学院附属仁济医院老年病科刘宝林随着社会老龄化问题的日益突出，老年人的合理用药备受关注。随着年龄的增长，机体对于药物的吸收、生物转化和排泄能力都在下降；老年人由于机体衰老出现了各种健康问题需要进行药物治疗，对药物处置能力及药物的反应性相应降低。老年人甚至同时患有数种疾病，往往需要同时使用多种药物治疗，由此产生的药物相互
2、作用不仅影响老年人药物治疗效果，药物不良反应(adverse drug reaction, ADR)所带来的用药风险性随之增加。老年人既是药物的主要消耗者，又是ADR的易感者。第一节 老年药物代谢动力学特点 老年药物代谢动力学(pharmacokinetics in the elderly)简称老年药动学，它描述老年机体对药物的作用(吸收、分布、代谢和排泄)，反映血药浓度升降的时间过程和特征。在药动学一切过程都有增龄性变化，可直接影响老年人的血药浓度。一、基本概念1、生物半衰期 2、生物利用度 3、血药浓度和血药浓度-时间曲线 4、首过效应 二、老年机体对药物的吸收老年人胃肠粘膜萎缩、蠕动减慢
3、、供血减少和胃酸缺乏，但对药物的吸收影响较小。如尽管胃酸缺乏能使水杨酸等弱酸性药物在胃内解离增加，胃吸收速率减慢，但同时胃排空延迟，药物停留时间延长，增加了药物的吸收时间。同样，小肠蠕动减慢，增加了药物的吸收，从而抵消了小肠供血和单位吸收面积降低所致的药物吸收减少。三、老年机体对药物的分布影响药物分布的因素有：机体成分、药物与血浆蛋白的结合、血流量以及体液pH的变化。老年人药物分布的特点是：水溶性药物分布容积减少，脂溶性药物分布容积增加，血浆蛋白结合率高的药物浓度升高，分布容积增大。1、机体成分变化 2、蛋白结合率 3、血流量减少 4、体液pH的变化 四、老年机体药物的代谢多数药物在体内都要经
4、过不同程度的结构变化，经过氧化、还原、分解、结合等过程，这个过程称为药物的代谢(metabolism)。体内主要的代谢场所是肝脏，肝脏对药物的代谢具有重要的作用。老年人肝脏代谢药物的能力有所下降，常常导致血药浓度升高，引起不良反应，故需要适当调整药物的剂量。1、肝脏血流量减少 2、肝药酶活性下降 五、老年机体药物的排泄老年人由于肾小球和肾小管功能减退，使经肾脏排泄的药物(如地高辛、氨基糖苷类)排泄减少，容易蓄积中毒。老年人骨骼肌萎缩，内生肌酐减少，即使肾功能减退, 血清肌酐浓度可在正常范围内，因此老年人血清肌酐浓度正常并不代表肾小球滤过率正常。老年人使用经肾脏排泄药物时，必须根据肌酐清除率(c
5、reatinine clearance ratio,Ccr)进行调整。调整时要考虑药物的治疗指数(治疗浓度与中毒浓度之比)和经肾脏排泄量。原形排泄而治疗指数小的药物(如地高辛)必须减量和/或延长间隔时间，而治疗指数大的药物(如内酰胺类抗生素)老年人一般无需减量，但应监测肾功能。第二节 老年药物效应动力学特点老年药物效应动力学(pharmacodynamics in the elderly) 简称老年药效学，它描述药物对老年机体的作用。由于技术和理论方面的原因，增龄对药效学的影响目前了解较少。一、对多数药物的敏感性增加1、中枢神经系统药物 2、心血管药物 3、抗凝药物 4、影响内环境的药物 二、
6、对少数药物的敏感性降低老年人心脏受体数目或亲合力下降，对受体激动剂和阻滞剂的敏感性降低，加快或减慢心率的作用减弱。虽然老年人对上述药物的敏感性降低，但临床应用时不能盲目增量，增量只会增加毒副作用而不会增加疗效。三、对药物的耐受性降低老年人对单一或少数几种药物合用有较好的耐受性，而对多药合用的耐受性明显降低，表现为毒副作用增加。因此，临床用药时应尽可能减少用药数目。老年人对上述敏感性增加的药物耐受性降低，用药时应减量，并加强监测。四、用药依从性差 依从性(compliance)是指患者对医嘱执行的程度。老年人因记忆力减退、反应迟钝、对药物不了解或一知半解，忽视了按医嘱服药的重要性，约有60%的老
7、年人不能按医嘱服药，表现为漏服、多服或错服，从而影响药物的疗效或ADR的发生。因此，简化用药方案、标记醒目、交待清楚是提高依从性、获得成功治疗的关键。 第三节 老年人用药的原则老年患者的治疗目标是提高生活质量、延长生存期和避免ADR。老年人由于各组织器官的增龄性变化，导致药动学和药效学的相应变化，使老年人ADR的发生率高，因而老年人用药原则与成年人有所不同。一、受益原则二、五种药物原则三、小剂量和个体化原则四、择时原则 五、暂停用药原则六、及时停药原则 1、立即停药2、疗程结束时停药3、长期用药第四节 老年人常用药物及其用药注意事项 一、抗菌药物老年人组织器官功能发生退行性病变，免疫防御功能降
8、低，易患各种感染，抗菌药物使用几率较大。而因为老年人的药理学特点，抗菌药物的体内清除减少，血药浓度增加，再加上老年患者常合并各系统器官原发疾病，使用抗菌药物时容易发生不良反应。因此，应针对不同感染部位、不同感染源合理选用抗菌药物。如条件允许，尽量根据微生物学检测及药物敏感试验结果来进行选择，可收到更好的效果。应尽量使用杀菌剂，根据患者的病理和生理情况，特别是肝肾功能情况来调整药物的剂量。同时，应注意避免造成多株、多重感染。1、青霉素类2、头孢菌素类3、氨基糖苷类4、氟喹诺酮类二、心血管系统药物1、洋地黄类 2、降压药物 3、抗心律失常药 4、b受体阻滞剂 5、硝酸酯类 三、解热镇痛药 四、中枢神经系统药物1、镇静催眠药物 2、镇痛药-