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1、第一章 医疗风险概述 本章要点： 本章主要阐述了医疗风险的概念、性质与特点，以及判断医疗风险事件是否要承担责任的主要依据。第一章 医疗风险概述 医疗风险是一个新近提出来的、近年来各国医学管理学界普遍关注的概念，也是临床医学面临的一个挑战。因为风险的增加给临床工作者和医院的管理者都提出了一个现实的问题。一旦发生风险，首先会面临患者权益的维护和由此而招来的责任和法律追究、索赔、纠纷事件。处理的不好，还可能引发媒体的介入，在社会上被曝光，原本很小的矛盾利益冲突或医疗风险演变成了一个较大的社会危机事件。所以必然地会引起临床工作者和管理者的高度重视。第一章 医疗风险概述 医疗风险的预防与处理涉及许多跨学
2、科的理论和方法，就医疗风险而言，虽然是一个业务性或管理性比较单纯的问题，但是要处理好这个单纯的问题却已经涉及十分庞大和复杂的，并且是跨学科的理论和方法。要解决这一问题，已经形成了其特有的相对独立的、完整系统的理论体系。因此，完全可以称其为一门新的理论学科。学习应用好相关的理论和方法，已经成了临床工作者、医疗管理工作者必须具备的条件。第一节 定义与相关概念 医疗风险的定义是什么？第一节 定义与相关概念 定义： 医疗风险的定义：有狭义和广义之分。医疗风险狭义的定义是指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，而这种因素虽然存在，但不一定会造成不良后果；有人称其为“遭受损害的可能性”。广义的定义一
3、般是指已经发生了医疗目的之外的不良事件。 相关概念： 1医疗风险与医疗安全 医疗风险与医疗安全是关系密切的两个不同的概念。从事物性质而言医疗风险指的是一种可能性，是对于医患双方来讲的，因为，虽然主要承担风险的是患者，但如果风险被患者追究，医务人员和医院也可能承担风险和损失，甚至风险和可以演变为难以控制的、完全被动的更大危机，医院完全处于被动状态。医疗风险是从医学科学的角度来讨论的，是值得医学界来研究如何预防和避免的问题。第一节 定义与相关概念第一节 定义与相关概念 医疗安全一般是从管理的角度，特别是从医院质量管理的方面来强调的，希望医务人员通过落实制度、提高质量，避免风险，来保障医疗安全，医疗
4、安全是希望达到的没有风险的目标和最终结果。由此可见，二者关系虽然十分密切，但所指的内涵和本质却不一样。医疗安全虽然是期望达到的目标和最终结果，但是，作为一项风险较高的医疗活动，风险无处不在，随时可能发生。 2 医疗风险与医疗危机 医疗风险与医疗危机二者的关系是十分密切的。医疗风险是医疗过程中，在医疗目的的之外发生的意外不良事件。而医疗危机是在这些事件的基础上，由于处理方法不当，或其他复杂的原因而病发的社会影响较大的被动事件。第一节 定义与相关概念第一节 定义与相关概念 危机是风险的继续发展和延伸，关于发展的方向其中主要涉及处理方法和控制措施方面的问题，当然也有当事者对风险事件的敏感性、性质的认
5、定、重视的程度、处理的技巧和双方沟通的问题。第二节 性质与特点 医疗风险是发生在医疗过程之中或由医疗行为造成的医疗目的之外的风险事件。它不单纯是对患方而言的，而是医患双方共同承担的风险。所以医疗风险将是未来临床医学面临的重大课题，是每个医务人员都必须高度重视的一个新的学科领域。根据其性质及发生的规律，医疗风险有如下性质特点： 医疗风险有如下性质特点： 一 普遍性 普遍性指医疗风险无处不在，在医疗过程中，每一个微小的医疗行为都可能发生，甚至与患者交流过程中的每一句话，都可能在不经意中演变成较大的医疗风险事件。第二节 性质与特点第二节 性质与特点 医疗风险有如下性质特点： 二 突然性 医疗风险一个
6、重要的特点就是发生的比较突然，事前缺乏应有的准备。在正常医疗活动中，按照常理和医患之间所期望的目标，应该是安全无事的。但是，事情的结果却不是这样，也许会发生诊断的失误，所得出的诊断结论与疾病的本质不符，或者仅仅是接近本质。 医疗风险有如下性质特点： 三 多因性 所谓多因性是指一件风险事件发生之后，常常是多种因素，或者是长时间的积累造成的，很难找到其主导性的原因。第二节 性质与特点第二节 性质与特点 医疗风险的原因是多种多样的，无论什么样的风险均呈现出多样性的发生特点。首先，从医疗角度讲，最简单的医疗活动是患者就诊，医生为患者开药，但服药后可能会发生过敏，严重的可能会发生过敏性休克，可以因为药物
7、的毒性和毒副作用而产生意想不到的后果；又可能因为患者自身的原因而发生不良的反应；同时，又可以因为处理和救治这些不良反应而导致患者过重的经济负担。这些都可以造成一定的风险。第二节 性质与特点 在医疗过程中，还有许多侵入性的医疗检查手段，这些医疗检查的实施，必然会对身体造成一定的伤害，并发生一定的并发症和后遗症。第二节 性质与特点 例如：某女性患者24岁，因准备与男朋友结婚到医院做婚前检查，医生发现该女性下腹部有类似妊娠纹样的皮肤花纹，遂问道：“你怀过孕吗？”对方答：“没有。”“那怎么会有妊娠纹呢？”对方答：“我以往较胖，是否与现在减肥有关？”医生说：“那不可能。”结果，两个人的对话被站在屏风后面
8、的男朋友听到的，男友因怀疑对象真的曾经怀过孕而提出分手。而女方认为自己是清白的，导致分手的原因是医生造成的，遂将医生告上了法庭。最后经检查确定，这位青年女性确认是清白的，但医生却因为自己问话的方式和主观性的结论而惹上了官司。 医疗风险有如下性质特点： 四 进展性 医疗风险还可以表现为不断发展和不断进展性。如医患双方在认识上的不一致，处理方法上的不得当，可以使矛盾激化，由医疗上的意见分歧导致利益冲突或经济上的纠纷。第二节 性质与特点 医疗风险有如下性质特点： 五 累加性 医疗风险的另一个特点是不断累加性。比如说，患者到医院后对服务态度的不满意，可以直接引起对医务人员的不信任，并由此而产生怀疑，又
9、会因为怀疑与不良的诊疗结果联系在一起。第二节 性质与特点 医疗风险有如下性质特点： 六 情感性 医疗风险虽然是发生在医疗过程中，但是许多风险并不是医疗行为直接造成的，往往掺杂进很多情感性的因素，甚至多种情感交织在一起，互相影响并不断加深第二节 性质与特点 医疗风险有如下性质特点： 七 复杂性 医疗风险是多方面的、复杂的，概括起来有如下特点： 1 广泛而缺乏规律 医疗风险可以发生在整个医疗工作的全过程之中，医疗的每个环节几乎均可能发生，什么样的患者都可能发生。一般而言，有医疗失误时易导致风险，但是有时候即使没有任何失误，也同样可以发生风险事件，有些事件与患者安全有关，有些则纯属于利益冲突。第二节
10、 性质与特点第二节 性质与特点 2 缺少统一的标准 医疗风险虽然无处不在，但是各种风险事件并没有统一的评判标准，小的风险可以仅为药物的不良反应、无特殊后果的并发症，大的风险事件可以致人身的伤残或死亡。第二节 性质与特点 3 有可防性但无法避免 从理论上讲，医疗风险有一定的可防性。第三节 分类与责任 一 分类 医疗风险的分类可以有以下几种方法: 1 按风险涉及的利益人群来分可分为以患者家属、单位为一方，除此以外还包括对风险受害者持同情、支持、声援的社会其他人群；以医务人员、医院及医院的领导机构、医学科研人员为另一方。 医疗风险的分类可以有以下几种方法: 2 按医疗风险发生的过程和性质来分可以分为
11、显性和隐性两种。 显性风险即医疗事件发生短时间内出现的风险，患方和医方都可以立即感觉到，这种风险包括药物的毒副作用、过敏、手术和其他检查可导致的并发症及意外，如麻醉意外等。显性风险具有损害明显、时间短、发展快等特点。第三节 分类与责任第三节 分类与责任 隐性风险则与其相反，具有某些隐蔽性，延迟发现性，相对损害较轻等特点。因此，隐性风险不太容易被发现。如药物的毒副作用可能在用药几个月或几年之后才发现造成了某种损害。在这样的情况下，患者虽然承担了不应有的损失，但不一定会给医院增加麻烦。这是因为：一是患者难以发现，即使损害发生，患者也许并不知道其真正的原因，所以只好自己默默承受。二是知道其原因，但由
12、于时间过久，在这个过程中，可能有多次患病、诊疗、用药等过程，难以找到确切的损害证据，也只能不了了之，这种情况也许不会给医院带来什么大的风险。 二二 责任责任 判断一个医疗风险事件是否要承担责任的主要依据，一是医务人员在操作过程中有没有程序上的违规也就是有没有违反制度。如果违反了，又出现了不该出现的风险，这当然根据事件的性质和程度要承担相应的责任；二是操作过程中是否做到了心中有数。预先对风险的可能性进行评估，并有多种应对的方案。如果做到了这些就可以不承担责任；三是医疗过程中是否按照常规和经验认真、细心的操作，如果主观上没有失误，这种情况下出现了问题，也不应该承担责任。第三节 分类与责任第三节 分
13、类与责任 相反，不按程序办事，事前没有履行应该做的工作，凭主观想象，不请示、不报告，听不进别人的意见，一意孤行，操作过程中有麻痹大意的现象，这当然难以得到患者的理解和原谅。第二章 医患关系因素 本章要点： 本章主要讨论医患关系的形成和法律属性，对医患关系新特点、新变化的认识理解第一节 医患关系的形成与属性 一 医患关系的形成 医患关系是以医务人员、医院为一方，以患者、家属及患者所在的单位为另一方，自然形成的自愿结合的一种社会人际关系。当患者发生了疾病，又有了求医的行为发生之后，到医院接受了医务人员的诊疗服务时，患方与医方的医患关系就开始形成。由此可见，医患关系必须是在特定的时间内、特定的环境下
14、形成的人际关系。第一节 医患关系的形成与属性 二 医患关系的法律属性在司法实践中，法学界有人将医患关系视为消费法律关系。医学界持这种认识者也有许多人，他们强调用消费者权益保障法来处理医患纠纷，来维护患方合法权益。持这种观点的人认为：患者到医院看病就是一种消费，称作健康消费，患者也就想当然的称为消费者。这种观点也是缺乏根据的，最大的失误是把生活消费和经济学意义上的消费混同于法律上的消费。实际上，一般消费者的权利，患者是根本无法享受的，消费者权益保障法仅适用于私人物品的消费，不适用于公共物品的消费。无论从哪方面讲，医患之间都无法用一般的消费法律关系看待。其理由如下：第一节 医患关系的形成与属性 1
15、 患者不等同于一般的消费者，首先消费者到商场或饭店消费是可以根据自己的意愿选择的，可以货比三家，然后做出决定。但是患者却不能，如在某一个区域发生了交通意外，患者当时出血不止，他只有选择离出事地点最近的医院进行应急处理。显然二者并没有平等的权利，这和一般的消费也是有区别的。第一节 医患关系的形成与属性 2 卫生行政部门反复强调甚至下发文件规定，无论患者是否交纳医疗费，医院都应该全心全意地积极抢救患者，这是医疗工作的性质所决定的，也是医学的特殊性所在。第二节 医患关系的新特点 医患关系受多学科的关注，多学科的理论观念几乎都渗透到医患关系中。因此，要研究医患双方的矛盾、利益冲突和纠纷，首先应深刻地理
16、解目前医患关系所出现的新特点、新变化和医患关系所涉及的内容。第二节 医患关系的新特点 一 受多学科的关注 医患关系虽然仅是医方和患方的关系，但是它却受到多学科的关注和影响，既不能单从医学来看待，也不能从简单的消费、供求来看待。医患关系中涉及医学伦理学、医学社会学、医学心理学、医院管理和行为科学。在法治社会的今天，又涉及很多医学法学方面的理论和知识。随着社会的变化，医患关系具有明显的时代特征，它既是历史的、民族的，又是随着时代的变化而变化的。第二节 医患关系的新特点 如果不能用变化的眼光对待医患关系，那就难以理解医患关系中出现的新思潮。如患者对自身利益的保护，对知情权、选择权的重视，那么必然会招
17、来麻烦，甚至法律纠纷。第二节 医患关系的新特点 二 自愿与人道 医患关系是医患双方自愿形成的关系，所以二者是平等的，患者有权选择医院，选择医生，这纯粹是个人的意愿。医方不能拒绝和拒收患者，虽然医院可以选择属于自己专业内的患者，这是为了使患者取得更好的治疗效果，在治疗过程中，必须贯彻平等自愿的原则。第二节 医患关系的新特点 除了自愿以外，医患关系中还渗透着浓厚的人道主义，这是医患关系和其他人际关系所不同之处。医疗服务是一种实践人道主义的职业，医生的医疗行为即代表其个人，更代表所在医院，甚至是国家健康事业的实践者。在医生的职责中，既有道德义务，又有法律义务，还必须受医学伦理学的约束。第二节 医患关
18、系的新特点 三 文化和法律共存 当形成医患关系时，两者之间需要文化的融合、交流，相互的尊重。特别是医方要尊重患方的文化背景、民族信仰，不能把自己的文化信仰强加给患方，这样容易形成患方心理情绪的矛盾。第二节 医患关系的新特点 由于医患双方都生活在商品经济条件下，各自都要强调自己的利益，所以医患关系中又有很重的法律关系。在法治社会里，只有双方都受到法律的保护和约束，才能维护双方的利益。在医患关系中，医方虽然处在主导的地位，是要靠自己的专业素质和良好的心理素质以及高尚的道德情操来从事医疗行为，但是也必须使自己的行为符合法律的规范。第三章医学特点因素 本章要点 本章从医学特点的生物学、心理学、社会学三
19、个方面阐述了医疗风险形成的内在联系。 医疗风险之所以无处不在，随时都可能发生，这是由医学的特点和性质所决定的。可以说，医学涉及的知识之广，几乎囊括了所有自然科学和社会科学的知识。由于没有一个固定的规律和模式，同样的一种疾病，表现在不同的人身上，一个人可以药到病除，另一个人则可以没有效果或者效果极差。 医学的规律是模糊的，是靠长期的经验累积而感受的，这些与其他学科不同的特点就决定了风险随时可能发生，甚至有时难以预料。第一节 生物学特点 临床医学的直接研究对象是人，一个有生命的机体。人既具有一般的生物学性质，又具有其他生物所不具备的特殊性质和特殊机能，临床上又不能把人看作是完全生物的人，因为人除了
20、其生物特性之外，又具有其他生物所不具备的灵敏的思维、根据自己目的和心理而多变的语言、具有丰富的情感和功能复杂而细巧的组织器官系统。第一节 生物学特点 同样是一种疼痛，有些人的痛阈较低，面对疼痛而不以为然，而另一些人则较高，稍微的疼痛则难以忍受，这必然给医生判断病情增加了许多不确定性和难以把握性。第一节 生物学特点 生物学的特点有： 一 遗传因素 不同的患者来自不同的家庭背景，有着各自的血缘关系和特有的遗传基因。由于每个患者来自不同的遗传基因，其机体的状况是不一样的。第一节 生物学特点 生物学的特点有： 二 年龄、性别因素 同样是病人，性别有男女不同，年龄又有大小之分。即使患有同样一种疾病，各自
21、的表现却可以大不一样。第一节 生物学特点 以急症腹痛为例，女性妊娠期的急腹症，可以因妊娠将内脏压迫推移，改变其原来的解剖位置，出现变异的症状体征，如果医生缺乏这方面的知识，仍按照正常状况下所描述的症状体征来判断疾病的位置，肯定会发生错误。第一节 生物学特点 而中年女性或肥胖的男性，由于腹部脂肪堆积、肌肉变薄，在发生急腹症时，体征也可能变得不十分典型，腹肌紧张的表现则很不明显。老年人由于机体神经反射能力下降，感觉迟钝，加上腹壁肌肉松软、脂肪增厚，常常因医生检查不出典型的定位体征而迟迟难以诊断。第一节 生物学特点 生物学的特点有： 三 行为、习惯因素 各自的生活环境和习惯嗜好不同，对疾病的易感性也
22、是不同的。在发生疾病的情况下对待疾病的态度不一样，所表现出来的主诉特征及临床表现也会有很大差距。第一节 生物学特点 肝硬化有肝炎性肝硬化和酒精中毒性肝硬化之分，如果遗漏了病人的酗酒史，就可能将酒精中毒性肝硬化误诊为肝炎性肝硬化，而这两者在治疗方法上又不完全相同。如果所选择的治疗方法是缺乏针对性的，患者的治疗效果可想而知。第一节 生物学特点 生物学的特点有： 四 性格、情志因素 人群中性格也是各种各样的，从而反映在疾病方面也会有不同的态度，有些人患很小的疾病可能就会忧心忡忡，心理压力明显，而有些即使是再严重的疾病也不以为然，能够面对现实 。医生面对这些对疾病反映不同的态度，无形中增加了诊断工作的
23、复杂性。第二节 心理学特点 人与其他动物不同的另一个特点是心理学特点，人是唯一具有复杂的思维、语言、行为的动物，而人类的一切活动既受其生理的支配，更受着心理社会因素的制约。第二节 心理学特点 临床上一些原因并不复杂的疾病，但医生却未能及时地诊断，甚至发生了误诊或医疗纠纷。有些并非是医生技术问题，许多常常是由于就医者提供的病史不真实，甚至是虚假的病史，或者是自相矛盾的，这是由于患者及陪伴者各自特殊的目的和心理需要所造成的。第二节 心理学特点 比如一个人因为与他人打架受伤或交通事故意外损伤而就诊的人，当他在思想上希望住院而又惟恐医院拒收时，他所提供的病史、对伤情描述的程度往往要比实际情况更严重一些
24、。 另外一些人也许是由于自尊心或有亲人陪伴，不愿把与其发病有密切关系的隐秘说出来，而有意隐瞒。虽然这些病人的本意并不希望发生误诊，或造成什么风险，但是这种行为的结果却增加了医生确诊的难度，为不能及时地确诊创造了条件。第二节 心理学特点 患者在同医生接触的过程中，医生的职业形象及医院陌生的环境都可能使患者产生复杂的心理情绪。第三节 社会学特点人是生活在社会上的，人类的疾病随时都与其所生活的社会环境、社会变化、经济水平、生活习惯有着密切的关系。因此，医生不单纯是一个专业性的医务工作者，而一定要是具有丰富的社会学知识的学者。对待某一种疾病也必须从社会的大环境方面来考察和分析，否则就会把自己的思路局限在仅仅是疾病这一狭小的范围内，如果在临床上忽视了疾病的社会学特点，对自身业务的提高会造成明显的限制和影响。第三节 社会学特点 社会的发展变化对人类疾病的影响是全面的，既可以影响到疾病发生的种类，也可以改变疾病原有的症状、体征及病人的主诉特点。第三节 社会学特点 人是生物的人，但更重要的是社会的人，他们生活在不同的家庭和社会阶层之中。各自的家庭出生、家庭经济地位、环境及生活习惯，对人们心理、性格、行为的形成及对待事物的态度具有重要的影响，从而会产生很大的差别。这种差别同样会明显地表现在对待疾病的态度及对疾病的体验上。