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1、大连市中心医院大连市中心医院张明娥张明娥甲状腺疾病治疗与护理2目录目录 一一解剖生理概要解剖生理概要 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 二二单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 三三甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗 四四甲状腺炎甲状腺炎 五五甲状腺癌甲状腺癌 六六甲状腺疾病病人的护理甲状腺疾病病人的护理3一一 解剖生理概要解剖生理概要解剖位置解剖位置血液供应血液供应神经神经生理功能和调节机制生理功能和调节机制（一）（一）（二）（二）（三）（三）（三）（三）（四）（四）4（一）（一） 解剖位置解剖位置 Competitors You may want to allocate one slide per comp
2、etitor Strengths Your strengths relative to competitors Weaknesses Your weaknesses relative to competitors喉结(甲状软骨)5（二）（二） 血液供应血液供应动脉动脉: :甲状腺上动脉和甲状腺下动脉甲状腺上动脉和甲状腺下动脉静脉静脉: :甲状腺上甲状腺上、中中、下静脉下静脉6甲状腺解剖图甲状腺解剖图 Competitors You may want to allocate one slide per competitor Strengths Your strengths relative to
3、 competitors Weaknesses Your weaknesses relative to competitors喉结(甲状软骨)7（三）（三） 神经神经 喉上神经喉上神经 喉返神经喉返神经8（四）（四） 生理功能和调节机制生理功能和调节机制 甲状腺功能主甲状腺功能主要受要受下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -甲状腺轴甲状腺轴的调节的调节和自身调节来维和自身调节来维持人体正常的生持人体正常的生长长, ,发育与代谢功发育与代谢功能。能。9二二 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿定义定义病因病因临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗（一）（一）（二）（二）（三）（三）（四）（四）（
4、五）（五）10（一）（一） 定义定义 单纯性甲状腺肿是指非肿瘤或炎症所单纯性甲状腺肿是指非肿瘤或炎症所致的致的甲状腺肿大而无甲状腺功能亢进及减甲状腺肿大而无甲状腺功能亢进及减退症状者退症状者。其中因缺碘所致，呈流行趋势。其中因缺碘所致，呈流行趋势发病的称为地方性甲状腺肿；在非流行区发病的称为地方性甲状腺肿；在非流行区称为散发性甲状腺肿。本病病程初期一般称为散发性甲状腺肿。本病病程初期一般多表现为弥漫性甲状腺肿，随着病情的发多表现为弥漫性甲状腺肿，随着病情的发展可以形成结节性甲状腺肿。展可以形成结节性甲状腺肿。11（二）（二） 病因病因、甲状腺素原料甲状腺素原料( (碘碘) )的缺乏的缺乏是单纯
5、性甲状腺肿的主要原因。是单纯性甲状腺肿的主要原因。、甲状腺素需要量增高甲状腺素需要量增高、甲状腺激素合成和分泌的障碍甲状腺激素合成和分泌的障碍 是指甲状腺激素合成及释放的任何环节的是指甲状腺激素合成及释放的任何环节的障碍，包括某些食物及药物等。障碍，包括某些食物及药物等。12（二）（二） 病因病因13（三）（三） 临床表现临床表现1 1 症状及体征症状及体征 （1 1）甲状腺肿大甲状腺肿大 病程早期多呈对病程早期多呈对称性、弥漫性肿大称性、弥漫性肿大, ,可可随吞咽上下移动随吞咽上下移动, ,表面表面光滑光滑, ,质地柔软质地柔软; ;结节结节期表面可以触及大小期表面可以触及大小不等的结节，也
6、可以不等的结节，也可以由于囊内出血而导致由于囊内出血而导致突然增大并可伴有疼突然增大并可伴有疼痛。痛。 14（三）（三） 临床表现临床表现 （）压迫症状：包括对气管、食管以及喉返神（）压迫症状：包括对气管、食管以及喉返神经的压迫症状。经的压迫症状。（）结节性甲状腺肿：可以继发甲状腺功能亢（）结节性甲状腺肿：可以继发甲状腺功能亢进，个别可以恶性变。进，个别可以恶性变。15 * * 甲状腺疾病的相关检查甲状腺疾病的相关检查 甲状腺功能检测甲状腺功能检测FT3,FT4: :可以准确的反映甲状腺的功能可以准确的反映甲状腺的功能。增高：甲状腺功能亢进；增高：甲状腺功能亢进；降低：甲状腺功能减退降低：甲状
7、腺功能减退。TSH：增高增高：甲状腺功能减退；甲状腺功能减退；降低：甲状腺功能亢进降低：甲状腺功能亢进。甲状腺免疫学检查甲状腺免疫学检查TGAb:是诊断甲状腺自身免疫性疾病的特异是诊断甲状腺自身免疫性疾病的特异性指标性指标。16 甲状腺超声检查甲状腺超声检查17甲状腺甲状腺功能功能吸碘率吸碘率常见常见疾病疾病热结节热结节亢进亢进升高升高甲状腺功能亢甲状腺功能亢进；高功能腺进；高功能腺瘤等瘤等温结节温结节正常正常正常正常单纯性甲状腺单纯性甲状腺肿；某些甲状肿；某些甲状腺良性肿瘤等腺良性肿瘤等凉结节凉结节减弱减弱降低降低甲状腺炎；甲甲状腺炎；甲状腺囊肿；甲状腺囊肿；甲状腺癌状腺癌冷结节冷结节低下低
8、下低低甲状腺炎；甲甲状腺炎；甲状腺囊肿；甲状腺囊肿；甲状腺癌状腺癌甲状腺放射性核素检查及其临床意义甲状腺放射性核素检查及其临床意义18（三）（三） 临床表现临床表现 2 2 实验室检查实验室检查（1 1）基础代谢率（）基础代谢率（BMRBMR）正常或偏低。）正常或偏低。（2 2）血清蛋白结合碘（）血清蛋白结合碘（PBIPBI）正常或偏低。）正常或偏低。（3 3）血清）血清TSHTSH增高或正常。增高或正常。（4 4）同位素）同位素I I131131摄取率增高或正常。摄取率增高或正常。（5 5）血清）血清T T3 3 可以增高，可以增高，T T4 4正常或下降。正常或下降。 T T3 3/T/T
9、4 4比值上升。比值上升。 （6 6）血清甲状腺球蛋白）血清甲状腺球蛋白TGTG增加。增加。19（三）（三） 临床表现临床表现 3 3 辅助检查：辅助检查：（）喉镜：可以了解声带运动状态以确定喉返神经有（）喉镜：可以了解声带运动状态以确定喉返神经有无受压。无受压。（）气管像：确定气管有无受压、移位及狭窄。（）气管像：确定气管有无受压、移位及狭窄。（）超声：了解甲状腺的大小、形态（）超声：了解甲状腺的大小、形态, , 以及其内结节以及其内结节的囊实情况、血运状态、周围界限、有无包膜及有无的囊实情况、血运状态、周围界限、有无包膜及有无钙化等。钙化等。（）放射性核素检查：在早期甲状腺弥漫性肿大时放（
10、）放射性核素检查：在早期甲状腺弥漫性肿大时放射性分布均匀射性分布均匀, , 后期结节性甲状腺肿放射性分布常不后期结节性甲状腺肿放射性分布常不均匀均匀, ,呈斑片样稀疏或为冷、凉、温、热结节。呈斑片样稀疏或为冷、凉、温、热结节。 20（四）（四） 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断要点：诊断要点：1 1、明显的地方流行性或青少年以及、明显的地方流行性或青少年以及妊娠期妊娠期、哺乳期妇女哺乳期妇女；2 2、甲状腺呈弥漫性肿大；、甲状腺呈弥漫性肿大；3 3、甲状腺功能检测无明显异常；超、甲状腺功能检测无明显异常；超声检查提示甲状腺弥漫肿大。声检查提示甲状腺弥漫肿大。21（四）（四） 诊断及鉴别诊断诊断
11、及鉴别诊断单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞慢性淋巴细胞性甲状腺炎性甲状腺炎22（五）（五） 治疗治疗 对于青春期及妊娠早期的生理性甲状腺对于青春期及妊娠早期的生理性甲状腺肿，多食含碘丰富的食物即可，无须药物治肿，多食含碘丰富的食物即可，无须药物治疗疗; ;年轻人的单纯性甲状腺肿主要以药物治年轻人的单纯性甲状腺肿主要以药物治疗为主，可给予适量甲状腺素，以达到抑制疗为主，可给予适量甲状腺素，以达到抑制TSHTSH的分泌，使腺体缩小。的分泌，使腺体缩小。23! 手术指征手术指征1 1有压迫症状有压迫症状。2 2 胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿。
12、3 3 合并有坏死、囊性合并有坏死、囊性变及其它退行性变变及其它退行性变。4 4 巨大甲状腺肿影响巨大甲状腺肿影响工作和生活。工作和生活。5 5 结节性甲状腺肿继结节性甲状腺肿继发甲状腺机能亢进发甲状腺机能亢进或怀疑有癌变。或怀疑有癌变。24三三 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗术前准备术前准备手术和手术后注意事项手术和手术后注意事项（一）（一）（二）（二）（三）（三）手术的主要并发症手术的主要并发症25（一）（一） 急性甲状腺炎急性甲状腺炎1、甲状腺肿大、甲状腺肿大2、怕热、多汗、皮肤潮红、食欲亢进、体重、怕热、多汗、皮肤潮红、食欲亢进、体重减轻、疲乏无力、心率加快、性情急燥
13、、容减轻、疲乏无力、心率加快、性情急燥、容易激动易激动3、眼征、眼征甲亢典型临床表现甲亢典型临床表现26（一）（一） 急性甲状腺炎急性甲状腺炎27甲亢的特殊检查方法甲亢的特殊检查方法1 1、基础代谢率测定：（应在完全安静、空腹时进行）、基础代谢率测定：（应在完全安静、空腹时进行） 基础代谢率（基础代谢率（% %）= =（脉率（脉率+ +脉压）脉压）-111-1112 2、甲状腺摄碘率测定：、甲状腺摄碘率测定：2 2小时内摄碘率小时内摄碘率 人体总量的人体总量的25%25%；2424小时内摄碘率小时内摄碘率 人体总量的人体总量的50%50%。3 3、T T3 3、T T4 428 1 1、继发甲
14、亢或高功能腺瘤；继发甲亢或高功能腺瘤； 2 2、中度以上的原发性甲亢；中度以上的原发性甲亢； 3 3、腺体较大，伴有压迫症状，或腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后胸骨后 甲状腺肿等类型的甲亢；甲状腺肿等类型的甲亢； 4 4、抗甲亢药物或、抗甲亢药物或I I131131治疗复发，或坚持长治疗复发，或坚持长 期吃药有困难者；期吃药有困难者； 5 5、妊娠早、中期又符合上述适应症的甲、妊娠早、中期又符合上述适应症的甲 亢。亢。甲亢外科手术适应症甲亢外科手术适应症29 1 1、青少年患者。、青少年患者。 2 2、症状较轻者。、症状较轻者。 3 3、老年病人或有严重器质性疾病不能、老年病人或有严重器质性疾
15、病不能 耐受手术者。耐受手术者。甲亢外科手术禁忌症甲亢外科手术禁忌症301 1、一般准备：包括镇静和安眠，改善心功能。、一般准备：包括镇静和安眠，改善心功能。2 2、术前检查：包括常规、生化、气管像、甲状、术前检查：包括常规、生化、气管像、甲状腺超声波、心电图、喉镜的检查以及腺超声波、心电图、喉镜的检查以及基础代谢率基础代谢率的测定。的测定。3 3、药物准备：包括抗甲亢药物应用和、药物准备：包括抗甲亢药物应用和复方碘化复方碘化钾（卢戈液）钾（卢戈液）的口服。通过药物准备，使病人情的口服。通过药物准备，使病人情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉搏在绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉搏在9090次次/ /
16、分分以下，基础代谢小于以下，基础代谢小于+20%+20%时，即可以进行手术。时，即可以进行手术。（一）术前准备（一）术前准备311 1、麻醉：一般采用全身麻醉；、麻醉：一般采用全身麻醉；2 2、手术操作：应轻柔、细致、认真止血、手术操作：应轻柔、细致、认真止血，注意保护甲状旁腺和喉返神注意保护甲状旁腺和喉返神经，经，残留的腺体残留的腺体 应如成人拇应如成人拇指末指末节大小；节大小； 3 3、术后观察和护理：监测生命体征，以及、术后观察和护理：监测生命体征，以及 术后的药物维持术后的药物维持治治疗。疗。 （二）手术和手术后注意事项（二）手术和手术后注意事项321 1、术后呼吸困难和窒息：术后最危
17、急并发症。、术后呼吸困难和窒息：术后最危急并发症。2 2、喉返神经损伤：单侧声嘶；双侧音哑或呼吸困难、喉返神经损伤：单侧声嘶；双侧音哑或呼吸困难、 窒息。窒息。3 3、喉上神经损伤：内侧呛咳；外侧变调。、喉上神经损伤：内侧呛咳；外侧变调。4 4、手足抽搐：主要是由于甲状旁腺损伤。、手足抽搐：主要是由于甲状旁腺损伤。5 5、甲状腺危象：与术前准备不足及术后应激有关，有高、甲状腺危象：与术前准备不足及术后应激有关，有高 热、脉快、神经、循环、消化系统功能热、脉快、神经、循环、消化系统功能 紊乱，甚休克、死亡。紊乱，甚休克、死亡。 （三）手术的主要并发症（三）手术的主要并发症33四甲状腺炎四甲状腺炎
18、亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎（一）（一）（一）（一）（二（二）34（一）（一） 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 、病因：由于本病常发生于上呼病因：由于本病常发生于上呼吸道感染、病毒性感冒吸道感染、病毒性感冒以及病毒性腮以及病毒性腮腺炎之后，腺炎之后，所以目前认为是由于病所以目前认为是由于病毒感染所致。毒感染所致。 本病临床又称亚急性非化脓性甲状腺炎、病毒本病临床又称亚急性非化脓性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎和巨细胞性甲状性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎和巨细胞性甲状腺炎。多见于腺炎。多见于0 0岁的成年女性。岁的成年女性。35（一）（一） 亚
19、急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 、临床表现：临床表现： 症状及体征：症状及体征： 初期可有发烧、全身不适、咽喉痛、头痛、初期可有发烧、全身不适、咽喉痛、头痛、关节及肌肉疼痛。数日以后甲状腺弥漫肿大，质关节及肌肉疼痛。数日以后甲状腺弥漫肿大，质地硬，表面光滑，有一定的压痛，约有一半的病地硬，表面光滑，有一定的压痛，约有一半的病人有一过性的甲状腺机能亢进的表现，一般经过人有一过性的甲状腺机能亢进的表现，一般经过1 12 2周达到高峰后缓解消退而反应出甲状腺机能减周达到高峰后缓解消退而反应出甲状腺机能减退的表现。退的表现。 36（一）（一） 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 辅助检查：辅助检查： ESR E
20、SR增快；增快；WBCWBC正常；淋巴细胞升高；正常；淋巴细胞升高；T T3 3、T T4 4早期增高、后期降低；同位素扫描早期增高、后期降低；同位素扫描甲状腺显影浅淡稀薄、分布不均、并甲状腺显影浅淡稀薄、分布不均、并呈呈现特殊的游走现象现特殊的游走现象。37（一）（一） 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 38（一）（一） 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 、诊断：诊断：病前周有上呼吸道感染史；病前周有上呼吸道感染史；临床以临床以甲亢期甲亢期过度期过度期甲减期甲减期炎症消退期为炎症消退期为特殊表现；特殊表现；病后一周基础代谢率增高而甲状腺摄碘量显著降病后一周基础代谢率增高而甲状腺摄碘量显著降低这种分离
21、现象有助于诊断低这种分离现象有助于诊断。39（一）（一） 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 、治疗：治疗： 一般治疗：可给予止痛剂和非类固醇类药物即可。一般治疗：可给予止痛剂和非类固醇类药物即可。 激素疗法：强地松激素疗法：强地松202030mg/30mg/日，连续用药日，连续用药1 12 2个月，个月，逐渐减量。逐渐减量。 甲状腺激素：对于出现甲减的可以口服甲状腺素，目甲状腺激素：对于出现甲减的可以口服甲状腺素，目的在于纠正甲减，同时也可以抑制的在于纠正甲减，同时也可以抑制TSHTSH，达到减轻甲状腺，达到减轻甲状腺肿大。目前常用的是左旋甲状腺素钠（优甲乐）肿大。目前常用的是左旋甲状腺素钠（优甲
22、乐）50ug/50ug/日，日，逐渐增加。逐渐增加。 控制心率：可以选用心得安或康可等。控制心率：可以选用心得安或康可等。 手术：对于本病是禁忌的。手术：对于本病是禁忌的。 40（二）（二） 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎是慢性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎是慢性甲状腺炎中最多见的一种，中最多见的一种，又称桥本病。多发于又称桥本病。多发于岁的女性岁的女性。1 1、病因：病因： 多认为本病是一种多认为本病是一种自身免疫疾病自身免疫疾病，同时遗传，同时遗传因素也与本病的发生有一定的关系。因素也与本病的发生有一定的关系。41（二）（二） 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢
23、性淋巴细胞性甲状腺炎 、临床表现：临床表现： 起病缓慢，初期甲状腺多呈对称性弥漫起病缓慢，初期甲状腺多呈对称性弥漫性肿大，多伴有疼痛，质地硬韧如橡皮，可性肿大，多伴有疼痛，质地硬韧如橡皮，可见声音嘶哑、吞咽困难、气道压迫等，早期见声音嘶哑、吞咽困难、气道压迫等，早期可有甲亢表现不久出现甲减表现。可有甲亢表现不久出现甲减表现。42（二）（二） 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 、辅助检查：辅助检查： 甲亢期甲亢期T T3 3、T T4 4增高，增高，TSHTSH降低，甲减期相反降低，甲减期相反。 ESRESR增快，同位素检查显示凉结节或冷结节，增快，同位素检查显示凉结节或冷结节，甲状
24、腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TGATGA）呈阳性）呈阳性。43（二）（二） 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 、诊断：诊断： 结合特征性临床表现及辅助检查有助于结合特征性临床表现及辅助检查有助于诊断。诊断。抗甲状腺球蛋白抗体（抗甲状腺球蛋白抗体（TGAbTGAb）测定对本）测定对本病的诊断有特异价值病的诊断有特异价值。44（二）（二） 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 、治疗：治疗：甲状腺激素替代治疗：口服优甲乐。甲状腺激素替代治疗：口服优甲乐。免疫抑制剂治疗：口服强地松。免疫抑制剂治疗：口服强地松。手术治疗：原则上是禁忌，对于有明显手术治疗：原则上是禁忌，对于有明
25、显压气或有恶性变者，可以考压气或有恶性变者，可以考虑手术，但是手术后应长期虑手术，但是手术后应长期服用甲状腺素制剂替代治疗。服用甲状腺素制剂替代治疗。 45病例：病例： 患者，女，患者，女，2626岁，妊娠个月，家住北方农村山岁，妊娠个月，家住北方农村山区，颈前肿大年余，近来体积逐渐增大，并出现区，颈前肿大年余，近来体积逐渐增大，并出现吞咽困难、声音嘶哑等症状而来院就诊。体格检查发吞咽困难、声音嘶哑等症状而来院就诊。体格检查发现，甲状腺明显肿大，质地软，无触痛，淋巴结检查现，甲状腺明显肿大，质地软，无触痛，淋巴结检查未见异常未见异常。检测甲状腺功能提示检测甲状腺功能提示TSH:TSH:mlml
26、。分析题：分析题：1 1、根据资料给病人做出诊断，并提出诊断依据。、根据资料给病人做出诊断，并提出诊断依据。2 2、病人患病的原因是什么？、病人患病的原因是什么？3 3、病人为何会出现吞咽困难、声音嘶哑等压迫症状？、病人为何会出现吞咽困难、声音嘶哑等压迫症状？4 4、通过本病例如何理解甲状腺生理功能的调节机制？通过本病例如何理解甲状腺生理功能的调节机制？46五五甲状腺癌甲状腺癌临床表现临床表现诊断诊断临床分期临床分期（一）（一）（二）（二）（三（三）治疗治疗（四（四）47病理类型病理类型 1，乳头状癌：约占成人甲状腺癌的，乳头状癌：约占成人甲状腺癌的60% %，恶性程度，恶性程度较低，较早出现
27、淋巴结转移，但预后较好。较低，较早出现淋巴结转移，但预后较好。 2，滤泡状腺癌：约占，滤泡状腺癌：约占20% %，肿瘤生长较快，属中度，肿瘤生长较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向。恶性，且有侵犯血管倾向。 3，髓样癌：约占，髓样癌：约占7% %，兼有颈淋巴结侵犯和血行转，兼有颈淋巴结侵犯和血行转移，预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。移，预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。 4，未分化癌：约占，未分化癌：约占15% %，发展迅速，且约有，发展迅速，且约有50% %早早期便有颈淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和喉返期便有颈淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和喉返神经外，还能经血运向肺、骨远处转移。预后
28、神经外，还能经血运向肺、骨远处转移。预后很差，很差，平均存活平均存活3636个月，一年存活率仅为个月，一年存活率仅为5%10%5%10%。48（一）临床表现（一）临床表现 甲状腺内单发的肿块，甲状腺内单发的肿块，质硬，质硬，可随吞咽动作上下移动，但活动度可随吞咽动作上下移动，但活动度差，表面不光滑。可出现压迫症状差，表面不光滑。可出现压迫症状、颈部淋巴结转移症状和远处器官、颈部淋巴结转移症状和远处器官转移。转移。49（二）诊断及鉴别诊断（二）诊断及鉴别诊断1，诊断，诊断 根据临床表现和辅助检查（包根据临床表现和辅助检查（包括：超声、括：超声、CT、同位素扫描以及细、同位素扫描以及细针穿刺细胞学
29、检查）。针穿刺细胞学检查）。（二）诊断与鉴别诊断（二）诊断与鉴别诊断50甲状腺癌超声甲状腺癌超声51甲状腺癌甲状腺癌CT522，鉴别诊断，鉴别诊断 甲状腺炎甲状腺炎 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 甲状腺癌甲状腺癌 好发年龄好发年龄 3040岁女性岁女性 40岁以下的女性岁以下的女性 中老年女性中老年女性 生长速度生长速度 缓慢缓慢 缓慢缓慢 迅速迅速 无无疼痛疼痛 初期有疼痛初期有疼痛 （有囊内出血时（有囊内出血时 无无 可伴有疼痛）可伴有疼痛） 活动度活动度 良好良好 良好良好 较差较差肿块边界肿块边界 不清楚不清楚 清楚清楚 不清楚不清楚转移灶转移灶 无无 无无 有有治疗方法治疗方法 内科治疗为主
30、内科治疗为主 外科治疗外科治疗 外科治疗外科治疗 53（三）临床分期（三）临床分期T:T:原发肿瘤原发肿瘤N:N:区域淋巴结区域淋巴结M:M:远处转移远处转移54（四）治疗（四）治疗根据肿瘤的临床特点选择手术切除范围：根据肿瘤的临床特点选择手术切除范围： 腺叶次全切除术：仅适用于诊断为良性疾病，手术腺叶次全切除术：仅适用于诊断为良性疾病，手术 后病理诊断为孤立性乳头状微小癌；后病理诊断为孤立性乳头状微小癌； 腺叶加峡部切除术：适用于肿瘤直径腺叶加峡部切除术：适用于肿瘤直径1.5cm1.5cm，明确，明确局限于一叶者；局限于一叶者； 近全切除术：适用于肿瘤直径近全切除术：适用于肿瘤直径1.5cm
31、1.5cm，较广泛的一，较广泛的一侧乳头状癌伴有颈淋巴结转移；侧乳头状癌伴有颈淋巴结转移； 甲状腺全切除术：适用于高度侵润性乳头状、滤泡甲状腺全切除术：适用于高度侵润性乳头状、滤泡状癌，明显多灶性，两侧颈淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围颈状癌，明显多灶性，两侧颈淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者。部组织或有远处转移者。1 1，手术治疗：包括甲状腺次全切除术、甲状腺腺叶加，手术治疗：包括甲状腺次全切除术、甲状腺腺叶加峡部切除术、甲状腺全部切除术以及颈淋巴结清扫术。峡部切除术、甲状腺全部切除术以及颈淋巴结清扫术。552 2，内分泌治疗：使用甲状腺素片（优甲乐）。，内分泌治疗：使用甲状腺素片（优
32、甲乐）。3 3，放射性核素治疗：对乳头状腺癌、滤泡状腺，放射性核素治疗：对乳头状腺癌、滤泡状腺 癌，术后应用癌，术后应用I I131131适合于适合于4545岁以上病人、多发性岁以上病人、多发性病灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。病灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。4 4，放射外照射治疗：主要用于未分化型甲状腺，放射外照射治疗：主要用于未分化型甲状腺癌。癌。56六六甲状腺疾病病人的护理甲状腺疾病病人的护理（一）（一）（二）（二）（三（三）（四（四）（二）（二）56 甲状腺的解剖生理概要甲状腺的解剖生理概要 图图2 21 1 甲状腺上动脉与喉上神甲状腺上动脉与喉上神 经的解剖关系（前面观）经
33、的解剖关系（前面观） 图图2 22 2 甲状腺和气管、食管、甲状腺和气管、食管、血管及神经的解剖关系（背面观）血管及神经的解剖关系（背面观）57甲状腺的解剖生理概要甲状腺的解剖生理概要甲状腺的功能：合成、储存和分泌甲状腺素甲状腺的功能：合成、储存和分泌甲状腺素T3T3、T4T4甲状腺素的作用：甲状腺素的作用： 参与人体的物质和能量代谢参与人体的物质和能量代谢 甲状腺素的合成和分泌过程受大脑皮层甲状腺素的合成和分泌过程受大脑皮层下丘脑下丘脑垂垂体前叶系统的双向调节。体前叶系统的双向调节。 下丘脑分泌下丘脑分泌 甲状腺素释放因子（甲状腺素释放因子（TRFTRF） 垂体前叶分泌垂体前叶分泌 促甲状腺
34、激素促甲状腺激素 （TSHTSH） TSH TSH的分泌则受血液中甲状腺激素浓度的影响的分泌则受血液中甲状腺激素浓度的影响 58甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进(hyper(hyperthyroidthyroidism)ism)分类分类 原发性甲亢原发性甲亢 最常见最常见 继发性甲亢继发性甲亢 高功能腺瘤高功能腺瘤病理和病因病理和病因 原发性甲亢是自身免疫性疾病，其余不明原发性甲亢是自身免疫性疾病，其余不明59临床表现临床表现临床表现临床表现 多器官累及和高代谢状态多器官累及和高代谢状态 甲状腺肿大甲状腺肿大 交感神经功能亢进交感神经功能亢进 突眼征突眼征 心血管功能改变：脉率增快、脉压增大心血管
35、功能改变：脉率增快、脉压增大 基础代谢率基础代谢率辅助检查辅助检查 基础代谢率测定基础代谢率测定 基础代谢率基础代谢率%=%=（脉率（脉率+ +脉压）脉压）-111-111 甲状腺摄甲状腺摄131131I I 率测定率测定 血清中血清中T T3 3和和T T4 4含量测定含量测定60手术原则和指征手术原则和指征手术原则手术原则 甲状腺大部切除术甲状腺大部切除术手术指征手术指征 中度以上的原发性甲亢中度以上的原发性甲亢 继发性甲亢和高功能腺瘤继发性甲亢和高功能腺瘤 有压迫症状或胸骨后甲状腺肿的甲亢有压迫症状或胸骨后甲状腺肿的甲亢 药物治疗后复发药物治疗后复发 娠妊早期、中期娠妊早期、中期 61主
36、要并发症的预防和处理主要并发症的预防和处理v术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息 常见原因常见原因 v喉返神经损伤喉返神经损伤 一侧和两侧的表现一侧和两侧的表现 v喉上神经损伤喉上神经损伤 内支和外支的表现内支和外支的表现v手足抽搐手足抽搐 处理处理 v甲状腺危象甲状腺危象 临床表现和处理临床表现和处理 v术后复发术后复发v甲状腺功能减退甲状腺功能减退62术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息常见原因：常见原因：切口内出血压迫气管切口内出血压迫气管喉头水肿喉头水肿气管塌陷气管塌陷痰液堵塞痰液堵塞双侧喉返神经损伤双侧喉返神经损伤63主要并发症的预防和处理主要并发症的预防和处理v术后呼吸困难和窒息术
37、后呼吸困难和窒息 常见原因常见原因 v喉返神经损伤喉返神经损伤 一侧和两侧的表现一侧和两侧的表现 v喉上神经损伤喉上神经损伤 内支和外支的表现内支和外支的表现v手足抽搐手足抽搐 处理处理 v甲状腺危象甲状腺危象 临床表现和处理临床表现和处理 v术后复发术后复发v甲状腺功能减退甲状腺功能减退64喉返神经损伤喉返神经损伤：一侧：声音嘶哑一侧：声音嘶哑双侧：失音、呼吸困难、窒息双侧：失音、呼吸困难、窒息喉上神经损伤喉上神经损伤：外支：声带松弛、声调降低外支：声带松弛、声调降低内支：反射性咳嗽、误咽、呛咳内支：反射性咳嗽、误咽、呛咳65主要并发症的预防和处理主要并发症的预防和处理v术后呼吸困难和窒息术
38、后呼吸困难和窒息 常见原因常见原因 v喉返神经损伤喉返神经损伤 一侧和两侧的表现一侧和两侧的表现 v喉上神经损伤喉上神经损伤 内支和外支的表现内支和外支的表现v手足抽搐手足抽搐 处理处理 v甲状腺危象甲状腺危象 临床表现和处理临床表现和处理 v术后复发术后复发v甲状腺功能减退甲状腺功能减退66手足抽搐手足抽搐处理：处理：低低P P饮食饮食予镇静剂，口服钙剂予镇静剂，口服钙剂发作时，静脉注射钙剂发作时，静脉注射钙剂67主要并发症的预防和处理主要并发症的预防和处理v术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息 常见原因常见原因 v喉返神经损伤喉返神经损伤 一侧和两侧的表现一侧和两侧的表现 v喉上神经损伤喉
39、上神经损伤 内支和外支的表现内支和外支的表现v手足抽搐手足抽搐 处理处理 v甲状腺危象甲状腺危象 临床表现和处理临床表现和处理 v术后复发术后复发v甲状腺功能减退甲状腺功能减退68甲状腺危象甲状腺危象处理：处理： 碘剂碘剂 氢化可的松氢化可的松 利血平，心得安利血平，心得安 镇静剂镇静剂 降温降温 补糖补糖 吸氧吸氧 对症对症69主要并发症的预防和处理主要并发症的预防和处理v术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息 常见原因常见原因 v喉返神经损伤喉返神经损伤 一侧和两侧的表现一侧和两侧的表现 v喉上神经损伤喉上神经损伤 内支和外支的表现内支和外支的表现v手足抽搐手足抽搐 处理处理 v甲状腺危象甲
40、状腺危象 临床表现和处理临床表现和处理 v术后复发术后复发v甲状腺功能减退甲状腺功能减退70术前护理术前护理 完善术前检查完善术前检查药物准备药物准备: :降低基础代谢率，是术前准备的重点降低基础代谢率，是术前准备的重点 心理支持心理支持术前指导术前指导: :饮食、体位、深呼吸、护眼、床上用便器饮食、体位、深呼吸、护眼、床上用便器物品准备物品准备术后护理术后护理体位和引流体位和引流病情观察病情观察术后指导术后指导: :饮食、活动饮食、活动药物应用药物应用: :止痛、碘剂、雾化吸入、止血、消炎、营养止痛、碘剂、雾化吸入、止血、消炎、营养护理措施护理措施71 康复与自我护康复与自我护理指导理指导
41、用药指导用药指导 复诊指导复诊指导 伤口的护理伤口的护理健康教育健康教育72甲状腺肿瘤病人的护理甲状腺肿瘤病人的护理73滤 泡 状 囊 性 腺 瘤 乳 头 状 囊 性 腺 瘤甲 状 腺 腺 瘤乳 头 状 腺 癌滤 泡 状 腺 癌未 分 化 癌髓 样 癌甲 状 腺 癌甲 状 腺 肿 瘤良性肿瘤恶性肿瘤74一、甲状腺腺瘤一、甲状腺腺瘤(thyroid adenoma )(thyroid adenoma )最常见的甲状腺良性肿瘤，具有完整的包膜最常见的甲状腺良性肿瘤，具有完整的包膜。 分类：分类： 滤泡状腺瘤滤泡状腺瘤 乳头状囊性腺瘤乳头状囊性腺瘤75一、甲状腺腺瘤一、甲状腺腺瘤临床表现临床表现 颈
42、部肿块：单发、质软、光滑、界清、无痛、活动颈部肿块：单发、质软、光滑、界清、无痛、活动 出血症状：肿块迅速增大、局部胀痛出血症状：肿块迅速增大、局部胀痛 压迫症状：少见压迫症状：少见影像学检查影像学检查 放射性放射性131131I I或或99m99mTcTc扫描：温、冷、凉结节，边缘清晰扫描：温、冷、凉结节，边缘清晰 B B超：常用，低回声团，囊性变超：常用，低回声团，囊性变76一、甲状腺腺瘤一、甲状腺腺瘤处理原则处理原则 早期手术切除早期手术切除 患侧甲状腺大部分切除；单纯腺瘤切除患侧甲状腺大部分切除；单纯腺瘤切除健康教育健康教育 定期自检定期自检 注意观察肿块生长情况注意观察肿块生长情况
43、建议尽早手术建议尽早手术77二、甲状腺癌二、甲状腺癌(thyroid carcinoma )(thyroid carcinoma )病理病理 乳头状腺瘤：年轻女性，低度恶性，预后较好乳头状腺瘤：年轻女性，低度恶性，预后较好 滤泡状腺癌：中年人，滤泡状腺癌：中年人， 中度恶化，预后差中度恶化，预后差 未分化癌未分化癌 ：老年人，：老年人， 高度恶化，预后很差高度恶化，预后很差 髓样癌髓样癌 ：较少见：较少见临床表现临床表现 颈部肿块：单发、质硬、不平、界不清、固定颈部肿块：单发、质硬、不平、界不清、固定 压迫症状：声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难压迫症状：声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难 Horner
44、Horner综合征综合征 转移症状：淋巴结肿大（隐匿癌）转移症状：淋巴结肿大（隐匿癌） 全身表现：发热、恶液质全身表现：发热、恶液质78二、甲状腺癌二、甲状腺癌辅助检查辅助检查 放射性放射性131131I I或或99m99mTcTc扫描：冷结节、边缘模糊扫描：冷结节、边缘模糊 颈部正侧位片颈部正侧位片 B B超：常用，实质性，不规则反射超：常用，实质性，不规则反射 穿刺做细胞学检查；组织切片做病理学检查（确诊穿刺做细胞学检查；组织切片做病理学检查（确诊） 血清降钙素测定血清降钙素测定有助髓样癌诊断79808182后退83处理原则处理原则 手术切除手术切除: :患侧腺体连同峡部全切除，对侧腺体患侧腺体连同峡部全切除，对侧腺体大大 部分切除，必要时行颈部淋巴结清扫术部分切除，必要时行颈部淋巴结清扫术 外放射治疗（未分化癌）外放射治疗（未分化癌）二、甲状腺癌二、甲状腺癌84护理措施护理措施v术前护理术前护理 心理护理、知识宣教、体位练习心理护理、知识宣教、体位练习 v术后护理术后护理 体位、观察、饮食、体位、观察、饮食、疼痛护理疼痛护理v健康教育健康教育 功能锻炼、面对现实、定期复诊功能锻炼、面对现实、定期复诊大连市中心医院大连市中心医院