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1、医院院内感染自查报告医院院内感染自查报告1厦门市思明区卫生监督所：我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在区卫生和安排生育局的领导下，于2016年1月26日至2016年1月31日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创建良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者供应优质、平安、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查状况汇报如下：一、自查结果：医院感染工作的目的在于有效预防和限制医院感染，提高医疗质量，保证医疗平安。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位
2、的工作如下：1.成立了厦门天济医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染科到各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控安排、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。4.严格根据消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并仔细定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关
3、科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。5.根据医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集中华人民共和国传染病报告卡，并实现网络直报。通过以上工作，全院未发生一例医院感染事务。二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和缘由分析：1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。缘由分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染相识不足。2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院
4、内感染和交叉感染的潜在隐患。缘由分析：医院规模较小，人员紧凑。3.细菌培育标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。缘由分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培育和药敏试验检查相识不足。三、医院感染管理下步工作安排及整改措施：1.医院感染科进一步搞好以下工作：制定医院感染监控安排、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。3.进一步严格根据
5、消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并仔细定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。4.进一步根据医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格驾驭诊断标准，有效限制法定传染病报病率和误诊率。6. 进一步抓好宣扬教化、培训工作，尤其是医院感染的基础学问及手卫生学问。厦门天济医院20xx年1月30日医院院内感染自查报告2我院在传达学习卫生部办公厅关于辽宁省丹东东港市丙肝感染事务的通报后，根据上级指示精神，仔细查找院
6、内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和限制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增加医院防治实力，保障人民群众的健康和生命平安。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺当开展。我院成立了以分管院长为首的院内感染管理小组，并对下级科室及社区服务站、厂医务室等进行指导。仔细抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染限制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并针对存在
7、的问题提出整改。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺当开展。二、仔细开展自查自纠。在这几天的自查工作中发觉我们还存在诸多问题：1、职工院内感染学问与限制意识浅薄。2、院内感染限制制度不全面。3、部分科室消毒硬件配备不全。4、院内感染生物监测次数少。5、院内感染登记不全。6、医疗废物处置不规范。针对以上的问题院内感染管理小组分析缘由，提出整改看法，落实措施，解决存在的实际问题：1、建立组织，明确职责，责任到人。2、制定院内感染培训安排，提高职工防范意识，杜绝院内感染的发生3、安装紫外线灯管并定期监测，合理配置消毒液等。4、健全完善院内感染制度。5、定期开展各科室卫生清洁工作。6、做好
8、院内感染的登记工作，尤其是医疗废物处置、抗生素的合理运用状况等。7、每月抽查院内相关科室及社区服务站等。8、在我院暂未开展手术室及妇产科，人员紧缺的状况下，尽量运用一次性耗材，避开不必要的奢侈和交叉感染的发生。三、进一步完善管理制度并实行医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。我院通过健全院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、污水污物处理等制度；制定院内感染工作安排和培训安排，并进一步实行；来规范医院有关人员的行为，提高防范意识、降低医院感染的发病率，防止抗生素滥用，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。四、接着抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。1、依据传染病防治法、
9、消毒管理方法、院内感染的规定等，医院加强了对各临床科室及社区服务站的消毒隔离、感染监控工作。每月抽查一次，对发觉的问题刚好处理。发觉传染病人，要刚好登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必需经过消毒处理。除对查重复运用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性运用无菌医疗用品的运用率，大大降低了院内感染的可能性。2、加强对全院职工的手卫生培训，避开交叉感染。3、医院应仔细搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣扬教化，为病人创建一个整齐、安静、舒适、平安的医疗环境。五、严格管理一次性用品，保证病员的医疗平安及防止社会污染。在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理
10、工作，严格查证、检查质量。院办公室主任与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。同时，加强了一次性运用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性运用无菌医疗用品检查一次，护理人员在运用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人运用。由于严格把关，无一例病人运用不合格的一次性运用无菌医疗用品。对运用过的一次性用品，按医疗废物处置条例处置，防止再次污染。六、加强院感学问培训，提高全院职工限制院内感染意识。结合我院实际，院感兼职人员组织培训学习院内感染管理的相关学问，增加全院职工的预防、限制医
11、院感染意识，提高我院预防、限制医院感染水平。由于我院的院内感染限制工作还存在有不足的地方，如院内感染生物监测等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们信任，只要我们不断总结阅历、虚心学习，我们将把院内感染限制工作做得更好。医院院内感染自查报告3根据上级指示精神，深化实行医院感染管理方法仔细查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和限制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增加医院防治实力，保障人民群众的健康和生命平安。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，
12、有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺当开展。我院成立了院内感染管理小组：在以一把院长为首的院感组负责全院的限制工作，并对下级科室进行指导。仔细抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染限制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关状况，工作层层落实，以保证了我院院内感染管理工作的顺当开展。二、仔细开展自查自纠通过几天的自查我们还存在诸多问题：职工院内感染学问与限制意识浅薄。(2)院内感染限制制度不全面。(3)院内感染限制细微环节做得不够。(4)院内感
13、染登记不全。针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想方法，找措施，解决存在的实际问题：建立组织明确职责，责任到人。健全完善制度约束人。安装紫外线灯管，配置消毒液等。制定院内感染培训安排，提高职工思想意识。开展室内室外卫生大清扫。做好院内感染相关活动的登记工作等。三、进一步完善管理制度并实行医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学好用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例探讨，特别病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并仔细贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充
14、分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。四、加强了消毒室的消毒管理工作。医院领导特别重视消毒室的建设，为改善消毒条件，在医院资金惊慌的状况下，购置了一台高压蒸汽灭菌器。后勤科常常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。消毒室的支配合理，坚持做到“三区”、“三分开”。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污物回收物与发放净物分开；初洗与精洗分开；未灭菌与已灭菌物品分开；在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外运用指示胶带、包内运用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。五、接着抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。1、依据传染病防治法、消毒管理方法、院内感染的规定等，医院加强了对各临床科室的消毒
15、隔离、感染监控工作。每半月检查一次，对发觉的问题刚好处理。发觉传染病人，要刚好登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必需经过消毒处理。除对查重复运用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性运用无菌医疗用品的运用率，大大降低了院内感染的可能性。在对消毒液更换及器械浸泡检查中，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间均符合要求。2、对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发觉的院内感染病例，刚好进行登记并上报院办，并进行相应处理。4、医院应仔细搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对
16、病人的卫生宣扬教化，为病人创建一个整齐、安静、舒适、平安的医疗环境。六、管好一次性用品，保证病员的医疗平安及防止社会污染。在一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。院领导与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。院内每季度对库房及各科室存放的一次性运用无菌医疗用品检查一次，护理人员在运用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人运用。严格把关，保证无一例病人运用不合格的一次性运用无菌医疗用品。对运用过的一次性用品，要求各科坚持毁形、消毒并记录，对抽查所发觉的个别未毁形现象，赐予严厉指责，并马上补
17、做。我院要求一次性空针、输液器、尿袋等的毁形、消毒率达100。七、加强院感学问培训，提高全院职工限制院内感染意识。结合本院实际，院感委员会拟组织开展预防院内感染的专题讲座和学术沟通，如医疗事故处理条例、消毒、平安学问培训，输血有关法律、法规及输血学问学习等，对全院医务人员进行预防、限制医院感染相关学问培训，增加大家预防、限制医院感染意识。提高我院预防、限制医院感染水平。我们信任，只要我们不断总结阅历、虚心学习，我们将把院内感染限制工作做得更好。医院院内感染自查报告4根据上级指示精神，深化实行医院感染管理方法仔细查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预
18、防和限制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增加医院防治实力，保障人民群众的健康和生命平安。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺当开展。我院成立了院内感染管理小组：在以一把院长为首的院感组负责全院的限制工作，并对下级科室进行指导。仔细抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染限制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇
19、报有关状况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺当开展。二、仔细开展自查自纠通过几天的自查我们还存在诸多问题：职工院内感染学问与限制意识浅薄。部分科室消毒硬件配备不全。院内感染限制制度不全面。院内感染限制细微环节做得不够。院内感染登记不全。针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想方法，找措施，解决存在的实际问题：建立组织明确职责，责任到人。健全完善制度约束人。安装紫外线灯管，配置消毒液等。制定院内感染培训安排，提高职工思想意识。开展室内室外卫生大清扫。做好院内感染相关活动的登记工作等。三、进一步完善管理制度并实行医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科
20、学好用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例探讨，特别病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并仔细贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。四、加强了消毒室的消毒管理工作。医院领导特别重视消毒室的建设，为改善消毒条件，在医院资金惊慌的状况下，又购置一台高压蒸汽灭菌器。后勤科常常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。消毒室的支配合理，坚持做到“三区”、“三分开”。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污物回收物与发放净物分开；初洗与精洗分开；未
21、灭菌与已灭菌物品分开；在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外运用指示胶带、包内运用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。五、接着抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。1、依据传染病防治法、消毒管理方法、院内感染的.规定等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每半月检查一次，对发觉的问题刚好处理。发觉传染病人，要刚好登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必需经过消毒处理。除对查重复运用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性运用无菌医疗用品的运用率，大大降低了院内感染的可能性。在全年的消毒液更换及器械浸泡检查中，除有的科室偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间均符合要求。2
22、、对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发觉的院内感染病例，刚好进行登记并上报院办，并进行相应处理。4、医院应仔细搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣扬教化，为病人创建一个整齐、安静、舒适、平安的医疗环境。六、管好一次性用品，保证病员的医疗平安及防止社会污染。在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。院领导与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度
23、中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性运用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性运用无菌医疗用品检查一次，护理人员在运用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人运用。由于严格把关，无一例病人运用不合格的一次性运用无菌医疗用品。对运用过的一次性用品，各科始终坚持毁形、消毒并记录，对抽查所发觉的个别未毁形现象，赐予严厉指责，并马上补做。因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形、消毒率达100。七、加强院感学问培训，提高全院职工限制院内感染意识。结合本院实际，院感委员会组织开展了预防院内感染的专题讲座和学术沟通，如医疗事故处理条例
24、、消毒、平安学问培训，输血有关法律、法规及输血学问学习等，对全院医务人员进行预防、限制医院感染相关学问培训，增加大家预防、限制医院感染意识。提高我院预防、限制医院感染水平。但由于我院的院内感染限制工作起步晚，还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们信任，只要我们不断总结阅历、虚心学习，我们将把院内感染限制工作做得更好。医院院内感染自查报告5何家堡村卫生室院内感染自查报告 糜杆桥镇卫生院：根据上级指示精神，深化实行医院感染管理方法仔细查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和限制传染疾病原体，耐药
25、菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增加医院防治实力，保障人民群众的健康和生命平安。我村卫生室特殊重视，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。一. 加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺当开展。我村卫生室成立了院内感染管理小组。在以卫生室负责人为首，全体医务人员参加；负责卫生室的限制工作，并对村组进行指导，仔细抓好日常工作，定期，不定期对各科室院内感染限制工作进行督促，检查，对全村的相关数据进行收集，统计，并向镇卫生院汇报。各科室人负责本科室的监控工作，按时向卫生室负责人汇报有关状况。由于工作
26、层层落实，保证了我村卫生室院内感染管理工作的顺当开展。二. 仔细开展自查自纠通过几天的自查我们还存在诸多问题：（1） 医务人员院内感染学问与限制意识浅薄；（2） 注射室及病室消毒记录不全，消毒不刚好；（3） 院内感染限制制度不全面；（4） 院内感染限制细微环节做得不够；（5） 院内感染登记不全；针对我村卫生室存在的问题刚好召开工作会逐一进行分析，想方法，找措施，解决存在的实际问题：（1） 建立组织明确职责，责任到人；（2） 健全完善制度约束人；（3） 制定院内感染培训安排，提高职工思想意思；（4） 开展室内室外卫生大清扫；（5） 做好院内感染相关活动的登记工作等；三. 进一步完善管理制度并实行
27、。医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学好用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，特别病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医务人员的行为。加强制度的建设和学习，并仔细贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。四.加强了注射室的消毒管理工作。会上，大家一样认为要特殊重视注射室的建设，常常检查室内墙面，天花板，保持光滑，无裂缝，不落尘，注射室的支配合理，坚持做到“三区”，“三分开”三区：污染区，清洁区，无菌区；三分开：污物回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；五.接着抓好临床各科室消毒隔离，感染监控工
28、作。1.依据传染和防治法消毒管理法院内感染的规定等，每半月检查一次，对发觉问题刚好处理。2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。3.每天晨会了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发觉院内感染病例刚好登记并上报防保科，进行相应处理。4.仔细搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。六.管好一次性用品，保证病员的医疗平安及防止社会污染。在以后的一次性用品购进中，我们要加强这方面的管理工作，严格查证，检查质量，库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入。加强了一次灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人运用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，的毁形消毒率100%。七.加强院感学问培训，提高平安隐患医务人员限制院内感染意识。我们信任，只要我们不断总结阅历，虚心学习，我们将把院内感染限制工作做得更好。何家堡村卫生室 20xx年5月10日