临床技能考试肠梗阻病例分析.doc

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1、临床技能考试肠梗阻病例分析试题编号:25(2015年)病历摘要 女性,35岁。腹痛、腹胀、呕吐,停止排便、排气1天。 患者于1天前无明显诱因出现阵发性腹痛,呈绞痛,以右下腹为重,同时腹胀,停止肛门排便、排气。腹痛逐渐加重,伴恶心、呕吐,呕吐物初为胃液及胆汁,以后呕吐物有粪臭味。共呕吐56次,量约10001500ml,尿量约500ml/天,对症治疗未见明显好转。既往大小便正常,2年前曾因化脓性阑尾炎穿孔行阑尾切除术。 查体:T37,P102次 /分,R20次/分,BP130/80mmHg。急性病容,神志清,全身皮肤未见黄染,皮肤黏膜干燥,弹性稍差。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率102次/分

2、,律齐,腹膨隆,右下腹有手术瘢痕,可见肠型及蠕动波,全腹柔软,轻压痛,无反跳痛,未触及明确肿块,肝脾肋下未触及,肠鸣音高亢。直肠指诊:腔内空虚,未触及明确肿物,指套无血迹。 实验室检查:血常规:Hb 160g/L,WBC 11.5x109/L,血K+3.0mmol/L,血Na+135mmol/L,血Cl+105mmol/L。 立位腹部X线平片如图。要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间:15分钟评分标准总分22分一、初步诊断5分1.急性肠梗阻2.5分 (机械性、完全性、单纯性低位小

3、肠梗阻)1分2.低钾血症1分3.阑尾切除术后0.5分二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据,扣1分)5分1.急性肠梗阻: (1)腹部手术史。1分 (2)腹痛、腹胀、呕吐,呕吐物有粪臭味。停止排便、排气1天。1分 (3)腹部膨胀,肠鸣音亢进。1分 (4)立位腹部X线平片可见多个小肠气液平面。1分2.低钾血症:血清钾3.0mmol/L。0.5分3.阑尾切除术后:曾因化脓性阑尾炎穿孔行阑尾切除术。0.5分三、鉴别诊断3分1.肠道肿瘤2分2.输尿管结石1分四、进一步检查3分1.尿常规。1分2.腹部B超。1分3.肿瘤标志物。0.5分4.肝、肾功能,复查血电解质。0.5分五、治

4、疗原则 6分1.禁饮食、留置胃管持续胃肠减压。2分2.维持血容量和水、电解质平衡,适当补钾。2分3.保守治疗无效则手术治疗。1分4.预防感染。1分(相关知识点扩展见后相关章节关于急腹症的知识总结) 知识点扩展 腹部闭合性损伤u 鉴别:单纯胸/腹壁损伤、其他脏器损伤、血胸。u 辅助检查:腹部平片、B超、CT、诊断性腹腔穿刺。u 治疗:备血输液抗休克,抗生素应用,做好术前准备。手术切除或修补。肋骨骨折者止痛,局部胸带包扎固定。清除腹腔积液积血。 右上腹外伤史+右上腹腹痛(右肩放射)+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白=肝破裂 左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂 腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤:肠管破裂u 辅助检查:重复诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗。尿常规及腹腔穿刺液常规。u 治疗:手术开腹探查,破裂肠段修补或切除。 腰部外伤+血尿=肾外伤u 辅助检查:大剂量造影剂排泄尿路造影(评价肾损伤程度及范围,了解对侧肾功能)u 治疗:绝对卧床、止痛镇静止血、补液抗休克、应用抗生素、定期检测血红蛋白及血细胞比容、情况无改善行手术切除。

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