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1、下肢动脉硬化闭塞症石家庄长城中西医结合医院血管外科雷小明n下肢动脉硬化闭塞症（ Arteriosclerosis obliterans, ASO ）指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的局部表现。 n下肢动脉硬化闭塞症同时还可合并颈动脉、脑动脉、冠状动脉、肾动脉硬化。n发病年龄：多见于50岁以上的男性，男女比例68:1。n其具体表现取决于肢体动脉闭塞的程度、范围和速度，以及侧支循环建立的情况。高危因素n下肢动脉硬化闭塞症的主要病因是动
2、脉粥样硬化。发病率随年龄增长而上升，70岁以上人群的发病率在15%20%。男性发病率明显高于女性。常伴有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症、高同型半胱氨酸血症等危险因素。 临床表现n症状临床表现n体征临床分期无症状期:营养障碍期(跛行期）:静息痛期:夜间平卧时疼痛，抱足而坐，彻夜难眠。夜间平卧时疼痛，抱足而坐，彻夜难眠。坏死期:足趾溃疡、皮肤发黑，坏死。足趾溃疡、皮肤发黑，坏死。间歇性跛行n下肢动脉硬化闭塞症的主要临床表现之一。是一种由运动诱发的症状，指下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，短时间休息后（常少于10min)疼痛和不适感可以缓解，再次运动后又出现。跛行距离
3、可以提示缺血的程度。 缺血性静息痛n患肢在静息状态下出现的持续性疼痛，是下肢动脉硬化闭塞症引起肢体严重缺血的主要临床表现之一，预示肢体存在近期缺血坏死风险。已有组织坏疽者往往伴有严重的静息痛。 鉴别诊断n本病多见于2040岁之间的青壮年男性。它是一种全身性中、小动脉闭塞性疾病，主要累及下肢。血栓闭塞性脉管炎患者常有吸烟史，3050患者反复发作游走性血栓性浅静脉炎，以及肢端溃疡或坏疽同时存在。而动脉硬化性闭塞症则以老年患者居多，合并糖尿病者发病较早。病变部位以中、大动脉为主，常伴有冠心病、高血压症，血胆固醇和脂类也可能增高。鉴别诊断n血栓栓子主要来源于左心，尤其以二尖瓣狭窄和冠心病伴有心房颤动者
4、最为多见。典型的症状表现为肢体动脉柱塞以远的部位缺血。常见为“5P”症状，即突然出现的肢体疼痛、苍白、麻木、运动障碍及动脉搏动减弱或消失。n对侧肢体往往脉搏正常，短暂病史和突然起病的特点，都有助于急性动脉桂塞的诊断。有时与动脉硬化闭塞合并急性血栓形成的鉴别较为困难。鉴别诊断n多见于年轻女性，病变部位可为多发性，主要累及胸腹主动脉及其分支，出现头、颈或上、下肢的缺血症状。如果病变累及肾动脉，因肾动脉狭窄可出现肾性高血压。病变活动期常有发热、血沉增快和免疫指标异常等现象。鉴别诊断 n可表现为间歇性跛行症状，易与下肢动脉硬化闭塞症早、中期症状相混淆，但该病的症状与体位明显相关，改变体位可使症状减轻或
5、缓解，同时肢体动脉搏动正常，可有助于鉴别。 治疗n1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、戒烟等）n2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立n3、药物治疗（中西医结合治疗）n4、手术及介入治疗n5、探索生物治疗的新方法n一般治疗：控制动脉硬化闭塞症的好发因素n戒烟；控制高血压病；降血脂治疗；n严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗的关键；n注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死；n患肢运动法和高压氧治疗；n肥胖、缺氧、维生素C 缺乏、精神紧张、情绪激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。 n特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转
6、流血管血栓形成，促进侧枝循环的形成。n肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。 手术治疗n严重的间歇性跛行影响生活和工作n间歇性跛行的患者有改善生活质量的愿望n缺血性静息痛，肢体的溃疡和坏疽病例介绍1 患者侯某，男，65岁，于2008年无明显诱因，活动后出现左下肢酸困不适，患者未予重视，未做治疗。约半年后，于平路行走约500米左右时出现左下肢酸痛，被迫停止行走，休息片刻后缓解。患者自服中药治疗，症状未得到明显缓解。约3年前，患者于平路行走约100米左右时出现右下肢疼痛不适，就诊于“沈阳医科大学附属医院”，诊断为“动脉硬化
7、闭塞症”，予以活血化瘀药物治疗（具体不详），同时建议予以“下肢动脉搭桥”治疗，患者及家属拒绝。此后患者先后就诊于“辽河油田总医院”“北京协和医院”等治疗，期间患者双下肢间歇性跛行症状逐渐加重，目前于平路行走约50米，即出现双下肢酸痛，休息后可稍缓解。于2016-08-05就诊我院。 2016-08-09于导管室局麻下行经左侧股动脉穿刺下肢动脉造影+介入治疗术，术中可见右下肢髂内动脉起始部以远段全部闭塞，股浅动脉长段闭塞。病例介绍2 患者姚某，男，79岁，于3月余前出现间歇性跛行。于当地医院查双下肢动脉CTA：两侧下肢动脉多发钙化斑块，符合动脉粥样硬化表现，右侧股动脉远端可见栓子形成，局部管腔闭
8、塞。2016-08-24于河北省四院查CTA 2016-08-29在导管室局麻下行经左侧股动脉穿刺右下肢动脉造影介入治疗术，术中可见右侧股浅动脉下段完全闭塞，给予球囊扩张治疗疗效评价（一）评价标准 临床治愈： 临床症状基本消失；步行速度80-100步/分，并能持续步行1000米以上无不适者；下肢动脉彩超可见闭塞动脉恢复血流，或形成侧枝循环。 显著有效：临床症状明显改善；步行速度80-100步/分，并能持续步行500米； 下肢动脉彩超可见闭塞动脉恢复部分血流，侧枝循环较少。疗效评价n进步：临床症状减轻；步行速度80-100步/分，行走距离200米； 下肢动脉彩超可见侧枝循环形成。n无效（包括恶化）：治疗1个疗程后，临床及体征无进步或病情继续发作。