《流行性腮腺炎流行病学个案调查表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《流行性腮腺炎流行病学个案调查表.doc（11页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date流行性腮腺炎流行病学个案调查表腮腺炎流行病学个案调查表腮腺炎流行病学个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1.病例基本情况1.1病人姓名： 1.2病人性别 （1）男 （2）女 口1.3出生日期： 年 月 日1.4发病日期： 年 月 日1.5家长姓名： 1.6病例户口类型 （1）本县（区）（2）本省 （3）外省 口1.7病例户口所在地： 省 县1.8现家庭住址：
2、 省 县 乡 村1.9病例就诊医院 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）村级 （6）未就诊 口1.10病例报告单位： 1.11病例报告日期： 年 月 日2.临床症状和体征2.1发热 （1）体温 （2）无 （3）不清楚 口2.2腮腺非化脓性肿胀 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口2.3其他唾液腺非化脓性肿胀 （1）有（2）无 （3）不清楚 口2.4含酸性食物胀痛加剧 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口2.5脑膜刺激征 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口2.6睾丸胀痛 （1）有，为单侧 （2）有，为双侧 （3）无（4）不清楚 口3.实验室资料3.1病人血标本采集 （1）是
3、（2）否 口3.2采集日期： 年 月 日3.3腮腺炎特异性IgM抗体 （1）阳性 （2）阴性 口4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）4.1当地有无同样病例发生 （1）有 （2）无 口4.2发病前2-3周与同样病例有无接触 （1）有（2）无 口4.3如有接触，接触方式 （1）同住（2）陪护 （3）同校 （4）同班级（5）其他 口4.4家庭内有无同样的病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口4.5如家庭内有同样的病人，填写下表患者姓名性别年龄与患者关系发病情况4.6是否接种过腮腺炎疫苗 （1）是 （2）否 （3）不知道是否接种过 口4.7如果接种过，最后一次接种时间： 年 月 日4.8接种依据 （1）接种卡 （2）接种证 （3）询问 口4.9发病前3周或病后去过何地 （1）学校 （2）幼儿园 （3）串门 （4）公共场所（5）其他： 口4.10病人隔离 （1）是 （2）否 口4.11如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他： 口4.12隔离开始时间： 年 月 日 口口口口口口口口4.13隔离结束时间： 年 月 日 口口口口口口4.14与患者密切接触者的人数： 人4.15根据密切接触者的情况，填写下表姓名性别年龄与患者关系接触方式接触时间医学观察结果 5.小结： 调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日-