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1、- 1 - 燃气工程竣工验收备案表单位名称：（盖章）工程性质：负 责 人：（签字）联系电话：传真：填写日期：年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - - 2 - 燃气工程竣工验收备案表工程名称地址联系人姓名固定电话移动电话邮政编码申报材料 （一式三份）1、燃气工程信息表；2、竣工验收报告，包括：工程项目建设的批准文件，规划许可证，开工报批文件，施工许可文件，设计、 施工、 安装和监理单位的资质证书及人员资格证书，设计
2、图纸竣工图纸及设计变更文件，勘察设计施工安装监理等单位分别签署的质量合格文件，验收人员签署的竣工验收合格文件等；3、公安消防部门出具的工程验收合格文件；4、特种设备监督管理部门颁发的压力容器等特种设备的使用许可证书及检测报告；5、建筑工程质量合格证明文件；6、工程设施使用单位法定代表人、安全、技术负责人的职称证书及职务任命书；7、工程设施使用单位的作业人员岗位证书；8、各项安全操作规程和管理制度，包括：安全组织机构，安全操作规程，设备运行、维护和管理制度，事故应急处理预案等。申报时间年月日备案意见：年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - -
3、- - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - - 3 - 工程验收情况工程名称详细地址邮政编码投资单 位 名称投资额万元建设起止日期一、报批相关资料及顺序业主报建请示县级报建请示业主报验请示县级报验请示二、单项工程建设验收情况1、建筑物设计单位名称及资质图纸及编号施工单位名称及资质质检单位名称及资质评价2、压力容器及管线设计单位名称资质及相关文件安装单位名称资质及相关文件三、质检部门评价四、消防部门评价五、气象部门评价六、县级部门文件评价市级参验人员意见日期名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - -
4、- - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - - 4 - 设备设施情况储罐立方米只使用证号码定点检测部门立方米只立方米只残 液 罐立方米只立方米只气液分离罐立方米只稳 压 罐立方米只槽车吨辆吨辆钢瓶公斤只生产厂家公斤只公斤只灌 装 秤手动台气动台机械台可燃气体报警仪固定式台移动式台避雷设施消防设施消防泵喷淋泵灭火器混气设备其他设备设施名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - -
5、- 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - - 5 - 人员及管理情况设施使用单位主要管理人员情况职别姓名职称是否外聘何时来本单位工作法定代表人技术负责人安全负责人设施使用单位主要操作人员情况工种人数持证人数发证部门证号运行 工灌装 工气瓶检验工驾驶 员押 运员管 理 制 度 情 况是否有安全组织机构是否是否有安全操作规程是否是否有设备管理制度是否是否有事故处理预案是否填表说明：1、本表在工程竣工验收备案时随其他材料一同提交。2、本表由设施使用单位填写，单位盖章，负责人签字。3、本表一式三份，分别由市公用事业局、县级燃气行政管理部门（市燃气管理办公室）、设施使用单位留存。4、本表中填写的所有文件，设施使用证和检验检测情况，管理人员、操作人员情况和管理制度情况等都应当提供相应的材料做为附件。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -