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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 高血压患者健康治理服务标准一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者；二、服务内容一筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民,每年为其免费测量一次血压非同日三次测量；2.对第一次发觉收缩压 140mmHg 和或舒张压 90mmHg 的居民在去除可 能引起血压上升的因素后预约其复查,非同日 3 次测量血压均高于正常,可初步 诊断为高血压；建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案,2 周内随访 转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康治理；对可疑继发 性高血压患者,及时转诊；3. 如有以下六项指标中的任一项高危因
2、素,建议每半年至少测量 1 次血压,并接受医务人员的生活方式指导：1血压高值收缩压 130 139mmHg 和 /或舒张压 85 89mmHg ；2超重或肥胖,和或腹型肥胖：超重： 28 kg/m2 BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腰围：男 90cm2.7 尺,女 85cm2.6 尺为腹型肥胖3高血压家族史一、二级亲属；4长期膳食高盐；5长期过量饮酒每日饮白酒 100ml；6年龄 55 岁；二随访评估对原发性高血压患者,每年要供应至少 4 次面对面的随访；1测量血压并评估是否存在危险情形,如显现收缩压 180mmHg 和或 舒张压 110mmHg；意识转变、猛烈头痛
3、或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情形 之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊；对于紧急转诊者,社区卫生服务中心站应在 2 周内主动随访转诊情形；乡镇卫生院、村卫生室、2假设不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状；3测量体重、心率,运算体质指数BMI ；4询问患者疾病情形和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情形等；5明白患者服药情形；三分类干预名师归纳总结 1对血压掌握中意一般高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下； 65 岁老年高第 1 页,共 5 页血压患者的血压降至
4、150/90 mmHg 以下,假如能耐受,可进一步降至 140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在 140/90 mmHg 基础上再适当- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 降低、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患 者,预约下一次随访时间；2对第一次显现血压掌握不中意,或显现药物不良反应的患者,结合其 服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2 周内 随访；3对连续两次显现血压掌握不中意或药物不良反应难以掌握以及显现新 的并发症 或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2 周内主动
5、随访转 诊情形；4对全部患者进行有针对性的健康训练,与患者一起制定生活方式改良 目标并在 下一次随访时评估进展；告知患者显现哪些反常时应立刻就诊；四健康体检 对原发性高血压患者,每年进行 1 次较全面的健康检查,可与随访相结合；内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心 脏、肺部、腹 部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判定；详细内容参照居民健康档案治理服务标准健康体检表；三、服务流程一高血压筛查流程图 二 高血压患者随访流程图名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 四、服务
6、要求一高血压患者的健康治理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按 照治理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站医务人员应主动与患者联系,保证治理的连续性；二随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式；三乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站可通过本地区社区 卫生诊断 和门诊服务等途径筛查和发觉高血压患者；有条件的地区,对人员进行 标准培训后,可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康治理；四发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和 作用,积 极应用中医药方法开展高血压患者健康治理服务；五加强宣扬,告知服务内容,使更多的患者和居民情愿接受服务
7、；六每次供应服务后准时将相关信息记入患者的健康档案；五、工作指标一高血压患者标准治理率 = 依据标准要求进行高血压患者健康治理的人 数/ 年内已 治理的高血压患者人数 100；二治理人群血压掌握率 = 年内最近一次随访血压达标人数 / 年内已治理的 高血压患 者人数 100；注：最近一次随访血压指的是依据标准要求最近一次随访的血压,假设失访就 判定为未达标,血压掌握是指收缩压140 mmHg 和舒张压 90 mmHg 65 岁及以 上患者收缩压 150mmHg 和舒张压 90mmHg ,即收缩压和舒张压同时达标；六、附件高血压患者随访服务记录表名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页
8、,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 附件高血压患者随访服务记录表症姓 名：年月日编号 - 随访日期年月日年月日年月日随访方式1 门诊 2 家庭 3 1 门诊 2 家庭 3 1 门诊 2 家庭 3 1 门诊 2 家庭 3 1 无症状 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：2 头痛头晕3 恶心呕吐其他：4 眼花耳鸣5 呼吸困难状6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不止8 四肢发麻 9 下肢水肿体血压mmHg体重 kg 征体质指数BMIkg/m2心率次 / 分钟生其他日吸烟量支日饮酒量两活运动次
9、/周分钟 / 次次/周分钟 /次次 / 周分钟 /次次/周分钟 / 次方摄盐情形咸次/ 周分钟 / 次次 /周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 /次式轻/中 / 重 轻 / 中 /重轻 /中/ 重 轻 / 中/重轻 / 中 /重轻 /中/ 重轻 /中/ 重 轻 / 中/重指淡1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差导心理调整遵医行为1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差帮助检查 * 用服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不
10、服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应1 无 2 有1 无 2 有1 无 2 有1 无 2 有此次随访分类1 掌握中意 2 掌握不中意1 掌握中意2 掌握不中意1 掌握中意 2 掌握不中意1 掌握中意 2 掌握不中意药物名称 1 3 不良反应 4 并发症3 不良反应4 并发症3 不良反应 4 并发症3 不良反应 4 并发症用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药药物名称 2 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 用法用量情药物名称 3 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次
11、 mg 每日次每次 mg 用法用量况其他药物转用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 原 因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 填表说明：1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写；每年的健康体检后填写健康体检表；假设失访,在随访日期处写明失访缘由；假设死亡,写明死亡日期和死亡缘由；2体征：体质指数BMI= 体重 kg/ 身高的平方 m 2 ,体重和体质指数斜线前填写 目前情形,斜线后填写下次随访时应调整到的目标；假如是超重或是肥胖的高血压患
12、者,要 求每次随访时测量体重并指导患者掌握体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数；如有其他阳性体征,请填写在“其他 ”一栏；3生活方式指导：在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标；日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“ 支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“ 支”；日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0”,饮酒者写出每天的饮酒量相当于 白酒“ 两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒 白酒量,红酒 /4= 白酒量,黄酒 /5= 白酒量；“ 两”；啤酒 /10= 运动：填写每周几次,每次多少分钟；
13、即“ 次周, 分钟次 ”；横线上填写目前情形,横线下填写下次随访时应到达的目标；摄盐情形：斜线前填写目前摄盐的咸淡情形；依据患者饮食的摄盐情形,按咸淡程度 在 列出的 “轻、中、重 ”之一上划 “ ”分类,斜线后填写患者下次随访目标摄盐情形；心理调整：依据医生印象挑选对应的选项；遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式；4帮助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的帮助检查结果；5服药依从性： “规律 ”为按医嘱服药, “间断 ”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药 ”即为医生开了处方,但患者未使用此药；6药物不良反应：假如患者服用的降压药物有明显的药物不良反应,详细
14、描述哪种药 物,何种不良反应；7此次随访分类：依据此次随访时的分类结果,由随访医生在 4 种分类结果中挑选一项在 “ ”中填上相应的数字；“掌握中意 ”是指血压掌握中意,无其他反常、“掌握不中意 ” 是指血压掌握不中意,无其他反常、“不良反应 ”是指存在药物不良反应、“并发症 ”是指出 现新的并发症或并发症显现反常；假如患者同时并存几种情形,填写最严峻的一种情形,同 时结合上次随访情形确定患者下次随访时间,并告知患者；8用药情形：依据患者整体情形,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法、用量；同时记录其他医疗卫生气构为其开具的处方药；9转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如 在缘由一栏写明转诊缘由； 市人民医院心内科,并10. 下次随访日期：依据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患者；11. 随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签署其；名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 5 页