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1、慢性病患者高血压、糖尿病健康管理方案服务规范.docx 精品文档 高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生 室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊 的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3
2、.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指 导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压 180mmHg和（或）舒张压 110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、 心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况 之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者， 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心
3、率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、 饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压 16.7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L 收缩压 180mmHg 和/或舒张压 110mmHg 有意识或行为改 变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过 39摄氏 度 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI， 检 查足背动
4、脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻炼、 饮食控制等 服药情况 血糖控制满意（空腹血 糖7.0mmol/L ）, 无药 按期随 物不良反应、无新发并 访 发症或原有并发症无加 重。 告诉所有患者 根据 出现哪些异 常时应立即就 评估初次出现血糖控制不满调整药 诊 结果意（空腹血糖物， 2 进行针对性 进行7.0mmol/L ，下同）周内随 生活方式指导 分类或有药物不良反应访 每年应进行 干预 一次较全面健 康检查。 连续两次随访血糖控建议转 制不满意诊， 2 连续两次随访药物不周内主有上述情况之 良反应没有改善动随访一紧急处理后 有新的并发症出现或 转诊情转诊， 2周内 主 况 原
5、有并发症加重动随访转诊情 况。 四、服务要求 （一） 2 型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未 能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现 2 型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容
6、，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、考核指标 （一）糖尿病患者健康管理率 =年内已管理糖尿病患者人数 / 年内辖区内糖尿病患者总人数 100。 注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数 成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期 2 型糖尿病患病率指标）。 （二）糖尿病患者规范健康管理率 =按照要求进行糖尿病患者健康管理的人 数 / 年内管理糖尿病患者人数100。 （三）管理人群血糖控制率 =最近一次随访空腹血糖达标人数 / 已管理的糖尿病患者人数100。 六、附件 2型糖尿病患者
7、随访服务记录表 附件 2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名：随访日期 随访方式 1无症状 2多饮 3多食 症 4 多尿 5视力模糊 6感染 状 7 手脚麻木 8下肢浮肿 9体重明显下 降 血压（ mmHg）体体重（ kg） 体质指数 征 足背动脉搏动 其他 日吸烟量 生日饮酒量 活 方运动 式 主食（克 / 天） 指 导心理调整 遵医行为 空腹血糖值 辅 助 检 其他检查 * 查 服药依从性药物不良 反应低血糖反应 此次随访分类 药物名称1 用用法用量 药物名称2 药 用法用量 情药物名称3 用法用量 况 胰岛素 转原因 诊 机构及科别下 次随访日期随 访医生签名 编号 - 1 门诊 2 家庭
8、3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他其他其他其他 / / 1 未触及 2 触及 1 未触及 2 触及 1 未触及 2 触及 1 未触及 2 触及 /支/支/支/支 /两/两/两/两 次/ 周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/ 周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次/ 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差1 良好
9、2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药1规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药1无 2 有1无 2 有1无 2 有 1 无 2 有1无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制
10、不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症3不良反应 4 并发症3不良反应 4 并发症 3 不良反应 4 并发症 每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg 每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg 每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg 种类：种类：种类：种类： 用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量： 填表说明 1本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健 康档案的健康体检表。 2 2体征：体质指数=体重（ kg）/ 身高的平方（
11、m），体重和体质指数斜线前填写目前情 况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时 测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳 性体征，请填写在“其他”一栏。 3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“ 0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“ 0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白 酒“两” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”
12、。白酒1两相当 于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为 每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随 访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不
13、服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。 7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在 4 种分类结果中选择一 项在“” 中填上相应的数字。“控制满意” 意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意” 意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新 的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上 次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用 量。 10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并 在原因一栏写明转诊原因。 11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 12随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。