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1、局部解剖学第五讲 腹前外侧壁南华大学医学院 解剖学教研室谭建国E-mail:腹部腹部腹壁腹腔腹膜腔腹腔脏器及血管、神经等一、境界一、境界腹壁的境界腹壁的境界上界：上界：剑胸结合、肋弓、第剑胸结合、肋弓、第11肋前端肋前端 第第12肋下缘、第肋下缘、第12胸椎棘突胸椎棘突下界：下界：耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节 腹股沟、髂嵴、第腹股沟、髂嵴、第5腰椎棘突腰椎棘突腹腔的境界腹腔的境界上界：上界：膈膈下界：下界：骨盆上口（并以此与盆腔相通）骨盆上口（并以此与盆腔相通）二、分区二、分区腹壁的分区腹壁的分区腹前外侧壁腹后壁腹腔的分区腹腔的分区1.九分法九分法2.四分法四分
2、法左上腹左下腹右上腹右下腹三、腹前外侧壁的层次（由浅入深）三、腹前外侧壁的层次（由浅入深）1.皮肤皮肤2.浅筋膜浅筋膜3.深筋膜深筋膜4.肌层肌层5.腹横筋膜腹横筋膜6.腹膜外筋膜腹膜外筋膜7.壁腹膜壁腹膜1.皮肤皮肤较薄，皮纹横向。2.浅筋膜浅筋膜由脂肪组织和疏松结缔组织组成。在脐平面以下分为两层：浅层（脂肪层、Camper筋膜）深层（膜样层、Scarpa筋膜）在中线上附着于腹白线；向外下，在腹股沟韧带下一横指处附着于股部的阔筋膜；向内下，在耻骨联合与耻骨结节之间向下与阴囊肉膜、阴茎浅筋膜和Colles筋膜相延续。浅筋膜内有浅血管、浅淋巴管及皮神经浅动脉浅动脉肋间后动脉或肋下动脉的分支腹壁浅
3、动脉旋髂浅动脉浅静脉浅静脉吻合成网，尤其脐区较丰富。脐以上经胸腹壁浅静脉、胸外侧静脉汇入腋静脉；脐以下经腹壁浅静脉、大隐静脉汇入股静脉。皮神经皮神经呈节段性分布。剑突平面第7肋间神经脐平面第10肋间神经脐与耻骨联合中点肋下神经腹股沟稍上方第1腰神经3.肌层肌层 包括位于正中线两侧的腹直肌和腹直肌鞘腹直肌和腹直肌鞘及外侧的腹外斜肌腹外斜肌、腹内斜肌腹内斜肌与腹横肌腹横肌。腹直肌腹直肌腹直肌鞘腹直肌鞘起自耻骨联合与耻骨嵴，止于第57肋软骨及剑突的前面。由34条腱划将其分割成多腹长肌。腱划与其前方的腹直肌鞘前层愈着紧密。腹直肌鞘前层腹直肌鞘前层腹直肌鞘后层腹直肌鞘后层腹直肌鞘前、后层怎么形成的呢？我
4、们在脐平面稍上作一水平断面。腹直肌鞘前层腹直肌鞘前层由腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜腹内斜肌腱膜前半前半共同形成。腹直肌鞘后层腹直肌鞘后层由腹内斜肌腱膜后半腹内斜肌腱膜后半和腹横肌腹横肌腱膜腱膜共同形成。让我们再观察腹直肌鞘后层，你会发现：其像“窗帘布”样，在脐下45cm处以下消失；“窗帘布”的下缘即“弓状线弓状线”。为什么会出现这种情况呢？我们现在在弓状线下方作一水平断面。弓状线下方3块扁肌的腱膜都位于腹直肌的前方，共同形成腹直肌鞘的前层。因此，腹直肌鞘后层在弓状线下缺如。腹白线腹白线腹白线位于腹壁前正中线上，为上宽下窄的腱性结构。腹白线是怎么形成的呢？在脐稍上作一水平断面。左右两侧
5、腹直肌鞘前后层在中线处交织形成腹白线。腹外斜肌腹外斜肌 起自下8位肋的外面，肌纤维肌纤维自外上向外上向内下内下斜行；约在第9肋软骨至髂前上嵴的弧行线上移行为腱膜腱膜；止于腹白线腹白线和髂嵴前部髂嵴前部。腹内斜肌腹内斜肌 起自胸腰筋膜、髂嵴、腹股沟韧带外侧1/2；肌纤维肌纤维自外下向内上外下向内上斜行，其下部肌纤维下部肌纤维则下内下内斜行；至腹直肌外缘移行为腱膜腱膜；止于腹白线腹白线、下下3位肋位肋和耻骨梳耻骨梳。腹横肌腹横肌 起自胸腰筋膜、髂嵴、腹股沟韧带外侧1/3；肌纤维肌纤维自后向前后向前横行，其下部肌纤维下部肌纤维则下内下内斜行；至腹直肌外缘移行为腱膜腱膜；止于腹白线腹白线和耻骨梳耻骨梳
6、。4.腹横筋膜腹横筋膜腹内筋膜腹内筋膜衬附于腹横肌、腹直肌和腹直肌鞘深面的部分；向上与膈下筋膜膈下筋膜相延续；向下与髂筋膜髂筋膜和盆筋膜盆筋膜相延续；向后与腰方筋膜腰方筋膜相延续。5.腹膜外筋膜腹膜外筋膜位于腹横筋膜腹横筋膜与壁腹膜壁腹膜之间的脂肪结缔组织。在腹股沟区腹股沟区脂肪组织较多；向后与腹膜后隙腹膜后隙相通。6.壁腹膜壁腹膜衬于腹膜下筋膜腹膜下筋膜深面的浆膜。向上与膈下腹膜膈下腹膜相延续；向下与盆腔腹膜盆腔腹膜相延续。腹前外侧壁深层的血管、神经腹前外侧壁深层的血管、神经动脉动脉下5对肋间后动脉、肋下动脉4对腰动脉腹壁上动脉腹壁下动脉旋髂深动脉起自髂外动脉，在腹膜外筋膜内经腹股沟管深环内
7、侧向内上斜行，至腹直肌深面在脐周与腹壁上动脉吻合体表投影：腹股沟韧带中、内1/3交界处与脐的连线。神经神经第712胸神经前支髂腹下神经髂腹股沟神经生殖股神经四、常见腹部手术切口四、常见腹部手术切口1.选择切口的原则选择切口的原则暴露充分暴露充分尽量减少对腹壁的损伤和有利于切口的愈合尽量减少对腹壁的损伤和有利于切口的愈合便于延长切口便于延长切口2.纵切口纵切口正中切口正中切口在正中线上所作的切口；层次简单；损伤神经、血管和肌肉最少。旁正中切口旁正中切口在正中线外侧23cm处作与正中线平行的切口；切开腹直肌鞘的前层，拉腹直肌向外，然后处深层结构。经腹直肌切口经腹直肌切口在腹直肌中央作与正中线平行的
8、切口。切开腹直肌鞘的前层，钝性分离腹直肌并切断腱划，然后处理其深面的结构。2.斜切口斜切口麦氏切口麦氏切口切口标记为脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交点的垂直线。腹股沟斜切口腹股沟斜切口在腹股沟韧带内侧半上方作一与腹股沟韧带平行的切口。为斜疝和直疝修补的切口。五、腹股沟区五、腹股沟区1.境界境界内侧界内侧界上界上界腹直肌的外侧缘髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线下界下界腹股沟韧带2.层次层次皮肤皮肤浅筋膜浅筋膜腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜腹外斜肌筋膜在耻骨嵴外上方形成一“三角形三角形”的裂隙的裂隙，称腹腹股沟管浅环股沟管浅环；腹外斜肌筋膜在耻骨结节与髂前上棘之间增厚形成腹股沟韧带腹股沟韧带；腹股沟韧带
9、内侧端有小部分纤维在耻骨结节处继续向下后，并向外侧转折形成腔隙韧带腔隙韧带和耻骨梳韧带耻骨梳韧带；腹外斜肌腱膜及表面的深筋膜向下包被于精索和睾丸的外面形成精索外筋膜精索外筋膜。腹内斜肌腹内斜肌腹内斜肌在腹股沟韧带内侧半上方形成一“半月形半月形”的裂隙的裂隙，该肌的下缘称“弓状下缘弓状下缘”；腹内斜肌与腹横肌纤维弓形跨过精索上方，在腹直肌外侧缘附近呈腱性融合形成 腹股沟镰腹股沟镰或联合腱联合腱；腹横肌腹横肌腹横肌在腹股沟韧带内侧2/3上方形成一“半月形半月形”的裂隙的裂隙，该肌的下缘称“弓状下缘弓状下缘”；参与形成 腹股沟镰腹股沟镰或联合腱联合腱；腹横肌和腹内斜肌下缘有部分肌纤维沿精索下延形成
10、提睾肌及其筋膜提睾肌及其筋膜。腹横筋膜腹横筋膜腹横筋膜在腹股沟韧带中点上方一横指处形成一“卵圆形卵圆形”的裂隙的裂隙，称“腹股沟管深环腹股沟管深环”；腹横筋膜在深环处包绕精索呈漏斗状向外突出，形成“精索精索内筋膜内筋膜”。腹膜外筋膜腹膜外筋膜壁腹膜壁腹膜3.腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝是发生在腹股沟区的腹外疝腹外疝。腹外疝腹外疝：是指腹腔内的脏器通过腹壁或盆壁的薄弱点或缺损 向体表突出而形成。腹外疝发生有两大因素因素：腹壁或盆壁的薄弱点薄弱点和腹内压增高腹内压增高。典型的腹外疝由疝环疝环、疝囊疝囊、疝内容物疝内容物和疝外被盖疝外被盖等组成。疝环疝环也称疝门疝门，是疝突出体表的门户，即腹壁薄
11、弱点或缺损所在。疝囊疝囊是壁腹膜经疝门向外突出形成的囊袋。疝内容物疝内容物是进入疝囊的腹腔脏器或组织。以系膜小肠和大网膜最为多见。疝外被盖疝外被盖是位于疝囊表面的结构。皮肤浅筋膜肌层腹横筋膜腹膜外筋膜壁腹膜薄弱环节腹腔内脏器疝环疝囊疝内容物疝的被盖4.腹股沟管腹股沟管位置：位于腹股沟韧带内侧半的上方方向：由外上向内下斜行性质：肌肉筋膜裂隙长度：长45cm内容：有精索（男）或子宫圆韧带（女）等定义定义组成组成由2口4壁构成。浅环深环前壁后壁上壁下壁5.腹股沟三角（腹股沟三角（Hesselbach三角）三角）构成：腹壁下动脉、腹直肌、构成：腹壁下动脉、腹直肌、 腹股沟管内侧半构成。腹股沟管内侧半构成。Thats all today. Thanks!