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1、餐饮服务食品安全监管执法文书目录1餐饮服务许可申请书2餐饮服务许可申请材料接收单3餐饮服务许可申请补正材料通知书4餐饮服务许可申请受理决定书5餐饮服务许可申请不予受理决定书6餐饮服务许可现场核查笔录7餐饮服务许可延期通知书8不予餐饮服务许可决定书9不予变更餐饮服务许可决定书10不予延续餐饮服务许可决定书11撤销餐饮服务许可证决定书12注销餐饮服务许可证决定书13注销餐饮服务许可证申请书14餐饮服务许可审批表15案件受理记录16立案报告17现场检查笔录18监督意见书19责令改正通知书20询问笔录21当场行政处罚决定书22非产品样品采样记录23产品样品采样记录24产品样品确认通知书25证据先行登记
2、保存决定书26证据先行登记保存处理决定书27查封（扣押）物品审批表28查封（扣押）物品决定书29查封（扣押）物品处理决定书30封条31技术鉴定委托书32检验结果告知书33案件合议记录34行政处罚事先告知书名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 17 页 - - - - - - - - - 35陈述和申辩笔录36听证告知书37听证通知书38听证笔录39听证意见书40案件调查终结报告41重大案件集体讨论记录42行政处罚审批表43行政处罚决定书44送达回执45没收物品处
3、理审批表46物品清单47行政处罚强制执行申请书48结案报告49案件移送审批表50案件移送书51撤案决定书1、餐饮服务许可申请书申 请 人：申请日期：国家食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、 “申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司， 个人独资企业， 合伙企业， 其他企业， 港、澳、台商投资企业， 外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食
4、品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 17 页 - - - - - - - - - 七、本申请书一式两份。申请人地址经济性质固定资产（万元）电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主
5、业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他：备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他：附申报资料页数编号资料名称1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人
6、员健康体检合格证明；5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；7.保证食品安全的规章制度；8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；9.生活饮用水安全检测报告；10. 设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11. 关键环节食品加工规程；12. 食品安全突发事件应急处置预案；13. 与实际产品内容相符合的标识说明样张；14. 与规模相适应的配送设备设施；15. 不属于被限定人员的说明资料；16. 委托代理人的身份证复印件及委托书；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - -
7、- - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 17 页 - - - - - - - - - 17. 其他资料：食品安全设施：序号名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月日2.餐饮服务许可申请材料接收单（）第号申请人（单位）：地址：法定代表人（负责人）职务：邮政编码：联系方式：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - -
8、- - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 17 页 - - - - - - - - - 申请人（非单位）姓名：性别：身份证号：地址：邮政编码：委托代理人：联系方式：接受方式：来人 来函 网络 其他：申请项目：所附资料：申请人签名：经办人签名：年月日年月日注：以上材料如有不齐全或者不符合法定形式的，本机关将在五日内告知需要补正的全部内容。逾期不告知，自收到申请材料之日起即受理。备注：本接收单一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。国家食品药品监督管理局制3.餐饮服务许可申请补正材料通知书（）第号：你单位有关餐饮服务许可的申请，本机关已收悉。经审查，下列申请材料：
9、不齐全或不符合法定形式， 请于年月日前予以补正， 逾期不补正， 视作放弃申请。签收：（公章）年月日年月日备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。国家食品药品监督管理局制4.餐饮服务许可申请受理决定书（）第号：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 17 页 - - - - - - - - - 你单位关于的申请， 本机关已收悉。 根据行政许可法第三十二条第一款第（五）项及有关法律、法规规定，决定予以受理。本机关将于年月日前做出是否准予行政许可的决
10、定。签收：（公章）年月日年月日备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。国家食品药品监督管理局制5.餐饮服务许可申请不予受理决定书（）第号：你单位提出的餐饮服务许可申请，本机关已收悉。 经审查， 认为，根据行政许可法第三十二条第一款第项规定，决定不予受理。如不服本决定，可自收到本决定之日起60 日内，向或申请行政复议，或三个月内向人民法院起诉。签收：（公章）年月日年月日备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。国家食品药品监督管理局制6.餐饮服务许可现场核查笔录（）第号申 请 人：申请项目：核查地点：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - -
11、- - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 17 页 - - - - - - - - - 核查时间：核查记录：核查结论：符合规定 限期整改 不符合规定 整改后符合规定 整改后不符合规定当事人签名：核查人签名：年月日年月日备注：本笔录一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。国家食品药品监督管理局制7.餐饮服务许可延期通知书（）第号：由于，根据行政许可法第四十二条第款规定，本机关将延长日审批期限，于年月日前对你（单位）提出的餐饮服务许可申请做出是否准予行政许可决定。特此通知。签收：（公章）年月日年月日备注：本通知书一式两联
12、，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。国家食品药品监督管理局制8.不予餐饮服务许可决定书（）第号：本机关对你单位提出的餐饮服务许可申请进行了审查，认为，不符合规定。根据规定，本机关决定不予行政许可。如不服本决定，可自收到本决定之日起60 日内，向或申请行政复议，或三个月内向人民法院起诉。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 17 页 - - - - - - - - - 签收：（公章）年月日年月日备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。国家食品
13、药品监督管理局制9.不予变更餐饮服务许可决定书（）第号：本机关对你单位提出的变更餐饮服务许可证的申请进行了审查，认为，根据规定，决定不予变更。如不服本决定，可自收到本决定之日起60 日内，向或申请行政复议，或三个月内向人民法院起诉。签收：（公章）年月日年月日备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。国家食品药品监督管理局制10. 不予延续餐饮服务许可决定书（）第号：本机关对你单位提出的延续餐饮服务许可证的申请，进行了审查，认为，根据规定，决定不予延续。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理
14、 - - - - - - - 第 8 页，共 17 页 - - - - - - - - - 如不服本决定，可自收到本决定之日起60 日内，向或申请行政复议，或三个月内向人民法院起诉。签收：（公章）年月日年月日备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。国家食品药品监督管理局制11. 撤销餐饮服务许可证决定书（）第号：由于，根据行政许可法 第六十九条和规定，本机关决定，撤销年月日颁发的 餐饮服务许可证 ，证件号码。如不服本决定， 可于收到本决定之日起60 日内，向或申请行政复议，或三个月内向人民法院起诉。签收：（公章）年月日年月日备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联
15、交当事人。国家食品药品监督管理局制12. 注销餐饮服务许可证决定书（）第号：由于，根据行政许可法第七十条的规定和规定，本机关决定， 注销年月日颁发的餐饮服务许可证，证件号码。如不服本决定，可于收到本通知之日起60 日内，向或申请行政复议，或三个月内向人民法院起诉。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 17 页 - - - - - - - - - 签收：（公章）年月日年月日备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。国家食品药品监督管理局制13.
16、注销餐饮服务许可证申请书（）第号：由于，特申请注销餐饮服务许可证 ，许可证号码。申请人签名：年月日备注：本申请书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。国家食品药品监督管理局制14. 餐饮服务许可审批表（）第号申请人：事由：申 请 时 间：年月日受 理 时 间：年月日现场核查时间：年月日审查意见：经办人签名：年月日审核意见：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 17 页 - - - - - - - - - 部门负责人签名：年月日审批意见：机关负责人签名：
17、年月日备注：国家食品药品监督管理局制15. 案件受理记录（）第号案件来源： 投诉 /举报移送 交办投诉 /举报人：联系方式：当 事 人：受理时间：年月日时分案情摘要：受理意见：经办人签名：年月日审批意见：负责人签名：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 17 页 - - - - - - - - - 年月日国家食品药品监督管理局制16. 立 案 报 告（）第号当 事 人：案件来源：发案时间：受理时间：发案地点：案情摘要：经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了的规定，
18、建议立案调查。经办人签名：年月日审批意见：，本案自年月日起立案，由、承办。负责人签名：年月日国家食品药品监督管理局制名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 17 页 - - - - - - - - - 17. 现场检查笔录（）第号第页共页被检查人：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：检查记录：当事人签名：执法人员签名：年月日年月日备注：本记录一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。国家食品药品监督管理局制18. 监 督 意 见 书（）第号被监督人
19、：法定代表人（负责人）：地址：联系电话：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 17 页 - - - - - - - - - 监督意见：当事人签收：（公章）年月日年月日备注：本意见书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交被监督人。国家食品药品监督管理局制19. 责令改正通知书（）第号：你（单位）的行为，违反了规定，根据行政处罚法第二十三条规定，责令你（单位）于年月日前改正。改正内容及要求如下：当事人签名：（公章）年月日年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下
20、载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 17 页 - - - - - - - - - 备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。国家食品药品监督管理局制20. 询 问 笔 录（）第号第页共页被询问人基本情况：姓名性别年龄民族工作单位职务身份证号住址（联系地址）询问机关：讯问人员：询问时间：年月日时分至时分询问地点：执法人员出示执法证件后询问，询问内容：被询问人签名：执法人员签名：年月日年月日国家食品药品监督管理局制21. 当场行政处罚决定书（）第号名师资料总结 - - -精品资料欢
21、迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 17 页 - - - - - - - - - 当事人：地址：本机关依法查明，以上事实有为证。你（单位）违反了规定。现依据规定，决定对你（单位）予以警告。如不服本处罚决定， 可在收到本处罚决定书之日起60 日内向或申请行政复议，或 90 日内向人民法院起诉。当事人签收：（公章）年月日年月日备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。国家食品药品监督管理局制22. 非产品样品采样记录（）第号被采样单位（人）：采样地点：采样方法：采样目的：采样时
22、间：年月日时分采样设备或仪器：采集样品名称：采集样品份数：被采样物品或场所状况：当事人签名：执法人员签名：年月日年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页，共 17 页 - - - - - - - - - （公章）年月日备注：本记录一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交被采样人。国家食品药品监督管理局制23. 产品样品采样记录（）第号被采样单位（人）：采样地址：采样方法：采样时间：年月日时分采样目的：样品名称规格数量包装状况或储存条件生产日期或批号生产或进口代理单位采样地点当事人签名：执法人员签名：年月日年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存卷宗备查，第二联交被采样人，第三联随样品送检。国家食品药品监督管理局制发布部门：国家食品药品监督管理局（原国家药品监督管理局）发布日期： 2010 年 05月 06 日实施日期： 2010 年 05 月 06 日(中央法规 ) 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 17 页，共 17 页 - - - - - - - - -