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1、血气分析临床应用及指标血气分析临床应用及指标 常州二院麻醉科常州二院麻醉科 卜敏卜敏血气分析的概念血气分析的概念n指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程物质进行分析的技术过程n其标本可以来自于血液、尿液、脑脊液及各种混其标本可以来自于血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，临床应用最多的是血液合气体等，临床应用最多的是血液n血液标本包括动脉血、静脉血及混合静脉血等，血液标本包括动脉血、静脉血及混合静脉血等，其中又以动脉血气分析应用最为普遍其中又以动脉血气分析应用最为普遍血气分析的临床应用价值血气分析的临床应用价值n动脉血气分析是唯
2、一可靠的诊断低氧血症和判断动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症和判断其程度的指标。即使有呼吸机可以纠正缺氧和低其程度的指标。即使有呼吸机可以纠正缺氧和低氧血症，如果没有动脉血气分析监测的帮助，就氧血症，如果没有动脉血气分析监测的帮助，就无法合理利用呼吸机无法合理利用呼吸机n动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标碱平衡状况的指标1、动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2） n定义：血液中物理溶解的氧分子所产生的压力定义：血液中物理溶解的氧分子所产生的压力n正常值：正常值：12.613.3Pa（95100Hg）n临床意义：判断有无缺氧及其
3、程度临床意义：判断有无缺氧及其程度nPaO2降至降至8.0kPa以下，机体已濒临失代偿边缘，以下，机体已濒临失代偿边缘，也是诊断呼吸衰竭的标准；也是诊断呼吸衰竭的标准；PaO25.3kPa，为重为重度缺氧；度缺氧；PaO250mmHg；2）判断有否判断有否呼吸性酸碱平衡失调，呼吸性酸碱平衡失调，PaCO2 50mmHg提示提示呼吸性酸中毒；呼吸性酸中毒；3）判断代谢性酸碱平衡失调）判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应；的代偿反应；4）判断肺泡通气状态，因）判断肺泡通气状态，因CO2弥散能力很强，弥散能力很强，PaCO2于肺泡气接近平衡，反于肺泡气接近平衡，反映整个肺肺泡映整个肺肺泡CO2分压的平均
4、值。分压的平均值。PaCO2升高，升高，提示肺泡通气不足，提示肺泡通气不足，PaCO2降低，提示肺泡过降低，提示肺泡过度通气度通气 6、pH值 n正常值：正常值：7.357.45 n临床意义：临床意义：pH7.45为失代偿性碱中毒为失代偿性碱中毒,又碱血症。又碱血症。PH在在7.357.45有三种情况：无酸碱失衡，代偿性有三种情况：无酸碱失衡，代偿性酸碱失衡或复合性酸碱失衡，具体判断根据酸碱失衡或复合性酸碱失衡，具体判断根据AB、SB及及PaCO2 分析方法从上述公式看出由肾脏调节的【HCO3-】与肺调节的 PaCO2的平衡决定了 pH 值。 也就是说只要 【HCO3-】 与 PaCO2的比值
5、为 （2440 =0.6） 。 pH 值即可保持在 7.4。比值0.6，pH 值7.4 为碱中毒；比值0.6，pH 值7.4 为酸中毒。 也可以【HCO3-】mmol/L 与 0.03PaCO2的 mmol/L 数的比值等于241.2 =201 ，只要分子、分母的比值保持在201 的范围，pH 值即可维持在 7.4。如241.2 ，261.3 ，482.4 比值都是201 。 【HCO3-】 分子（代谢分量）肾 aPaCO2 分母（呼吸分量）肺 7、标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SB） n定义：是动脉血在定义：是动脉血在38C、PaCO2在在5.33kPa（40mmHg）、）、SaO2在在100
6、条件下，所测得条件下，所测得的血浆碳酸氢盐（的血浆碳酸氢盐（HCO3）含量含量n正常值：正常值：2227mol/L，平均平均24 mol/Ln临床意义：不受呼吸因素的影响，能准确反映临床意义：不受呼吸因素的影响，能准确反映代谢性酸碱平衡的指标代谢性酸碱平衡的指标 8、实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（AB） n定义：是指隔绝空气的血标本，在实际条件下测定义：是指隔绝空气的血标本，在实际条件下测得的得的HCO3实际含量实际含量n正常值：正常值：2227mol/L，平均平均24 mol/L n临床意义：正常人临床意义：正常人SB、AB并无差异。并无差异。AB受呼吸性受呼吸性和代谢性双重因素的影响，和代谢
7、性双重因素的影响，AB升高，既可能是代谢升高，既可能是代谢性的碱中毒，也可能是呼吸性酸中毒时肾的代偿调节性的碱中毒，也可能是呼吸性酸中毒时肾的代偿调节反应；反应；AB降低，既可能是代谢性的酸中毒，也可能降低，既可能是代谢性的酸中毒，也可能是呼吸性碱中毒时肾的代偿调节反应。是呼吸性碱中毒时肾的代偿调节反应。AB与与SB的差的差数，反映呼吸因素对血浆数，反映呼吸因素对血浆HCO3影响的程度。呼吸影响的程度。呼吸性酸中毒时，受肾代偿调节作用的影响，性酸中毒时，受肾代偿调节作用的影响，HCO3增增加，加，ABSB；呼吸性碱中毒时，呼吸性碱中毒时，ABSB；相反，代相反，代谢性酸中毒时，谢性酸中毒时，H
8、CO3减少，减少，ABSB正常值正常值9、缓冲碱（缓冲碱（BB） n定义：是血液中一切具有缓冲作用的碱的总和定义：是血液中一切具有缓冲作用的碱的总和 n正常值：正常值：4555mmol/L n临床意义：临床意义：HCO3是是BB的主要成分，的主要成分，BB不受呼不受呼吸因素、吸因素、CO2改变的影响。在血浆蛋白和血红蛋改变的影响。在血浆蛋白和血红蛋白稳定的情况下，其增减主要取决于白稳定的情况下，其增减主要取决于SB。代谢性代谢性酸中毒时酸中毒时BB减少，代谢性碱中毒时减少，代谢性碱中毒时BB增加增加n定义：指血浆中各种形式存在的定义：指血浆中各种形式存在的CO2总量，主要总量，主要包括结合形式
9、的包括结合形式的HCO3和物理溶解的和物理溶解的CO2n正常值：正常值：25.2mol/Ln临床意义：临床意义：CO2潴留和代谢性碱中毒时，均可使潴留和代谢性碱中毒时，均可使其增加；通气过度致其增加；通气过度致CO2降低和代谢性酸中毒时，降低和代谢性酸中毒时，又可使其降低又可使其降低10、血浆血浆CO2含量（含量（T-CO2）11、碱剩余（碱剩余（BE）n定义：在定义：在38C、PaCO2在在5.33kPa（40mmHg）、）、SaO2在在100条件下，血液标本滴定至条件下，血液标本滴定至pH7.40时所时所需酸或碱量，反映了缓冲碱的增加或减少。正常值为需酸或碱量，反映了缓冲碱的增加或减少。正
10、常值为2.3mol/L n临床意义：由于在测定时排除了呼吸因素的干扰，因临床意义：由于在测定时排除了呼吸因素的干扰，因而而BE是判断代谢性酸碱平衡失调的客观指标之一；是判断代谢性酸碱平衡失调的客观指标之一；反应血液缓冲碱绝对量的增减：反应血液缓冲碱绝对量的增减：+碱超，碱超，碱缺；指碱缺；指导临床补酸或补碱量，比据导临床补酸或补碱量，比据HCO3 更准确，更准确，0.6BE体重（体重（kg），一般先补充计算量的），一般先补充计算量的2/3或或1/2，然后根据血气复查结果决定再补充量，然后根据血气复查结果决定再补充量nAG=(Na+K+)-(HCO3-+CL-),均以mmolL为单位。n阳离子与
11、阴离子皆以mmolL为单位表示时，其总量在血中相等，以保持电的中性。n在实验室测定的血浆中阳离子主要是NA+及K+,而阴离子主要为HCO3-及-Cl-.nNa+及K+占血浆中阳离子的95（145及155）。而HCO3-及Cl-占阴离子的85（134155）。因此在细胞外液中测定的阳离子与阴离子不平衡。其间的相差即为阴离子间隙。nAG=(Na+ K+)-(HCO3-+Cl-)12、阴离子间隙（、阴离子间隙（AG）n因K+在血浆中浓度很低，对AG影响较小，故可用下式表示：AG=NA+-(Cl-+HCO3-)=未测定的阴离子-未测定的阳离子n国外作者测定正常人的AG为11.02.5mmolL,国内作
12、者多主张AG16mmolL为异常nAG最有诊断意义之处，在于决定是否有代谢性酸中毒。不论PH是正常还是高于正常，只要AG16mmolL就可以诊断为代谢性酸中毒。所以AG增加是代谢性酸中毒的同义语阴离子间隙阴离子间隙 正 常 异 常其他阳离子其他阴离子Na+ClHCO3其他阳离子其他阴离子ClHCO3Na13、二氧化碳结合力（二氧化碳结合力（CO2-CP） n正常值：正常值：2231mol/L，平均平均27mmol/Ln临床意义：主要是指血浆中呈结合状态的临床意义：主要是指血浆中呈结合状态的CO2，反映体内的碱储备量反映体内的碱储备量n糖代谢的产物之一，当组织缺氧导致无氧代谢时，丙酮酸转化为乳酸
13、，使血乳酸水平升高n血乳酸的正常值为0.51.5 mmol/L，2-5 mmol/L时为高乳酸血症，超过5 mmol/L时为乳酸酸中毒14、乳酸、乳酸(Lac)nA型乳酸酸中毒：严重组织缺氧时发生，常见原因有休克、严重哮喘、一氧化碳中毒、心衰、局域性血流灌注不足nB型乳酸酸中毒：可伴有组织缺氧但组织缺氧不明显，常见原因有药物（酒精中毒、阿司匹林、氰化物、双呱类）或疾病（糖尿病、恶性肿瘤、肝脏疾病、遗传性代谢疾病）Lac酸中毒分型酸中毒分型n乳酸测定对指导重症患者的救治有非常重要的作用，尤其是心功能不全、血流不足引起的组织缺氧n当大于4.0 mmol/L时需积极救治，大于9.0 mmol/L时提
14、示病人预后极差n积极治疗原发病，改善组织缺氧状态Lac临临床意义床意义几种酸碱平衡失调几种酸碱平衡失调六步分析法n根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性 n H+ = 24 ( PaCO2 ) / HCO3- n如果 pH 和 H+ 数值不一致，该血气结果可能是错误的 举例：npH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/Ln根据H+ = 24 ( PaCO2 ) / HCO3- H+ = 24 30 / 14=51.43 核对上表，pH值应该在7.25-7.3之间 而该患者pH 7.29，该血气分析内在一致npH值正常范围为7.35
15、-7.45 pH 7.45 碱血症n通常这就是原发异常 n即使pH值在正常范围（ 7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒 n核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙 第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱npH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？n在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同 n通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45） 第四步：原发异常是否产生适当的代偿第四步：原发异常是否产生适当的代偿举例：npH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/
16、Ln判断： PaCO2和HCO3-均减低，pH7.29应考虑为代酸，n应用代酸预计代偿公式PaCO2=1.5HCO3-+82=1.514+82nPaCO2代偿范围为2731mmHgn而实际PaCO2 30mmHgn得出结论：单纯代酸n如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 nAG = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) = 12 2 n正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L n对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L n低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L （例如，血浆白蛋
17、白 2.0 mg/dL 患者约为 7 mEq/L）第五步：计算阴离子间隙（如果存在代第五步：计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）谢性酸中毒）n计算阴离子间隙改变（ AG）与 HCO3- 改变（ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- n如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间 n如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱 n如果 AG / HCO3- 2.0，则可能并存代谢性碱中毒 第六步：如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 HCO3- 降低的关系病例分析n患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：N
18、a+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3-= 6， PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，BG=324mg/dl患者为何种酸碱失衡？n第一步：评估血气数值的内在一致性第一步：评估血气数值的内在一致性 H+=24 (PaCO2)/HCO3- 24156=60,血气数值是一致性n第二步第二步:是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？ pH 7.35， 酸血症n第三步第三步:是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？ pH 7.35，pH ，PaCO2 ， 所以该病人为代谢性酸中毒。n第四步第四步: 针对原发异常是否产生适当的代偿？针对原发异常是否产生适当的代偿
19、？ PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2 ( 1.5 x 6 ) +8 2=15，与PaCO2相符，说明该患者是原发性代谢性酸中毒。n第五步第五步:计算阴离子间隙（如果存在代计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）谢性酸中毒） AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )= 12 2n128-94-6=28，所以是高AG的代酸。 AG =28-12=16； HCO3- = AG + HCO3- =16+6=22，所以是高AG的代酸。n第六步第六步 如果阴离子间隙升高，评价如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与阴离子间隙升高与 HCO3- 降低的降低的关系。关系。计算阴离子间隙改变（ AG）与 HCO3- 改变（ HCO3- ）的比值：n AG =16， HCO3-=18n AG / HCO3-=16/181n如果 AG / HCO3- 2.0，则可能并存代谢性碱中毒 谢 谢