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1、围术期围术期血气分析和酸碱平衡酸碱平衡1学时血气和酸碱平衡是互相影响，血气监测血气和酸碱平衡是互相影响，血气监测病人的呼吸功能，呼吸功能的异常同时病人的呼吸功能，呼吸功能的异常同时会引起机体的酸碱失衡。血气监测同时会引起机体的酸碱失衡。血气监测同时应观察病人的酸碱状况。应观察病人的酸碱状况。酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节血液的血液的PH是相当恒定，动脉血是相当恒定，动脉血740，主要是机体有完善的调节机制。主要是机体有完善的调节机制。1体内缓冲调节系统：体内缓冲调节系统：2肺对酸碱平衡的缓冲：肺对酸碱平衡的缓冲：3肾脏对酸碱平衡的调节肾脏对酸碱平衡的调节一一.酸碱分析的参数及酸碱分析的参数及临床
2、意床意义1.PH：氢离子活性的负对数，是判断血氢离子活性的负对数，是判断血液偏酸偏碱的指标。液偏酸偏碱的指标。740（735-745）2.PCO2:动脉血动脉血PCO2正常值正常值35-45mmHg。是临床上衡量机械通气或自主呼吸时肺是临床上衡量机械通气或自主呼吸时肺泡通气量是否适当的一个客观指标泡通气量是否适当的一个客观指标.3.二氧化碳总量二氧化碳总量(T-CO2)是指血降中是指血降中所有各种形式所有各种形式CO2含量的总和。含量的总和。正常正常值值24-32mmol/L。受呼吸、代谢双重。受呼吸、代谢双重影响。即使呼酸（影响。即使呼酸（CO2潴留）伴代酸潴留）伴代酸（HCO3减少），减少
3、），PH虽严重降低，虽严重降低，T-CO2却在正常范围。却在正常范围。4.CO2-CP：只是指血浆中以只是指血浆中以HCO3-形式存在的形式存在的CO2。正常值。正常值22-31mmol/L。也受呼吸、代谢双重影。也受呼吸、代谢双重影响。呼酸时升高，代酸时降低。呼酸响。呼酸时升高，代酸时降低。呼酸合并代酸可能正常，但合并代酸可能正常，但PH降低。降低。5.缓冲碱缓冲碱(BB)：全血内所有具有缓冲作：全血内所有具有缓冲作用阴离子的总和。包括用阴离子的总和。包括HCO3-、Pr-、血红蛋白阴离子及磷酸根离子。反映血红蛋白阴离子及磷酸根离子。反映机体对酸碱平衡的总缓冲能力。正常机体对酸碱平衡的总缓冲
4、能力。正常值值45-50mmol/L。受血红蛋白、血浆。受血红蛋白、血浆蛋白及电解质等因素的影响。蛋白及电解质等因素的影响。6.剩余碱（剩余碱（BE）：是指在标准条件）：是指在标准条件下（下（37度，一个大气压下、血红蛋度，一个大气压下、血红蛋白完全氧合、白完全氧合、PCO240mmHg），），用酸或碱把用酸或碱把1L血液的血液的PH滴定到滴定到740所需加入的酸或碱的量。正常值所需加入的酸或碱的量。正常值-3-3mmol/L。是反映代谢状态的重。是反映代谢状态的重要指标要指标。7.阴离子间隙阴离子间隙AG：是指血清中所能：是指血清中所能测定的阳离子和阴离子总数之差。测定的阳离子和阴离子总数之
5、差。AG是提示代谢性酸碱失调的重要指是提示代谢性酸碱失调的重要指标。标。酸碱酸碱平衡三大要素平衡三大要素PH PCO2 BE三三.如何判断酸碱状态如何判断酸碱状态？1偏酸或偏碱：偏酸或偏碱：PH735为酸血症为酸血症 PH745为碱血症为碱血症PH受呼吸和代谢双重影响，即受呼吸和代谢双重影响，即使使PH正常，临床上仍可存在酸正常，临床上仍可存在酸中毒或碱中毒。中毒或碱中毒。2酸碱紊乱的性质：酸碱紊乱的性质：代谢性或呼吸性？代谢性或呼吸性？PCO2反应的是呼吸性变化，反应的是呼吸性变化，PCO245mmHg,为呼吸性酸中毒；为呼吸性酸中毒；35mmHg为呼吸性碱中毒。为呼吸性碱中毒。BE反应的是
6、代谢性变化，反应的是代谢性变化，BE反映反映体内缓冲后的总情况。体内缓冲后的总情况。BE3mmol/L为代谢性碱中毒为代谢性碱中毒BE 3mmol/L为代谢性酸中毒为代谢性酸中毒3.酸碱紊乱的程度酸碱紊乱的程度根据根据PCO2和和BE的量估计。的量估计。PCO2越高越高,呼酸的程度越重。呼酸的程度越重。BE越低越低,代谢性酸中毒越重。代谢性酸中毒越重。4代偿情况代偿情况呼吸性和代谢性因素互相代偿呼吸性和代谢性因素互相代偿,有时有时即使存在酸碱紊乱即使存在酸碱紊乱,PH仍可正常范围。仍可正常范围。此时机体处于代偿范围。此时机体处于代偿范围。注意的是代偿状态永远不能超过原发注意的是代偿状态永远不能
7、超过原发状态。如果状态。如果PCO2、BE超过代偿范超过代偿范围围,一定是合并状态。一定是合并状态。PH=7.30,PCO2=70mmHg,(15-20mmHg或或60mmHg)BE=+7,(15mmol)注意注意BE 与与PCO2的变量关系的变量关系:呈反向变量时，应诊断为复合型酸碱呈反向变量时，应诊断为复合型酸碱平衡失常。平衡失常。呈同向变量时，诊断应考虑两种情况：呈同向变量时，诊断应考虑两种情况：单纯型或复合型，要看单纯型或复合型，要看PH的倾向性。的倾向性。1、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒病因病因体内丧失体内丧失HCO3-：见于急性腹泻、肠漏。：见于急性腹泻、肠漏。体体内内有有机机酸酸形
8、形成成过过多多：如如组组织织缺缺血血、缺氧等产生乳酸性酸中毒；缺氧等产生乳酸性酸中毒；肾肾功功能能不不全全：不不能能将将体体内内的的H排排出出体体外。外。临床上常见临床上常见酸碱酸碱平衡的类型及特点平衡的类型及特点临床表现最突出的表现是呼吸加深临床表现最突出的表现是呼吸加深加快加快,心率增快心率增快,血压下降血压下降.血血气气分分析析:PH、HCO3-明明显显下下降降，BE下下降降3 mmol，PCO2正常或增加。正常或增加。实验室检查：可低钾，氯偏低。实验室检查：可低钾，氯偏低。治疗治疗病因治疗病因治疗 轻轻度度代代碱碱：通通过过等等渗渗盐盐水水恢恢复复血血容容量量和补充改善低氯。注意纠正低
9、钾。和补充改善低氯。注意纠正低钾。严重代碱：补充酸性药液治疗。严重代碱：补充酸性药液治疗。补补 酸酸 的的 量量（mmol）=（测测 得得 的的 HCO3 mmol-希希望望达达到到的的HCO3 mmol）/体体重重0.4注意：纠正碱中毒不宜过于迅注意：纠正碱中毒不宜过于迅速速,一般不要求完全纠正一般不要求完全纠正;经常经常测定钾和氯测定钾和氯.3、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒是是肺肺泡泡通通气气不不足足,不不能能充充分分排排出出体体内内CO2和和体体内内蓄蓄积积，引引起起血血中中PaCO2升升高高45mmHg即高碳酸血症即高碳酸血症.病因病因镇镇静静剂剂使使用用过过量量、气气胸胸、急急性性肺肺
10、水水肿肿、呼呼吸吸机机使使用用不不当当,通通气气不不足足;慢慢支支炎炎慢慢阻肺阻肺COPD换气障碍。换气障碍。高碳酸血症高碳酸血症：指PaCO245mmHg.与呼吸性酸中毒有相同含与呼吸性酸中毒有相同含义义麻醉期间的呼吸性酸中毒多为急麻醉期间的呼吸性酸中毒多为急性，随性，随PaCO2的升高而下降的升高而下降临床表现临床表现呼吸困难急促等。呼吸困难急促等。血气分析血气分析:PH明显下降，明显下降，PaCO2增加。增加。HCO3-正常正常/增加。增加。治疗治疗改改善善通通气气:面面罩罩吸吸氧氧,气气管管插插管管机机械通气械通气;呼呼吸吸机机使使用用不不当当:重重新新调调整整呼呼吸吸机机参数参数(频
11、率、容量、压力等频率、容量、压力等)。4、呼吸性碱中毒、呼吸性碱中毒肺肺泡泡通通气气过过度度,体体内内CO2排排出出过过多多,引起血中引起血中PaCO2降低即低碳酸血症。降低即低碳酸血症。病因病因癔癔病病、精精神神过过度度紧紧张张、发发烧烧等等.全全麻麻病人术中呼吸机使用不当，术后疼痛。病人术中呼吸机使用不当，术后疼痛。临床表现临床表现一般无症状一般无症状血血 气气 分分 析析:PH增增 高高,PaCO2降降 低低35mmHg,HCO3-降降 低低。PaCO2和和PaO2均低均低,提示换气功能障碍。提示换气功能障碍。治疗治疗针针对对病病因因治治疗疗;术术中中呼呼吸吸机机使使用用不不当当:调整呼
12、吸机参数。调整呼吸机参数。PH=7.31PaCO2=70mmHgBE=+8mmol/L分析：酸血症分析：酸血症 PaCO2与的变量方向一致与的变量方向一致倾向于倾向于PaCO2呼酸是原发病，高碱血症是代偿过程呼酸是原发病，高碱血症是代偿过程PH=7.31PaCO2=0mmHgBE=mmol/L分析：酸血症分析：酸血症倾向于倾向于BE 代酸是原发病，低碳酸血症是代偿过程代酸是原发病，低碳酸血症是代偿过程单纯性酸碱平衡失衡单纯性酸碱平衡失衡PH=7.PaCO2=0mmHgBE=mmol/L分析：碱血症分析：碱血症与与BE 一致一致是以代碱为主，呼吸的变量不能诊断代偿改变，是以代碱为主，呼吸的变量不能诊断代偿改变，已超过肺代偿的限度已超过肺代偿的限度复合型性酸碱平衡失衡复合型性酸碱平衡失衡诊断：代碱合并呼酸诊断：代碱合并呼酸