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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 1概述 现代医学中,肌松药已广泛应用于临床麻醉以及危重病人的呼吸支持和呼吸治疗中 1 ；由于不同的个体对于肌松药的敏锐性和反应性差异很大,加之肌松药的作用受到挥发性麻醉药、静脉麻醉药、氨基糖贰类抗生素以及病人的年龄、体温等多种因素的影响,因此通过相宜的方法监测应用肌松药后机体神经肌肉传递功能的阻滞程度和复原状况,对于降低术后因肌松作用残留而引起的各种严峻并发症的发生率、提高肌松药临床应用的安全性和合理性特别必要2 ；肌松监测 仪的显现,为此讨论开拓了更宽阔的空间；肌松监测 仪是通过刺激四周神经,引起患者肌颤搐来观看肌松药效的仪器；除了监测肌 松
2、情形,仍用于肌松药药代动力学和药效动力学的讨论,有助于发觉肌松药敏锐的病人 和评判神经肌肉功能的复原程度；使用 肌松监测 仪进行肌松药作用监测能够：1. 打算气管插管和拔管时机；2. 维护适当肌松,满意手术要求,保证手术各阶段顺当进行；3. 指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间； 4. 防止琥珀胆碱用量过多引起的相阻滞；5. 节省肌松药用量；6. 打算肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量；2肌松监测 基本原理7. 预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全；生理学原理已经阐明,在神经肌肉功能完整的情形下,用电刺激四周运动神经达到肯定 刺激强度（阈值）时,肌肉就会发生收缩产生肯定的肌力；单根肌纤维
3、对刺激的反应遵 循全或无模式,而整个肌群的肌力取决于参加收缩的肌纤维数目；如刺激强度超过阈值,神经支配的全部肌纤维都收缩,肌肉产生最大收缩力；临床上用大于阈值 20 至 25 的 刺激强度,称为超强刺激,以保证能引起最大的收缩反应；超强刺激会产生疼痛,患者 于麻醉期间无痛感,复原期却能感到疼痛；因此,有人提出在复原期使用次强电流刺激,但其监测结果的精确性目前仍难以接受；所以要尽可能使用超强刺激；赐予肌松剂后,肌肉反应性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系,保持超强刺激程度不变,所 测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经肌肉阻滞的程度；3神经电刺激模式及其作用 3.1 单刺激：Single-Twi
4、tch Stimulation, SS 单刺激模式使用频率为 1Hz 到0.1Hz 的单个超强刺激作用于外周运动神经,肌力反应取 决于单刺激频率；其可用于监测非去极化和去极化肌松药对神经肌肉功能的阻滞作用；图为注射非去极化和去极化肌松剂（箭毒）后,使用单刺激（0.1 到1.0Hz ）的电刺激模式及肌力反应情形；值得留意的是,除了时间因素,两者的肌力反应强度无差异；3.2 四个成串刺激 : Train-of-Four Stimulation, TOF 又称连续四次刺激,用于评判阻滞程度,是临床应用最广的刺激模式 3 ；其间隔 0.5 秒连续发出四个超强刺激（即2Hz ）,通常每 10 12 秒重
5、复一次；四个成串刺激分别引起四个肌颤搐,记为T1 、T2 、T3 、T4；观看其收缩强度以及T1 与 T4 间是否依次显现衰减,依据衰减情形可以确定肌松剂的阻滞特性、评定肌松作用；第四个刺激产生的反应振幅除以第一个刺激产生的反应振幅得到TOF 比率（ T4/T1 ）,可反应衰减的大小；神经肌肉兴奋传递功能正常时 T4/T1 接近 1.0 ；非去极化阻滞不完全时显现衰减,T4/T11.0,随着阻滞程度的增强,比值逐步变小直至为 0 ；阻滞进一步加深,由 T4 到T1依次消逝；而非去极化肌松剂作用消退时,T1 到 T4按次序显现；去极化阻滞不引起衰减, T4/T1 为0.9 1.0 ；但如连续使用
6、去极化肌松剂,其阻滞性质由相转变为名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 4 页精选学习资料 - - - - - - - - - 相时,该值逐步变小；如T4/T10.70,提示可能发生相阻滞； （T4/T1 ） 0.75 的时间分别为 7.9 5.0min 和5.2 2.4min,显示触感评估比目测更精确；6肌松监测 的影响因素6.1 人机连接界面的影响肌松监测 仪设有刺激电流输出与信息输入环路,此环路中影响肌松监测 的常见因素有：粘贴电极处的皮肤未处理洁净,阻抗增加对比值校准困难；电极表面导电膏过多,电极间形成短路,对比值校准失真或无法校准；刺激电极未放在神经干走向的皮肤上,
7、或两个刺激电极间距超过 2 厘米,即使刺激电流超过 70mA仍未获得对比值,使校准失败；肌电图型 肌松监测 仪,参考电极与测拾电极间距离 2厘米,监测过程简洁显现伪差；长时间连续监测,导电膏性能降低,刺激电流与肌电信息衰减增加,监测数据失真或术毕不能复原至对比值 14 ；6.2 对比值校准时机的影响 中枢神经系统状态及静脉、吸入麻醉药均可影响神经- 肌肉传递功能； 即使全麻诱导时不使用肌松药,诱导后 TOF 的 T1 下降 20 40 15 ；如对比值校准时机选在全麻诱导前、清醒状态下,所需刺激电流小,术中维护既定肌松程 度所需肌松药因此而削减,术毕无肌松残余作用,但因全麻药或意识状态的影响,
8、常使 肌颤搐反应不能复原至对比值；如在全麻诱导及意识消逝后、静注肌松药前进行校准,要将已经下降的肌颤搐反应提高至100 所需刺激电流增大,降低术毕肌颤搐不能复原至对比值的发生率；故对比值校准时机宜选在全麻诱导后,静注肌松药前；6.3 中心体温与受检部位温度的影响 Heier T16 在排除麻醉药对神经- 肌肉传递功能的影响后,界定当 T1 低于对比值的 98 时即认为中心体温或局部温度使其下降,证明T1下降幅度与中心体温、被检部位温度降低呈线性相关；并将肌颤搐反应高度与中心体名师归纳总结 温、拇内收肌及鱼际皮肤温度之间的变化用线性回来表示,依此估量肌颤搐为100 时第 3 页,共 4 页- -
9、 - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 所对应的温度即为引起T1 下降的温度阈值；Suzuki T 17的讨论亦说明被检部位皮肤温度维护在 32 以上,可排除低温对 T1 高度的影响；6.4 各刺激反应方式间的相互影响 为精确判定神经- 肌肉阻滞程度及充分逆转肌松药的残余作用,常需联合应用多种刺激发式,但可能产生相互影响；现认为 18TOF 并不能完全检出肌松药的残余作用,DBS 的可信度高于 TOF ,但其使用受到肯定限制,故仍需辅以强直刺激或传统的抬头、握力等试验；神经肌肉阻滞过程中辅以强直刺激,由于其易化作用可发生 T1增高的假象 19,20,从而使肌松药用
10、量增加；肌松复原期此假象可能误导麻醉师过高估量肌松复原程度 21 ,导致过早拔管而产生严峻的后果 22 ；用强直刺激和单刺激判定肌松药阻滞后复原过程,50Hz 与100Hz 的强直刺激能够增加单次刺激肌颤搐反应高度,其影响可连续 11 分钟甚至长达 30 分钟,造成完全复原假象 23 ；故临床工作中,应结合 肌松监测 结果和临床表现对患者肌松程度做出正确地判定；综上所述,肌松监测 在临床使用过程中具有特别重要的作用,随着其日益广泛地使用,相关技术必将更加完善；由于电子运算机技术的飞速进展,神经肌肉功能监测的技术和方法得到了不断地更新与完善,神经刺激、信号的采集与换能、结果的处理与显示均可在瞬时
11、完成, 肌松监测 的临床应用也日趋增多；目前肌松作用监测的进展趋势为 : 肌松监测 仪向小型化进展,其结构趋于简洁精致、便于随身携带,价格减低,力求临床应用的普及,麻醉医生甚至可以人手一台; 肌松监测 方法尽可能全面,监测的数据经由电脑处理,并与输液装置连接,可作闭环反馈掌握自动给肌松药；抱负的神经肌肉功能 监测应当是设备精致、操作敏捷便利、有用性强、精确度与灵敏性高,同时将其所致的不适感减轻到最少程度；尽管目前 肌松监测 仪和监测方法的精确度和敏锐性在不断提高,但是由刺激所带来的疼痛与不适感的问题仍未完全解决,因此今后 肌松监测 的改进重点应当是改进神经刺激方法与刺激参数,以减轻或防止疼痛与不适的感觉；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 4 页