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1、精选学习资料 - - - - - - - - - shi 精神病学基础学问讲座第一章 基本临床技巧前言 现代精神科的 诊断与其他临床学科相比,客观检查手段相对缺乏； 除了少数精神疾病之外,大多数精神疾病的诊断仍是需要依靠详尽的病史,深化的精神检查和全面的诊断分析,而这些环节的把握必需经过长年累月的体会积存,才能做到熟能生巧；由于这样在精神疾病的诊断中首当其冲的就是病史的采集,这是每一个精神科医生必需把握的基本技能；第一节病史采集要获得具体全面的病史资料,供应病史一 、病史采集的态度的人对医生的信任特别重要；几点因此医生在采集病史时要做到以下1、对供史者的敬重 以公平身份、平易近人态度与供史者交
2、谈；2、对供史者的怜悯 态度和气、耐心说明；3、解除供史者的顾虑 爱护隐私、敬重人格、爱护权益；其次节 病史采集内容和其他科一样全面病史应包括现病史、过去史、个人史、及家族史,需要明白的内容：1、关于发病诱因在供史者提到发病诱因时应当明白一下几点：名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 29 页精选学习资料 - - - - - - - - - 1 精神刺激之说的来源；2 精神刺激发生的时间；3 精神刺激发生的强度；2、发病经过及表现 是发病的重点部分, 家属通常反映的是患者的行为举止、睡眠、情感及性格方面的表现,要具体明白以下几方面的情形：（1） 发病的准确时间：可能涉及司法鉴
3、定、劳动争议仲裁案件,这些案件的时间界限要求特别严格,所以医生对发病 时间的确定特别关键,所以要求在追溯起病日期时要留意做 到越真实、越具体越好；（2）精神反常的具体表现和特点：精神反常是一个笼统的名称, 记载时描述笼统也是精神科医生的通病；要具体明白所提到症状显现的时间、诱因、连续仍是间歇,各类精神障碍的不同特点；3 诊疗过程及成效：明白过去诊治情形和治疗成效,用药后反应,供医生下一步诊治参考；（4）病情演化：要留意间歇期或缓解其的具体表现；3、病前人格特点意义在于以下方面 ; 1 明白病前人格与发病的关系；2 阐明起病的界线 ; 3 可以比较病后的复原程度；4、收集有关书面材料让医生把握更
4、多的书面材料能起到补充病史, 而却是反映精神状态的重要内容；包括家属供应的病名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 29 页精选学习资料 - - - - - - - - - 史、有关医院的诊治史、患者的笔记、遗书、信件；三 、病史采集的方法（一） 患者自述 一般情形下, 精神分裂症患者在发病期是不会 主动求医的,对于自供病史者,医生要提高小心,切忌简洁化,假如病情一时把握不准, 必能下确定的诊断或回答一些敏锐的问 题时要留有余地；（二）家属供史1、门诊：因势利导,轻重病人分别对待；2、出诊 ; 出诊前要和家属沟通,以敏捷方式与家属接触,出诊 医生多以其他科医生身份显现；3、住院
5、 ：住院患者家属供史并不困难,无论在门诊或住院场合 家属供史过程中,常会显现以下情形：（1）供史内容不得要领；（2）家属见看法不统一 ; （3）疑有隐情 其次节 精神检查 一 |、检查的场合 1、相宜的检查环境 2、出诊时最好与患者个别交谈 3、住院患者实行多形式开展,集体交谈和个别交谈结合；4、把握检查的时间,留意与异性患者接触的时间与频度名师归纳总结 二检查的方式和过程第 3 页,共 29 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 目前精神检查大多实行半定时检查,就是说检查者心中有一 个检查内容大纲,依据大纲内容敏捷进行检查；大致可以分 文以下过程：（一
6、）见面问候 医生态度和气亲切,迂回地询问一些生活 琐事,排除患者的紧急、顾虑感；（二）引向深化 这个过程是精神检查的关键,需要娴熟的 技巧,检查时要做到胸有成竹、因势利导,顺藤摸瓜,敏捷 机动；这对刚接触精神科的医护人员来说可能有点难,也需 要肯定的精神医学学问才能做到胸有成竹,因势利导,这是 个逐步学习的过程；在临床工作中精神检查也常显现这几种 情形： 1、事先对精神检查内容胸中很多,交谈时东问西插,缺乏系统性和针对性；2、问话不讲究技巧,单刀直入,如直问：“ 你为什么自杀？”“ 为什么在家打人、毁物” ？3、变看病历边提问,依据病历内容去询问病人,给病人感觉是 在核对户口；4、提问呆板,缺
7、乏敏捷性,依据精神检查内 容一项项提问,检查的结果可能是“ 问到家了” 但患者以暴 露出来的症状却忽视了,未能紧紧抓住去追根问地；（三）劝慰结语 精神检查完毕后应当针对患者目前情形讲几句劝慰的 话,以安定患者心情；对合理的要求要尽可能满意；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 29 页精选学习资料 - - - - - - - - - 第三节 诊断分析精神疾病的病因特别复杂,目前都尚未阐明；其诊断主要仍 是依靠临床诊断,由于很多精神疾病的诊断上缺乏牢靠的实 验室依据可参考,更谈不上从病因学高度去进行诊断；目前 世界上通用的精神疾病的分类和诊断系统有三类,一是 WHO 主导制订的
8、疾病及有关健康问题的国际分类（简称国际疾病分类, 也就是我们都知道的ICD ）；精神疾病在第五章,另一个就是美国精神病学会 制订的精神障碍分类与统计手册（DSM 系统）；在我国, 尚有应用至今的由中华精神科学会制订的中国精神障碍分类与诊断标准（简称CCMD-3 ）；为了与国际接轨,现在的分类与诊断趋向是采纳国际标准（ICD 10,是 1992 年修订出版）,而我国的 CCMD-3（2001 年修订正式出版）虽仍在应用但没再连续进展；下面简洁介绍 ICD 10 一 、ICD-10 主要按精神症状把精神障碍分成了 10 类, 10类中除了 F1 类是按病因分类,F9 是按年龄分类外,其他各类都按症
9、状分类；1、（F00F09）器质性（包括症状性）精神障碍（其类2、F10F19使用精神活性物质所致的精神及行为障碍,（包 括了 10 个亚类）名师归纳总结 3、F20F29 精神分裂症、分裂型及妄图型性障碍共有6第 5 页,共 29 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 个分型）4、F30F39心境情感性障碍（有 7 个分型）5、F40F49神经症性、应激性及躯体形式障碍 6、F50F59 伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征 7、F60F69成人的人格与行为障碍 8、F70F79精神发育迟滞 9、80F89 心理发育障碍 10（F90F98）通常发生于儿
10、童及少年期的精神及行为障碍 二 、CCMD-3 （中国精神疾病分类与诊断标准第 3 版）的目 录分类（0）器质性精神障碍（1）精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍 2精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍（3）心境障碍（情感新障碍）4 、应激相关障碍、神经症症（5）心理因素相关生理障碍（6）人格障碍、习惯与冲动掌握障碍、性心理障碍 7 精神发育迟滞与儿童和青少年其心理发育障碍（8）童年和少年期的多动障碍、品性障碍、心情障碍（9）其他精神障碍和心理卫生情形 一、诊断原就1、在确定不正常之前,应现在正常范畴内进行考虑名师归纳总结 判定正常与不正常主要运用比较的方法,即对来诊者第 6 页,共 29
11、页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 的精神状态进行以下比较（1）与以往的精神状态比较有无明显的、质的变化；（2）与大多数人的精神状态比较,是 否“ 超限”；闻名精神科前辈粟宗华教授对病态反常行为的 定义：“ 假如有这样一个人,突然地或者逐步地违反其本身 一向全部的行为,或者大多数违反了大多数人在同一环境或 者相像环境之下的共同行为,经过相当久的时间,这些行为 不仅不能毁灭,而且仍在连续增长中,当事人既不知道这种 行为发生的动机,又不能明白其意义,纵使有所明白,但他 所明白的和实际情形并不相符合,这种行为就是病态行为；2 、留意症状的结构组合 各科各类疾
12、病的发生都有其规律性,精神疾病也是如 此,各种精神疾病都具有特有的精神症状组合规律,不是孤 立的；这种组合活敏捷现,这也是假装精神疾病这难以做到 的一点；3、留意疾病的过程与转归 每种精神疾病发病期除了具有特殊症状规律之外,仍具 有疾病的进展过程特点；例如情感性精神障碍不论每次发作 连续时间多久, 总有发作特点, 间歇期精神状态正常 ;精神分 裂症有连续进展的特点,即使在缓解期,有相当一部份患者 仍可能存在某些残留症状；每种精神疾病的每次发作一般只 有一种临床相表现,而不是千变万化的；当然也有一种可能 那就是癔症,另外,要考虑有否夹杂其他因素如药源性反应 等；名师归纳总结 - - - - -
13、- -第 7 页,共 29 页精选学习资料 - - - - - - - - - 4、横向观看与纵向观看相结合原就5、重视自知力状况对疾病诊断的意义重视患者的疾病自知力对精神疾病的诊断具有极其重要的意义,由于不同的精神疾病自知力状况是不同的；神经 症患者一般都具有自知力,情感性精神障碍者刚起病时,仍 保持自知力,即使发病严峻时期自知力也不肯定完全丢失,病情一旦缓解,自知力快速复原；假如一名患者,精神症状 虽不典型,但丢失对疾病的自知力,就精神分裂症的诊断应 高度关注；由于自知力丢失是精神分裂症的最大特点之一,特殊是疾病早期阶段更不要忽视；6、尽可能做到诊断的细化笼统诊断名称存在的弊病 无益于业务
14、水平的提高；：（1）不便于科研和治疗开展； （ 2）二 、常见误诊缘由及防止计策 由于目前大多数精神疾病的诊断仍只能依靠临床,上缺 乏试验室的客观依据,所以误诊是难免的,而现在只能做到 尽量少误诊引起误诊的常见缘由通常有以下几种 1、病史采集不行靠、不完全 2、精神检查不深化、不全面 3、对精神现象未能从其本质进行细察 4、精神症状的基础薄弱5、未能运用辩证方法观看病情名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 29 页精选学习资料 - - - - - - - - - 6、疏忽器质性精神3、 精神科医师的职业素养1、广博的学问面要成为一名合格的精神科医生,必需努力学习、广泛吸取心理
15、学、社会 学、 人类学等相关学科学问,具备良好的综合素养2 高度的人文关怀精神障碍患者是社会的弱势群体,精神科医生必需发自内心的敬重患者,爱护患者的权力和人格尊严,爱护与患者或其家庭相关的隐私,、高度的人文关怀精神障碍患者是社会的弱势群体,精神科医生必需发自内心的敬重患防止一切不良因素给患者带来的躯体和精神痛楚；3、全程综合性的治疗理念在疾病的不同时期（早期、进展期、复原期和康复期）,针对不同层面（躯体、心理、社会）综合处理患者的具体问题是精神医学的鲜明特色；作 为精神科医生应时刻谨记这一要旨,而不是简洁地成为“ 用 药医生” ,在对复原期和康复期患者积极开展工娱、康复治 疗的同时,进行针对性
16、的健康训练；4、时刻以普及和传播精神健康学问为己任由于社会对精神疾病和精神疾病患者存在肯定的偏见,精神疾病患者 及其家庭往往有严峻得病耻感,不能接受罹患精神疾病的事 实,甚至讳疾忌医,始终不愿到专业的精神卫生气构接受正 规的治疗；因此,作为一名精神科医生要时刻将身心健康的 整体理念传递给身边的人,以排除偏见,达到身心健康的和 谐境域；名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 29 页精选学习资料 - - - - - - - - - 其次章 精神疾病症状学 一 、概述,精神活动是大脑生理功能的通过神经系统与整个机体联 系,以保持内部的统一性,使机体能适应外界环境；因此精 神是生物
17、心理 社会统一的表现,精神医学是临床医学的 一个分支；精神症状是人脑功能紊乱的表现,是精神疾病临 床征象的基本组成,也是精神疾病临床诊断的主要依据；疾 病的性质打算精神症状的种类,精神症状的内容就与个体的 文化、躯体状况、人格特点以及生活经受有关；症状学是精 神科的基础,把握症状学是成为精神科医生的前提,熟识和 辨别精神症状是每个精神科医生必备的基本功；下面介绍几个概念 1、精神病学：是讨论精神障碍的病因、发病机制、临床表 现、疾病的进展规律、治疗、预防及康复的一门临床医学；2、精神医学：讨论各类精神疾病的病因、发病机制、临床 表现、治疗和预防；讨论社会心理因素对人体健康和疾病作 用的影响 3
18、、精神障碍：指在各种生物学、心理学及环境因素的影响 下,大脑的结构和功能发生紊乱,导致认知、情感、意志和行为等精神活动的反常；ICD-10 中精神障碍的定义为“ 是一种有临床意义的行为或症状群或类型,其发生与当事人目前 的痛楚苦恼（如令人痛楚的症状或功能不良,与有一个或多 个主要领域的功能损害相关）有关；或明显增加病死、引起名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 29 页精选学习资料 - - - - - - - - - 痛楚、功能不良和丢失自由的风险；同时这种综合征或类型 必需不仅是对某一特殊大事的可预期反应（如心爱的人的死 亡等）；” 精神障碍包括精神病外,仍包括痴呆、精神
19、活性物 质所致精神和行为障碍、心境障碍、神经症性障碍、应激相 关障碍、躯体形式障碍、人格障碍等；精神障碍包含两个概 念：（1）精神病 : 是一组由不同缘由引起的大脑功能紊乱,临床 表现在认知、情感、意志和行为等反面显现长久的、显著的 障碍,精神活动明显反常,并伴有检验现实才能的丢失,表 现为精神活动的完整性和统一性的破坏,以至于患者的学 习、工作及社会适应才能严峻受损,甚至显现危害自身以及 家庭和社会的行为,患者往往对自己的疾病缺乏熟识,否认 有病,不愿就医；临床上主要包括器质性精神病、精神活性 物质所致精神障碍、精神分裂症、偏执性精神病、精神病性 抑郁等；2精神疾病：是指在各种生物学、心理学
20、以及社会环境因 素影响下,大脑功能失调或紊乱,以导致认知、情感、意志 和行为等精神活动显现不同程度障碍为临床表现的一组疾 病,常常需要用医学的方法进行干预；由于社会上仍对精神 疾病有肯定的偏见,有的学者提出应以精神障碍或心理障碍 取代精神疾病；但临床实践中,常使用精神疾病这一概念；：史 20 世纪 70 岁月以来在国际和国内广泛流 4、精神卫生 行的一个概念,其内容包括精神障碍的治疗、预防和精神卫名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 29 页精选学习资料 - - - - - - - - - 生学问的普及；世界卫生组织治理精神疾病的部门称为精神卫生司；我国卫生部疾控局与200
21、6 年成立了精神卫生治理处,主要负责对精神疾病的治理及对精神疾病的预防和控 制；其次节 常见的精神症状 一 、感知障碍 感觉 ：是大脑对直接作用于感觉器官的客观的客观事物的个别属性的反映；如光、声、色、气味、通过感觉器官在人脑中的直接反映；,冷、热、硬等,知觉 : 是客观事物的各种属性在人脑中经过综合,并借助 于过去的体会所形成的一种完整的印象； 一感觉障碍 感觉过敏：又称感觉增强,由感觉阈值降低或剧烈的心情 因素所致；临床表现为患者对一般强度的刺激反应特殊强 烈、难以忍耐,必不能忍耐电话铃声、关门声、或冷水、阳 光刺激；多见于丘脑或四周神经病变,在精神科常见于神经 衰弱、疑病症、焦虑症；感觉
22、减退： 与感觉增强症状相反,对外界刺激感受减低,与剧烈的疼痛,或者难以忍耐的气味,都只有稍微的感觉；严峻时对外界刺激不产生任何感觉（感觉消逝）；感觉减退 较多见于入睡前状态、木僵状态,或在某些意识障碍时,以 及癔症和催眠状态；名师归纳总结 感觉到错：对外界刺激可产生与正常人不同性质的或相反第 12 页,共 29 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 的反常感觉；例如,对凉的刺激反而产生热的感觉；用棉球 轻触皮肤时产生麻木感或疼痛感；多见于癔症；内感性不适（体感反常）：躯体内部产生各种不舒服的或难 以忍耐的感觉,都是异样的感觉,且难以表达；例如感到某 种牵
23、拉、挤压、撕扯、转动、游走、溢出、流淌、虫爬等特 殊感觉；留意区分：内感性不适的特点是不能明确的指出 体内不适的部位,而内脏幻觉的不适感是固定于某一器官或 躯体内部；（二）知觉障碍 常见的知觉障碍有三种1. 错觉 ：是对客观事物的一种错误感知；是一种歪曲的知觉；错觉可发身在以下四种情形：（1）感觉条件差是感觉刺激的水平降低时,如光线暗淡时将挂着的衣服错认是一个人；（ 2）疲惫、留意不集中感知的清晰度下降时,如用心读书 时听见响声,以为是有人在叫自己；（3）意识障碍时使意识水平下降时,如谵妄时将输液皮条 当成蛇,把天花板上的圆形吊灯看成是人头；（ 4）心情因素出于某种剧烈的心境状态时,如惧怕、紧
24、 张、期望状态时将生疏人看成是熟识的人；需要强调的是：错觉可以正常人中显现,如我们前面所讲到 的,如光线暗淡、心情紧急或处于期望状态时显现的错觉,名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页,共 29 页精选学习资料 - - - - - - - - - 如大家都熟识杯弓蛇影、草木皆兵、风声鹤唳等成语都是正 常人显现错觉的生动比如；但这些错觉都是偶然的,一经条 件改善或说明后,会很快意识到错误并立刻订正；病理性错觉 :常常因意识障碍或其他精神障碍产生,患者常 常坚信不疑,并有相应的心情和行为反应,不简洁订正；精 神病患者的错觉按各种不同的感官,可分为错听、错视、错 嗅 、错味及内感性的错
25、觉；常见于谵妄和躯体疾病,也见 于精神分裂症；幻想性错觉：患者通过想像,把感知到的简洁事物形象,增加很多细节变成生动复杂的知觉形象,如把墙壁上的裂纹 感知为某种漂亮的图画；幻想性错觉与一般错觉的主要区分在于：a :在显现错觉的当时就已经意识到原事物是什么,如彩云等；b:幻想性错觉的内容,和当时的幻想有亲密关系；c: 可见于正常人,特殊富于幻想的人更易产生；也可见于轻度意识障碍、癔症及精 神分裂症；2 .幻觉 无外界相应的客观刺激物作用于感觉器官时显现的 知觉体验；引起幻觉的缘由： a.中枢神经系统病变或功能障碍；b.心情影 响、示意、四周感觉器官病变；幻觉可以在意识完全清晰情形下显现,也可以在
26、不同程度的 意识障碍时发生；在意识清晰状况显现的幻觉属于精神病性 症状,是精神病患者最常见的症状之一；名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页,共 29 页精选学习资料 - - - - - - - - - 幻觉的两个特性：a .知觉体验逼真、生动性鲜明性； b. 知觉体验来自外部世界,通过各种感官获得；幻觉的种类繁多,可按以下几种分类,第一类：按感觉器官不同分以下几种：（ 1）听幻觉：也称幻听,是最常见的的一种幻觉；患者可以听见各种声音,如言语声音、噪声、音乐声或者汽笛声、打雷声；依据幻听的性质可分为原始性幻： 幻听内容只限于某种声响,雷声、虫鸣声；与火车鸣声、 汽笛声、言语性幻听
27、：幻觉内容为言语交谈；是精神病性症状之一,临床最多见,具有诊断精神病的价值；命令性幻听 : 幻听内容是命令患者做某事或必需听从什么；显现幻听命令性幻听时,患者会无条件听从幻听指挥；如患 者拒绝吃饭、拒绝服药或殴打他人、自杀自伤等行为,具有 极大危急性；争辩性幻听：患者听到两个或多个不同的说话声在进行争论,争辩的内容可以患者为中心,另有声音却为他进行辩护；有的声音揭露患者的错误；评论性幻听：就是患者听到的说话声在评论他的为人或行 为,幻听的内容可以是谩骂、诽谤、批判、讽刺等,且对患 者的行为一一加以评论；（ 2）视幻觉：与听幻觉相比,显现的频率和特异性都要少得多,幻视内容各异；特点：a.形象清晰
28、、鲜明和生动,但名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页,共 29 页精选学习资料 - - - - - - - - - 有时比较模糊； b . 幻视常于其他感官一起显现；c.显现时间短暂；幻视常见于器质性精神病,如慢性酒中毒、精神活性物质所致精神障碍、谵妄等；精神分裂症的幻视并不多见；四种特殊形式的幻视：a. 自体幻视；又称自窥症,患者可看到自己的形象,并感到自己的形象特别惧怕可怕,民间俗称“ 灵魂出窍；”b.域外幻觉：患者有一种超出其感觉限度的幻觉,如看到脑后有人或鬼怪或其他物体；c. 物表达大性幻觉：视幻觉中的物体或图像较正常的要大；又称巨性幻视；d. 物体显小性幻觉:又称小人
29、国幻视,视幻觉看到的物体或图像较正常的要小；（3）嗅幻觉：患者常嗅到如尸臭、腐烂食品、粪便烧焦物 品等特殊奇妙的怪味或其他化学气味,故常常可以看到患者用棉花塞住鼻孔已拒绝臭味；4 味幻觉：患者尝到食物中有某种特殊的或古怪的味道,因而拒绝进食,常和嗅幻觉和 其他幻觉及妄图合并显现；5 触幻觉：又称皮肤黏膜幻觉,此类幻觉也较少见；通常 是患者感到皮肤或黏膜表面或生殖器有接触、针刺、虫爬通 电的异样感觉；多见于四周神经炎、中毒、精神分裂症等；如患者有性器官的接触,称为性幻觉,可见于精神分裂症、分别性障碍；（ 6）本体幻觉：临床上也不多见,但一经显现多见于精神名师归纳总结 - - - - - - -第
30、 16 页,共 29 页精选学习资料 - - - - - - - - - 分裂症,共包括了三种形式；a. 内脏性幻觉：产生与某一固定的器官或躯体内部；患者能 清晰地描述自己的内脏被捏、拉、膨胀、虫爬、刀割舌头在 动等感觉和体验；可与疑病妄图、虚无妄图一并显现多见于 精神分裂症、抑郁症等；b. 运动性幻觉： 有两种表现形式, 第一种就是患者虽然缄默 不语,但本人感到自己唇舌在运动,在说话；这叫做言语运 动性幻觉；其次种就是患者感到肢体、躯干或关节、肌腱、肌肉在运动；如一位患者虽知自己躺在床上,但有一种像坐 在轿子里被抬起颠簸的感觉；叫做运动性感觉；多见于精神 分裂症；如患者感到失去平稳,处在斜面
31、或旋转的地面上而 紧紧抓住手不放,称为前庭性幻觉,主要见于精神分裂症、也可见于脑干器质性疾病；其次类 按临床意义分类,可分为以下两种1.非精神病性幻觉：包括（1）入睡前或觉醒前幻觉； （2）幻想性幻觉,即在沉迷于幻想或白日梦是产生的幻觉,此时能 意识到此体验并非真实,是自己主观的想象而产生；（3）心 因性幻觉；（4）被催眠或示意后产生的幻觉；以上四种都可 以见于正常人；2.精神性幻觉：是精神病性症状的内容之一,常同时伴有其 他精神症状, 见于某些精神病如精神分裂症、器质性精神病；第三类 按产生的条件和相关刺激分类,可以分五种；即功 能性幻觉、反射性幻觉、域外幻觉、心因性幻觉、催眠相幻名师归纳总
32、结 - - - - - - -第 17 页,共 29 页精选学习资料 - - - - - - - - - 觉；（ 1）功能性幻觉：指在显现正常知觉的同时显现同一感官 的幻觉；例如当患者听到流水声、汽车鸣声或走路声势,同 时显现一种客观上不存在的说话声；这里有两种声音,一种 是是正常的知觉实际存在的流水声,另一种是客观不存在的 说话声（幻听） ；（ 2）反射性幻觉：患者的某一感觉器官在感受到现实刺激时,显现另一感官的幻觉,客观刺激与幻觉同时被患者感受；例如患者听到关门声,就观察有人站在面前得幻视；第三类 按结构和性质分类 分下两类1. 完全性幻觉：又称真性幻觉；特点；（1）患者的幻觉体验来源与客
33、观空间, （2）具有与知觉体验相同的鲜明性、生动性和不随便性；幻听、幻视、嗅幻觉、味幻觉均属于此类；2.不完全性幻觉：此类幻觉除有感知成格外,仍有表象和思维的内容；常见的有四种类型；（1）假性幻觉：特点a.幻觉的形象不清晰、不鲜明、 不生动缺乏真性幻觉的客观性和现实性；b.幻觉形象存在于主观空间,如病人的心灵里,躯体内或脑内；c.患者可以不通过感官获得 ,而是主观体验到的；（2）思维化声和读心症：患者感到心里想什么,就能听到自己的声音在说什么,患者体验到这种声音来自心里或脑 内；又称为思维鸣想或思维回想名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页,共 29 页精选学习资料 - - -
34、- - - - - - 读心症；患者感到了内心所想之事或思想是别人的声音说出来；感到自己的思想如书本一样被别人读出来；患者 对此过程说不出依据无法说明；而二者的区分在于声音的所属不同,前者是自己的声音,后者是别人的声音；（ 3）思维显形：患者在摸索的同时,能观察所想的内容,性质与思维化声相同；（三）感知综合障碍 是另一类较常见的感知觉障碍；患者在感知某一事物视,作为一个客观存在的整体来说是正确的,但是对这一食物（包括患者去体本身）的某些个别属性,例如形象、 大小、 颜色、位置、距离等,在总和为知觉过程中却产生与该事物的实际 情形不相符的感知；感知综合障碍在临床上常见有以下几种 类型1.时间知觉
35、综合障碍：患者对时间体验的判定显现障碍,表现为患者感到时间过得“ 飞速”,或者就是感到时间“ 凝固”了；这种症状多见于癫痫和精神分裂症；2.空间感知综合障碍：患者感到四周事物的距离发生转变,如事物变得接近了或远离了；有的患者不能精确的确定四周 事物与自己之间的距离,感到有的东西似乎不在原先的那个 位置上；在候车时汽车已经驶进站台,但患者仍觉距离很远 而把乘车时间错过；患者想把杯子放置在桌子上,但由于桌 子实际距离仍远,结果杯子掉到了地上；3.四周环境感知综合障碍：患者感到四周的一切似乎都是不名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页,共 29 页精选学习资料 - - - - - -
36、- - - 活动的,甚至是僵死的,或者相反的感到四周一切都在急速 得猛烈地变化着；另外患者仍可觉得四周事物变得似乎不鲜 明,模糊不清,缺乏真实感,这种现象称为非真实感；患者 可以诉说： “ 我感到四周的东西似乎都变了,似乎隔了一层东西似的,似乎是假的；” 这种情形可见于精神分裂症、中毒性或颅脑创伤所致精神障碍；4.体型知觉综合障碍；又称体像感知综合障碍患者感到自己 的脸变长、变大或鼻子变宽等等多见于器质性精神障碍、癫 痫和精神分裂症；第四节 思维障碍 概述 思维是人脑对客观事物的间接和概括的反映,是精神活动的 重要特点,是熟识过程的高级阶段；思维在感觉和知觉的基础上产生, 并借助语言和文字来表
37、达；思维包括分析、 综合、抽象、 判定、 推理等过程, 通过以上过程产生了观念和概念,通过观念与观念,概念与概念的联系,即通过联想和规律的 过程来实现；这个过程就叫做思维活动；目的性、连贯性、规律性是正常人类思维活动的特点；（ 1）目的性：指思维是环围着肯定目的,有意识地进行；（ 2）连贯性：指思维过程中的概念之间前后连接,相互联 系；3规律性：指思维过程有肯定道理合乎规律的；一：思维形式障碍名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页,共 29 页精选学习资料 - - - - - - - - - 1.思维散漫：指联想范畴松散,缺乏固定的指向和目的,思 维缺乏目的性、连贯性和规律性；2
38、.思维破裂：联想完全没有规律性,句与句之间互不相关,只是语词的积累,不能组成一个完整的句子；3.思维不连贯：在意识障碍的背景下显现言语支离破裂,杂 乱无章,见于谵妄状态；4 强制性思维：这是一种思维的自主性障碍,表现为患者感 到脑内涌现大量无现实、不属于自己的联想是被外力强加的；这些联想常常突然显现；突然消逝,内容多变；多见于精神分症；思5、强迫思维：指患者脑中反复显现某一概念或相同内容的 思维,自己明知不合理和没有比严,但又无法摆脱和掌握；强迫思维可表现为： （1）反复显现某些想法,如担忧被别传染某种疾病； （2）总是怀疑自己的言行是否正确、得当（强 迫怀疑）；（3）反复回忆做过的事情或说过
39、的话（强迫回忆） ；（4）反复显现一些对立的思想（强迫性对立思维）,如听到“ 和平 ” 就情不自禁的联想到” 战争 ” ;（5）反复考虑毫无意义的问题 强迫性穷思竭虑,如为什么“2+3=5” ,为什么树叶要往地上掉不往天上飞；强迫思维常伴有强迫动作,多见于强迫症,也可见于精神分裂症；强迫思维必需具备的 3 个特点：（1）强迫与反强迫； （2）痛楚体验； （3）无法掌握；强迫思维与强制性思维的区分：前者是自己的思想,往往同一名师归纳总结 内容反复连续显现,多见于强迫症；而后者就是外力强加第 21 页,共 29 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 的不属于
40、自己的思想,内容千变万化,且突然显现、突然消 失,多见于精神分裂症；6、6、思维贫乏：指思维数量的削减,概念缺乏；患者感到脑 子一片空白,想不出问题；临床表现为患者回答疑题是时言 语内容简洁、空洞,自觉脑中空虚；多见于精神分裂症,也 可见于抑郁症、器质性精神障碍；5.病理性象征性思维：以一种事物象征另一种事物,通常是 以一种具体的事物象征一个抽象的概念,称为象征性思维；如我们通常以鸽子代表和平、红色代表革命等,这是以传统 和习惯为基础的象征性思维彼此能懂得,不会把象征的东西 当做现实的东西,如不会把以多养鸽子当做防止战争的手 段；而病理性象征性思维就指用无关的、不被大家所懂得的 具体概念来代表
41、抽象概念,不经患者说明,别人无法懂得；如不穿衣服表示光明磊落；6：语词新作：指患者自创新词、新字、图形、符号等,代替已被大家公认的概念；如患者指 “ 尖 ” 为心, 并进一步说明“ 解剖鸡的心脏, 是上面小, 下面大；所以尖应当读心 .”7.连续语言：指患者回答疑题是连续重复第一次回答,尽管提问者已经开头提下面问题但患者仍在回答前面问题；如问患者年龄,回答“60 岁” 又问其住址,仍回答“60 岁” ；主要见于器质性精神病,如痴呆,也见于其他精神障碍；二：思维过程障碍指思维的联想过快或过慢或中断；名师归纳总结 - - - - - - -第 22 页,共 29 页精选学习资料 - - - - -
42、 - - - - 1. 思维奔逸：指思维联想速度加快和思维量增加；患者表现 思维和谈话都特别快,概念一个接一个,患者讲话时语量 增多,语速加快,滔滔不绝,不易打断,常常伴有随境转移,或音联意联；是躁狂症的典型症状,也见于精神分裂 症急性发作期；2 .思维迟缓：与思维奔逸恰恰相反；指思维的联想过度缓 慢,患者表现讲话速度缓慢,应答迟钝,回答一个简洁问题 要花很长时间；思维迟缓者常常伴有动作和行为的削减或抑制,心情的低落； 是抑郁症的典型症状,也见于精神分裂症；3. 思维阻隔：指思维突然中断,患者表现为谈话的话题突然中断,联想突然受到抑制,过了一会就显现了新的话题内容,患者对此不能说明,裂症；,也
43、说不出什么缘由；见于精神分4 ；病理性赘述：只在表达一件事时加入很多不必要的细节,无法简明扼要的讲清问题,主题迂回曲折,迟迟才达到目的；见于癫痫,也见于其他精神障碍如老年性痴呆；（举例：如医生问： “ 你这怎么来的医院？” 答:“ 我家门口 50 路公交车,我出门见到了张三,我和他打招呼,他们听见；我到了车站正好老李在那里,他问我要去哪里 .我说我要去菜市场,正说着公交车来了,我上了车, 过了六站就到了菜场-）5、思维化声：是同时包含了思维障碍和感知障碍两种成分的一种症状；致患者在摸索是时,同时感到自己的思想在脑子里变成了声音,自己和他人都能听到；见于精神分裂症；名师归纳总结 - - - - - - -第 23 页,共 29 页精选学习资料 - - - - - - - - - 三 思维内容障碍妄图 概述：在精神病学中,对妄图的确认与鉴别,无论在理论研 究,临床诊断和司法精神鉴定方面都具有极其重要的意义；因 为一旦确认患者存在妄图时,即可确诊其患有某种精神病,而可排除一切轻性或非精神病性精神障碍；因此,对