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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 第九章 老年人常见疾病与护理【教案目的与要求】教案目的：在把握老年理论相关学问的基础上,学习老年人各系统常见疾病的特点、生理 及病理变化、临床表现、治疗原就、护理措施及健康训练要点；学会应用护理 程序对病人实施 整体护理；教案要求： 1、把握老年性抑郁症、痴呆症、骨质疏松症、冠心病、高血压病、糖尿病脑 梗死的护理评估、护理诊断、护理措施和健康训练特点； 2、 熟识各系统常见疾病的护理目标； 3、明白老年颈椎病、胃食管反流、退行性骨关节病、慢性胃炎、胃癌；睡眠 呼吸暂停综合症、慢性堵塞性肺病、肥胖症的护理评估、护理诊断、护理措施 和健康训练要点；
2、【教案内容】情境导入：李大妈,69 岁,农夫；患慢性胃炎、肠炎20 余年； 8 年前因腰背部疼痛明显而检查就诊,结果显示为重度骨质疏松,腰肌劳损；5 年前始显现头晕、头痛、胸闷等表现,颈部多普勒显示：颈动脉粥样硬化,心电图提示心肌供血不足；李大妈育有 7 个子女,一生辛苦节俭,因担忧影响子女学习工作,遇有不适只是 到小诊所打几天针了事,从未正规治疗；现李大妈驼背明显,长期站立后腰背 疼痛难忍,且遇天气变化时膝关节疼痛不适；愤怒或劳累后常头晕、胸闷、气 短；进食（特殊是高蛋白）稍不慎即胃胀、腹痛；易发上呼吸道和消化道感 染；但她依旧坚持做家务、带孙子,认为这些不适都是年龄大引起的,不用花 冤枉钱
3、；1结合李大妈的现况,试述老年病的临床特点是什么？2如何对李大妈进行全面的护理评估？3针对李大妈的情形,请制订出相应的护理方案；第一节 老年高血压患者的护理1 / 47 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 47 页精选学习资料 - - - - - - - - - 老年高血压（elderly hypertension）是指老年人在未使用抗高血压药物的情形下,血压连续或非同日3 次以上收缩压（SBP） 140mmHg （18.7kPa）和（或）舒张压（DBP）90mmHg （ 12.0kPa）；其中单纯收缩期高血压（isolated systolic hypertension,
4、ISH ）者超过半数；老年高血压是指除了血压上升,仍伴有心、脑、肾的损害,且排除假性或继发性高 血压的全身性疾病；它是导致老年人脑卒中、冠心病、充血性心力衰竭、肾衰竭和主动脉 瘤发病率和死亡率上升的主要危急因素之一； 2022 年最新测算数据显示,我国高血压患者达2 亿,其中主要为老年人,其患病率随年龄的增长逐年增加,在小于60 岁的人群中,有20%的人患有高血压,而在80 岁及其以上的人群中,高血压患病率高达 因；75% 90%；是老年人最常见疾病和致残致死的主要原（假性高血压：老年人假性高血压多见；假性高血压是指用袖带测得的血压值高于经动 脉穿刺直接测得血压值的现象；老年人由于动脉硬化,难
5、以被气囊压迫,使听诊测得的血 压偏高；如老年人袖带测量血压连续性增高,但无靶器官损害,且四周动脉触诊缺乏弹性,上臂X 线或超声检查有血管钙化影,就应高度怀疑“ 假性高血压” ；也可采纳Osier方法鉴别假性高血压,先触及老人肱动脉或桡动脉,再用袖式血压计测肱动脉血压,然后 将气袖加压至超过收缩压 1020mmHg,此时如能触及肱动脉或桡动脉搏动者为 Osier 征 阳性,提示老人有显著动脉硬化；来源：韩俊平 .老年病学 .）【护理评估】（一）健康史 1.内在因素 包括与血压有关的各种老化因素,如血管粥样与纤维性硬化的程度、激素反 应性减低的情形、以及压力感受器敏锐性的变化等； 2.外在因素 指
6、各种不良的生活方式,如缺乏体育锤炼、超重、中度以上饮酒、高盐饮食 等；（二）身体状况 老年高血压的表现与中青年有所不同,具体见于以下几方面； 1.以 ISH 多见 65 岁以上高血压患者中,ISH 为混合型的2 倍；收缩压随着年龄增长而增高,舒张压降低或不变,由此导致脉压差增大,是老年ISH 的另一个重要特点,也是反映动脉损害程度的重要标志,它比收缩压或舒张压更能推测心血管大事的发生； 2.血压波动性大；老年人的收缩压、舒张压和脉压差的波动均明显增大；特殊是收缩压, 1 天内波动达40mmHg ,且 80 岁以上高龄老人血压的昼夜节律常消逝；1 年内收缩压可波动（ 61+36）mmHg ,约
7、1/3 患者表现为冬季高、夏季低；血压大的波动性使老年人易 发生直立性低血压,且复原的时间长； 3.症状少而并发症多；在靶器官明显损害前,半数以上老年高血压患者无症状,因而缺 乏足够重视,导致并发症的发生和病情进展；而脏器老化、长期高血压加重了对靶器官的损害,所以老年高血压患者的并发症发生率高达40%,其中冠心病、脑卒中为常见且严峻的并发症,其发生与血压亲密相关；收缩压上升1012mmHg 或舒张压上升56mmHg ,脑卒中的危急就增加35%40%,冠心病意外增加20%25%；2 / 47 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 47 页精选学习资料 - - - - - - -
8、 - - 4.多种疾病并存；老年高血压常与糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、前列腺增生、肾功能不全等疾病共存并相互影响,使其治疗变得更为复杂,致残、致死率增高；老年高血压患者在心电图、胸部X 线、眼底检查等方面表现与一般成人高血压没有区别；不同点为： 24 小时动态血压检测：老年患者血压波动性较大,有些高龄老人血压昼夜节律消逝；血脂、血糖检测：老年高血压患者常合并有高血脂、高血糖；内分泌检测：老年高血压多为低肾素型,表现为血浆肾素活性、醛固酮水平、均低；（四）心理 -社会状况 受体数目及反应性评估老人有无对疾病进展、治疗方面的焦虑和猜疑；有无对终生用药的担忧和担忧；靶器官受损的程度是否影响到老人
9、的社交活动；老人的家庭和社区支持度如何；【常见护理诊断 /问题】 1.慢性疼痛 与血压上升所致的脑供血不足有关； 2.活动无耐力 与血压上升所致的心、脑、肾循环障碍有关； 3.有外伤的危急 与视物模糊、低血压反应、意识障碍有关；【护理方案与实施】治疗护理的主要目标是将血压调整至相宜水平,最大限度地降低心血管病死亡和致残的总危急,延长老年高血压患者的生命,提高生活质量；一般老年人高血压的降压目标与年轻人相同,但对于老年ISH 患者,中国高血压防治指南建议收缩压目标为150mmHg ；鉴于舒张压过低有害,其应保持在（一）一般护理6065mmHg 以上；具体措施如下；1.环境舒服 不良环境刺激可加重
10、老年高血压患者病情,应保持良好的生活环境,如洁净洁净、温湿度相宜、光线柔和等,以利于老人充分休息；护理操作应相对集中,动作轻3 / 47 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 47 页精选学习资料 - - - - - - - - - 巧,尽量防止影响老人休息； 2.运动适当 依据老年高血压患者危急性分层（同内科护理学）确定活动量；极高危组患 者需确定卧床休息；高危组以休息为主,可依据身体耐受情形,指导其做适量的运动；中 危及低危组患者应挑选适合自己的运动方式,坚持运动,运动量及运动方式的挑选以运动 后自我感觉良好、体重保持抱负为标准； 3.病情监测 老年人血压波动较大,所以应
11、每日定点、多次测量血压；又由于老年人易 发生直立性低血压,测血压时必需强调测量立位血压；同时留意观看有无靶器官损耗的征 象；（二）用药护理老年高血压的治疗指南遵循以下的次序：治疗前检查有无直立性低血压；挑选对合 并症有益的药物,具体挑选的原就是：无并发症者选用噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂；如需其次种药,就用钙拮抗剂；除非有强适应证,不宜应用 受体阻滞剂；从小剂量开头,逐步递增；应用长效剂型,每日 1 次；防止药物间的相互作用,特殊是诸如非甾体类 抗炎药等非处方药；观看不明显的药物副作用：如虚弱、眩晕、抑郁等；为防止血压 过低,应随时监测血压；1.药物使用及副作用观看目前用于降压治疗的一线药物主要有
12、6 大类,老年高血压患者选药受很多因素影响,如危急分层、合并症等,在考虑到药物作用及老年人自身情形前提 下,表列出了老年高血压患者对不同药物的适应性以及可能显现的副反应；4 / 47 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 47 页精选学习资料 - - - - - - - - - 低剂量利尿剂,特殊是噻嗪类是治疗老年高 低钾血症、胃肠道反应、高血血压的首选药物,特殊适用于ISH 患者糖、高尿酸血症等对老年高血压特殊有效,可作为一线降压药 物用于老年高血压可降低心脏前后负荷、不增 加心率、不降低心脑肾血流、不引起直立性 低血压、无停药反跳现象具有强效、长效、平稳降压的特点,对老年
13、ISH 有效 老年高血压疗效差；但适用于老年高血压合 并心绞痛且心率偏快者,特殊是心肌梗死的下肢水肿、头晕、头痛、心动过 速等；心脏传导阻滞和心力衰竭 者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂 用于老年高血压可降低心脏前后 负荷、不增加心率、不降低心脑 肾血流、不引起直立性低血压、无停药反跳现象副作用少,极少发生咳嗽疲乏、耐力降低；心脏传导阻 滞、四周血管病、呼吸道堵塞性二级预防 疾病慎用或禁用适用于老年高血压合并血脂反常、糖耐量异常及四周血管病,特殊是有前列腺增生、排 尿障碍者直立性低血压、晕厥、心悸等2.药物治疗并发症因素 老年人由于各系统老化和多种病并存的现象,在使用降压药时,需要考虑到可能影响药物治
14、疗并发症的因素,护理人员应当在治疗过程中认真观看病情变化,防止并发症的显现；具体见下表；压力感受器活动减弱 直立性低血压脑自主调剂受损 收缩压轻度下降即可诱发脑缺血血容量削减 直立性低血压、低钠血症对低钾血症敏锐 心律失常、肌无力中枢神经系统转变 抑郁、精神错乱肝肾功能减退 药物蓄积所致的毒性反应服用多种药物 药物间相互作用所致副反应（三）心理调适老年高血压患者的心情波动会进一步加重病情,故应勉励老人使用正向的调适方法,如通过与家人、伴侣间建立良好的关系得到情感支持,从而获得愉悦的感受；（四）健康指导高血压治疗的长期性打算了其防治工作的另一个重要领域在社区,医务人员需要通过健康训练、生活指导、
15、康复指导等工作,降低高血压的各种危急因素； 1.健康训练 对老人进行面对面培训提高其有关高血压的学问、技能和自信心,使老人明确定期检测血压、长期坚持治疗的重要性,防止显现不愿服药、不难过不服药、不按医嘱服药的三大误区,养成定时定量服药、定时定体位定部位测量血压的习惯；5 / 47 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 47 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2.生活指导 减轻体重：可通过削减总热量摄入和增加体力锤炼的方法减重；减重速度因人而异,但首次减重最好能达到5kg 以增加信心；膳食调剂：削减膳食脂肪,补充优质蛋白,增加含钾多、含钙高的食物；削减烹饪用盐
16、及含盐量高的调料,少食各种盐腌食 品；多食蔬菜和水果；提倡戒酒,因酒精可增加降压药的抗性；精神调适：保持乐观心 态,提高应对突发大事的才能,防止心情过分兴奋；劳逸结合：生活规律,保证充分的 睡眠,防止过度脑力劳动和体力负荷； 3.康复运动 通过适当运动不但有利于血压下降,而且可提高其心肺功能；适当运动包括 4 方面,一是有适当的运动形式,二是有适当的运动强度,三是适当的运动时间,四是适 当的运动目标；运动方式肯定要挑选有氧运动,强调中小强度、较长时间、大肌群的动力 性运动,如步行、慢节奏的交谊舞、重心不太低的太极拳等比较适合老年人；强度、时间 可参见第六章休息与运动部分； 4.中医中药 中国传
17、统中药、针灸、推拿、气功等对老年高血压患者的康复有肯定疗效；如“ 轻揉腹部” 就是一种简洁的推拿方法：患者取仰卧位,术者用掌根轻揉、按摩整个腹 部,顺时针转动,期间患者自然呼吸,每次连续约 5 分钟；6 / 47 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 47 页精选学习资料 - - - - - - - - - 5.定期检测 最好家庭自备血压计,每天由家人定时测量血压并记录,特殊是在有自觉症 状或心情波动时,应准时测量,发觉血压高于正常应准时补充必要的药物或到医院就诊；另外,仍需定期检查尿常规、血液生化、心电图及眼底；【护理评判】老人学会了饮食及运动掌握血压的方法；能依据要求定时
18、定量规律用药；血压掌握平 稳,并发症发生率少或无；自觉调剂不良心情；其次节 老年冠心病患者的护理冠心病是冠状动脉性心脏病（coronary heart disease,CHD）的简称,是指冠状动脉粥7 / 47 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 47 页精选学习资料 - - - - - - - - - 样硬化,使血管腔狭窄或堵塞,和（或）因冠状动脉功能性转变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病；其患病率随年龄的增加而增多,70 岁以上的老年人几乎都患有程度不同的冠心病；除了年龄因素,老年冠心病的发生与高血压、糖尿病有关,老年女性 仍与雌激素水平下降有关；老年冠心病
19、患者的临床特点表现为：病史长、病变累及多支血管,常有陈旧性心肌 梗死,且可伴有不同程度的心功能不全；可表现为慢性稳固性心绞痛,也可以急性冠脉 综合征（包括不稳固性心绞痛、急性心肌梗死及冠心病猝死）为首发症状；常伴有高血 压、糖尿病、堵塞性肺气肿等慢性疾病；多存在器官功能退行性病变,如心脏瓣膜退行 性变、心功能减退等；由于上述缘由,老年冠心病患者发生急性冠脉综合征的危急性相对 较大； 1979 年 WHO 将冠心病分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌 病、猝死五型,因心绞痛是冠心病最常见的类型,而急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI ）在老年
20、人的发病率较一般成人高,且高龄者 点介绍老年心绞痛和老年急性心肌梗死的护理；一、老年心绞痛AMI 的病死率较高,故本节重老年心绞痛（elderly angina pectoris）是冠状动脉机械性或动力性狭窄致冠状动脉供血不足,心肌急剧、临时地缺血、缺氧所引起的以短暂胸痛为主要表现的临床综合征；90%的老年心绞痛是因冠状动脉粥样硬化引起,也可由冠状动脉狭窄或两者并存引起；【护理评估】（一）健康史8 / 47 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 47 页精选学习资料 - - - - - - - - - 老年心绞痛的诱因与一般成人有所不同,应留意评估； 1.非疾病因素 除一般诱
21、因如饱餐、受寒、酷热外,体力活动和心情兴奋是老年人心绞痛的常见诱因；老年人躯体承担才能降低,易受外部环境的影响；老年人易遭受位置改变、丧偶、孤独等心理应激,且脾气大、顽固等易造成心情兴奋；2.疾病因素 高血压、肺部感染、血糖掌握不良等各种合并症是老年心绞痛的常见诱因；（二）身体状况老年心绞痛表现多不典型,以不稳固性心绞痛为多；1.疼痛部位不典型 疼痛可以在上颌部与上腹部之间的任何部位；其特点是每次发作多在同一部位,同样缘由诱发； 2.疼痛性质不典型 由于痛觉减退,其疼痛程度往往较轻,而疼痛以外的症状,如气促、疲惫、喉部发紧、左上肢酸胀、烧心等表现较多；且会有无症状心肌缺血的发生； 3.体征少
22、大多数老年心绞痛患者可无阳性体征；（三）帮助检查1.心电图 老年心绞痛患者最常见的心电图反常是非特异性的ST-T 转变,即心绞痛发作时一过性的完全性左束支传导阻滞,常提示有多支冠脉病变或左心功能不全； 2.活动平板运动试验 阳性结果虽对冠心病诊断有肯定价值,但老年人可因肺功能差或体力不支而影响结果判定； 3.核素心肌显像检查 可早期显示缺血区的部位和范畴,结合其他临床资料,对老年心绞痛诊断有较大价值； 4.冠状动脉造影 老年人做冠状动脉造影是安全牢靠的；此检查不但可以确诊或排除冠心病,而且对患者是否需做冠脉血运重建也是必不行少的检查手段；（四）心理 -社会状况评估老人有无因心脏缺血所引起的惧怕
23、、抑郁,有无因对病情及预后不明白而产生焦虑反应；老人的家庭成员能否支持协作医护方案的实施；【常见护理诊断 /问题】 1.急性 /慢性疼痛 与心肌缺血、缺氧有关； 2.活动无耐力 与心肌供血、供氧不足有关； 3学问缺乏 与缺乏掌握诱发因素及药物应用的学问有关； 4.潜在并发症：心肌梗死【护理方案与实施】老年人心绞痛的治疗护理目标是掌握心绞痛的发作,提高运动耐量,延缓冠脉粥样硬化的进展,改善生活质量；（一）一般护理心绞痛发作时,立刻停止原有活动,帮助老人取舒服体位休息；有条件者准时赐予间歇氧气吸入,调剂流量为 46L/min ；（二）监测病情严密观看胸痛的特点及相伴症状,随时监测生命体征、心电图的
24、变化,留意有无急性心肌梗死的可能；9 / 47 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 47 页精选学习资料 - - - - - - - - - （三）用药护理 老年心绞痛治疗所使用的药物种类与一般成人相同,但在使用的细节上要留意结合老 年人的特点； 1.硝酸酯类 是老年心绞痛患者的常备药,对缓解心绞痛最为有效；针对老年人口干的 特点,口服硝酸甘油前应先用水潮湿口腔,再将药物嚼碎置于舌下,这样有利于药物快速 溶化生效,有条件的老人最好使用硝酸甘油喷雾剂；首次使用硝酸甘油时宜平卧,因老年 人易显现减压反射导致血容量降低； 2. 受体阻滞剂应遵循剂量个体化的原就,从小剂量开头,使心
25、率维护在55 次/分以上；老年人用药剂量较中年人要小；伴有慢性堵塞性肺病、心力衰竭或心脏传导病变的老 人对 受体阻滞剂很敏锐,易显现副作用,故应逐步减量、停药； 3.钙拮抗剂 钙拮抗剂可引起老年人低血压,应从小剂量开头使用；长效制剂氨氯地平 血药浓度与肾功能损害无关,故可适用于老年心绞痛合并高血压的患者；维拉帕 M 有明显 的负性肌力和负性传导作用,用于老年心绞痛治疗时应亲密观看其副作用； 4.血小板抑制剂 除了临床上使用较广的阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷外,糖蛋白 b/a（GPb/a）被认为是抗血小板治疗最有期望的一类药,老年人使用不会增加颅内 出血的危急性；在使用血小板抑制剂期间应亲密观看
26、有无出血倾向,定期监测出、凝血时 间及血小板计数； 5.他汀类降脂药 具有降脂、抗炎、稳固动脉粥样硬化斑块和爱护心肌的作用；对于伴 有高脂血症的老人,应坚持使用此类药物治疗；（四）心理调适 老人的负性心情往往来自对疾病的不合理认知,如冠心病等于不治之症等,可通过对 疾病本质和预后的讲解改善其不合理认知；也可以指导患者通过自我示意转变消极心态,如警告自己冷静、冷静、示意自己“ 心绞痛可以战胜” 等；（五）健康指导 健康指导应实行综合性的措施,包括掌握病情进展,复原、维护和增强患者躯体功能10 / 47 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 47 页精选学习资料 - - - -
27、 - - - - - 及社交才能； 1.健康训练 通过训练和询问使患者及家属明白心绞痛的发生气理、常见的危急因素、治疗和康复的方法；改善他们在治疗、护理和康复中的协作程度；2.生活指导 老年人心脏储备功能差,略微增加心脏负荷的活动即可诱发心绞痛,故防止诱因特殊重要；日常生活中指导患者养成少食多餐的习惯,提倡饮食清淡,戒烟限酒；依据老人的心功能状态合理支配活动,防止过度劳累；保持乐观、稳固的心情；天气转冷时留意防寒保暖；准时掌握各种合并症； 3.康复运动 对稳固型心绞痛患者可在全面评估其病情的基础上,结合自身的运动习惯,有针对性地制定运动处方,运动处方要求基本同老年高血压患者；运动处方实施要循序
28、渐进,一般分 3 个阶段：第一阶段为适应期,经过一段时间适应性锤炼逐步达到运动处方规定的条件,此阶段所需时间为6 8 周；其次阶段为增强期,按运动处方坚持锤炼,通常为 24 周；第三阶段为维护期,增强阶段终止后,长期保持运动疗法的阶段；此期要对运动成效做全面评估,制定出适合自己的运动方案； 4中医康复 中国传统中医药对心绞痛的康复有肯定成效,如适合于老年人的气功强调“ 放松、人静、意守丹田” 和“ 意到、气到、力到” 等原就,可使神经系统的兴奋和抑制得以平稳,对心绞痛老人特别有益；在心绞痛康复早期应练静气功,每次练 10 分钟,每日 23 次,逐步增加至每次【护理评判】2030 分钟；病情稳固
29、后可改练动气功；老人把握了减轻疼痛的方法；能遵医嘱科学合理用药；活动耐力逐步提高；无心肌梗 死发生；能够有意识地调剂不良心情；二、老年急性心肌梗死老年急性心肌梗死（elderly acute myocardial infarction ）是在冠状动脉粥样硬化的基础上,冠脉内斑块破裂出血、血栓形成或冠状动脉严峻长久地痉挛,发生冠状动脉急性阻 塞,冠脉血供急剧削减或中断,相应心肌发生连续而严峻的缺血,引起部分心肌缺血性坏11 / 47 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 47 页精选学习资料 - - - - - - - - - 死；老年急性心肌梗死的发生率明显高于中青年；年龄
30、是影响急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI ）预后的重要因素,美国致死性心肌梗死患者中,85%年龄大于65 岁, 60%年龄大于 75 岁；【护理评估】（一）健康史 1.外部因素 与年轻人不同,缺乏体育锤炼及社交活动是老年人 AMI 的主要危急因素；老年 AMI 发作的诱因少于中青年,常可在休息或睡眠过程中发生；另外,发热和感染（大多为呼吸道感染）也是老年人特殊是高龄老人的常见诱因； 2.内在因素 大部分老年 AMI 患者存在多支血管严峻病变,3/4 粥样斑块有破溃出血,继发血栓形成；另外,老年患者因神经体液调剂障碍导致代谢产物血栓素 A2 增多,其可
31、诱发冠状动脉猛烈痉挛； 3.发病特点老年 AMI 患者发病表现差异较大,1/3 患者发病急骤,约1/2 症状稍微,应认真评估,防止延误病情；（二）身体状况老年 AMI 患者的临床特点如下； 1症状不典型有典型临床症状的老年AMI患者不到1/3,高龄老人更少；胸痛轻微,伴有糖尿病的高龄老人可无胸痛,有的老人表现为牙、肩、腹等部位的疼痛或显现胸闷、恶心、休克、意识障碍等表现；AMI首发症状中,胸痛随增龄而削减,气促、意识障碍随增龄而增多； 2.并发症多 老年 AMI 患者各种并发症的发生率明显高于中青年,其中室壁瘤的发生率是中青年的 2 倍, 70 岁以上的心肌梗死患者心脏破裂的发生率较中青年高
32、3 倍,水电解质失衡发生率为 56.7%（中青年 31.3%）,院内感染发生率为 20.4%（中青年 5.7%）； 3.其他 老年 AMI 病程长,长期慢性缺血有助于侧枝循环的建立,因此老年 AMI 患者非 Q 波性心肌梗死（NQMI ）较多；且再梗及梗死后心绞痛发生率高,易发生心肌梗死扩展；（三）帮助检查 1.心电图除特点性、动态心电图的转变外,老年AMI患者的心电图可仅有ST-T 改变,且无病理性Q 波检出率较高；12 / 47 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页,共 47 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2.心肌酶老年 AMI患者的心肌酶可显示不同于
33、中青年的特点：肌酸激酶（CK）、天门冬酸氨基转移酶（AST ）及乳酸脱氢酶（LDH ）峰值推迟显现,CK 和 AST 峰值连续时间长, CK 峰值低； 3.其他 血常规、血沉检查可反映组织坏死和炎症反应情形；冠脉造影对判定病变部 位、病变程度、侧支循环建立情形及挑选治疗方案具有重要价值；（四）心理 -社会状况 老年 AMI 因发病急骤和病情严峻会造成患者及家属猛烈的惧怕和慌乱；患者可表现为 语调低沉、不敢活动,担忧死亡降落；家属常常表情紧急、手足无措；有的患者或家属外 表看似寂静,但实际内心的惧怕却特别猛烈；【常见护理诊断 /问题】 1.急性疼痛 与心肌缺血坏死有关； 2.活动无耐力 与心排血
34、量削减有关； 3.惧怕 与病情危重有关； 4.潜在并发症：心源性休克、心力衰竭、心律失常；【护理方案与实施】老年AMI的治疗护理目标是挽救濒死的心肌,防止梗死扩大,爱护和维护心脏功能,削减并发症的危害,使老人度过急性期后保持尽可能多有功能的心肌；（一）一般护理老年AMI的饮食、给氧等一般护理与中青年相像,但对有严峻并发症以及高龄、体弱者应适当延长卧床时间,下床活动需有人照料；（二）用药护理侧重介绍老年人不同于中青年的特点； 1.溶栓治疗 目前认为,高龄本身不是拒绝溶栓的理由,关键在于有无除年龄以外导致脑出血的危急因素,对有适应证的老年AMI 患者应积极、谨慎地开展溶栓治疗；在此过程中,应亲密观
35、看有无头痛、意识转变及肢体活动障碍,留意血压及心率的变化,准时发觉脑出血的征象； 2.急性介入治疗老年 AMI患者介入治疗的并发症相对较多,应亲密观看有无再发心前区痛,心电图有无变化,准时判定有无新的缺血性大事发生； 3.常规药物治疗 镇痛剂：老年患者对吗啡的耐受性降低,使用时应亲密观看有无呼吸抑制等不良反应；对伴有堵塞性肺气肿等肺部疾患者忌用；抗凝制剂：阿司匹林能降低 AMI 的死亡率,大于 70 岁的老人受益更大,已成为老年 AMI 的标准治疗；但老年人在使用过程中要留意观看胃肠道反应及有无出血； 受体阻滞剂：早期应用可降低老年AMI 的死亡率；可选用对心脏有挑选性的比索洛尔或美托洛尔,从
36、小剂量开头逐步增量,以静止心率掌握在 60 次/分为宜； ACEI ：可有头晕、乏力、肾功能损害等副作用,故老年 AMI 患者应使用短作用制剂,从小剂量开头,几天内逐步加至耐受剂量,且用药过程中要严密监测血压、血清钾浓度和肾功能； 4.并发症治疗并发心律失常：老年AMI 窦性心动过缓发生率高于中青年,而老年人多患有前列腺增生或青光眼,用阿托品治疗时易发生尿潴留和青光眼急性发作；用异丙13 / 47 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页,共 47 页精选学习资料 - - - - - - - - - 肾上腺素治疗可导致室性心律失常甚至扩大梗死面积,故应谨慎并亲密观看；并发心力 衰竭
37、： AMI 伴中度心衰对利尿剂有较好疗效,但老年人过度利尿可引起头晕、心慌等不良 反应,故应尽量口服给药；老年人易发生洋地黄中毒,故在选用快速制剂和掌握剂量的基 础上,仍应动态监测肾功能和电解质；老年患者对多巴胺易产生依靠性,不宜长期使用；并发心源性休克：有适应证者应立刻溶栓或介入治疗,可明显降低死亡率；（三）心理调适老人入住监护室时要准时赐予心理劝慰,告知医护人员会随时监测其病情变化并及 时治疗处理；医护人员工作应紧急有序,防止因忙乱带给老人及其家属的不信任和担心全 感；（四）健康指导老年 AMI 健康指导的大部分内容与老年心绞痛相同,不同点主要表达在健康训练和 康复运动两个方面； 1.健康
38、训练由于心肌梗死是心脏性猝死的高危因素,应教会老年AMI 照料者心肺复苏的技术,以便紧急情形下在家庭实施抢救； 2康复运动美国学者 Wenger 提出心肌梗死后急性期的康复模式可适用于老年AMI患者； Wenger 将心脏康复分为4 个阶段：第一阶段为急性期,即患者从入院至出院阶段；其次阶段为复原期,即患者在家连续第一阶段的训练直至心肌梗死瘢痕成熟；第三阶段为 训练期,即心肌梗死愈合后的安全有氧训练阶段；第四阶段为维护期,即终生有规律的运 动；从其次阶段正规康复训练开头,运动处方要求基本同心绞痛；关键是第一阶段要依据 下表的七步康复程序支配运动；部分活动自理；自己第一步床上做四肢关节的主、被动
39、运进食,垂腿于床边,介绍病房环境、个人使用床边便盆；每日动,非睡眠时间每小时1 次急救和社会支援坐椅子 12 次,每次 15 分钟其次步坐于床边做四肢关节的主动运动床上活动完全自理；帮忙戒烟,介绍康复每日坐椅子23程序,需要时赐予教次,每次 1530 分育材料钟第三步做 2MET 的舒展运动；慢步行在病房里走动；随时介绍心脏解剖和功坐椅子；坐轮椅在病能,讲解动脉硬化、5m 并返回房接近区域活动心肌梗死的发病机制第四步做 2.5MET 的体操；中速行走监护下在病房接近区介绍心肌梗死的危急23m 并返回域走动因素及其掌握方法,14 / 47 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页,共
40、 47 页精选学习资料 - - - - - - - - - 教会自测脉搏第五步3MET 的体操；走92m,每天 2随时在病房、走廊走介绍健康饮食和节约动；走到距病房较远次；试着下几级台阶 体力的方法的区域第六步连续以上活动；走153m,每天监护下温水淋浴介绍医护方法：药2 次；下楼（乘电梯返回）；介物、手术、运动、家绍家庭运动庭及社区调剂出院方案：供应训练第七步连续以上活动；上楼；连续介绍连续以前全部活动资料和药物卡；指导院外药物使用、活家庭运动动、饮食、消遣、随诊等注： MET ,代谢当量（metabolic equivalent ）,常用于评判有氧训练的强度和热量消耗,1MET 被定义为每
41、千克体重每分钟消耗 有任何活动时,每分钟氧气消耗量；【护理评判】3.5ml 氧气,相当于一个人在寂静状态下坐着,没老人把握了减轻心脏负担的技巧,疼痛有所减轻或消逝；活动耐力逐步提高；能遵 医嘱科学合理用药；负性心情有所改善；第三节 老年脑卒中患者的护理15 / 47 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页,共 47 页精选学习资料 - - - - - - - - - 脑卒中（ Stroke）又称脑血管意外,是指脑血管疾病的患者,因各种诱发因素引起脑 内动脉狭窄、闭塞或破裂,而造成急性脑血液循环障碍,临床上表现为一过性或永久性脑 功能障碍的症状和体征；在我国,脑卒中已成为严峻危害老
42、年人生命与健康的主要公共卫 生问题,在城市居民死因中脑卒中居首位,农村居于其次位；脑卒中仍是老年人致残的主要缘由,幸存者中75%丢失劳动才能,其中40%重度致残；脑卒中分为缺血性和出血性两大类,缺血性包括短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA ）和脑梗死,出血性包括脑出血和蛛网膜下腔出血；由于老年人脑卒中以脑梗死和脑出血为主,本节重点介绍以 上两种疾病的护理；一、老年脑梗死脑梗死（ cerebral thrombosis）是局部脑组织因血液灌注障碍而发生的变性坏死,常表现为急性起病的局灶性神经功能障碍；其发生率占脑血管病的60%70%左右,且发生率随着年龄
43、的增大而增加,是导致老年人致死致残的主要疾病之一；主要包括脑血栓形成和脑栓塞两大类,其中脑血栓形成占脑卒中的60%,脑栓塞约占脑卒中的5%20%；【护理评估】（一）健康史 动脉粥样硬化是脑血栓形成与脑栓塞的共同病因,因此,高血压、糖尿病、高脂血 症、高粘血症、吸烟、冠心病及精神状态反常等导致或加重动脉粥样硬化的因素都与老年 脑梗死的发生有关,应评估老人有无此方面的基础病变；由于脑血栓形成与脑栓塞的机制 不同,其病因也有所区分；16 / 47 名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页,共 47 页精选学习资料 - - - - - - - - - 1.脑血栓形成 动脉炎、血管痉挛、血液成分和血流淌力学转变可促进血栓形成； 2.脑栓塞 造成老年脑栓塞的栓子最多见于心源性,即心脏附壁血栓脱落,其次为非心 源性；老年人最常见的是主动脉弓及其发出的大血管的动脉粥样硬化斑块脱落或肺静脉血 栓栓塞,另有脂肪栓子、气体栓子等；（二）身体状况 老年人脑梗死的临床特点表现为以下几方面； 1.脑血栓形成表现约 25%老人发病前有TIA 发作史,多在睡眠或寂静状态下起病；发病时一般神志清晰,局灶性神经系统损耗的表现多在数小时或2 3 天内达高峰,且因不同动脉堵塞表现各异,其中大脑中动脉闭塞最为常见,可显现典型的“ 三偏” 症状：对侧 偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲